《周质量讲评》Word格式文档下载.docx

1、2、库房存放物品多且凌乱。1、对当班总务护士提出批评并要求立即整改。2、晨会上作出明确规定要求各班护士必须按照各自岗位职责完成工作，否则予以严格考核。3、护士长与办公护士一起清理库房物品，并整理用物放置位置和顺序，贴上标签，标示醒目，便于拿取。（四）1、抽查多班人员工作完成好。2、物资库房物品摆放有序，分类放置，标示醒目。1、一位护理人员因为说话语气不好被投诉。2、一位患儿在家属监护下坠床。1、对被投诉护理人员进行个别教育和指导，同时晨会上强调沟通交流的重要性及技巧，要求全体护理人员相互学习，相互交流，以利于更好的为患儿及家属服务。2、晨会上强调加强患儿安全知识的宣教，提高护理人员安全意识，同

2、时加强巡视病房，发现安全隐患及时提出并整改。3、晨会上强调上报机制，要求大家发现问题必须及时按照程序上报。4、护士长加强对病房的巡视和与家属的沟通交流，发现问题及时疏通改进。（五）1、护理人员的沟通交流学习是一项长期的任务，护理人员在工作中边干边学，营造学中干，干中学的工作学习氛围。2、护理人员安全意识有所提高，对家属的宣教到位，巡视病房时能及时发现问题。1、护理操作完成后签字不规范。2、操作室医疗垃圾分类放置混乱。3、治疗室操作时操作台面用物放置混乱。1、科内明确规定各项操作完成后必须按照规范要求完善各项签字。2、晨会上强调医疗废物正确分类及职业防护的重要性，规定医疗废物必须按照要求正确分类

3、，尽量避免因分类不正确导致的职业暴露发生。3、科内强调任何治疗操作都要先整理用物，使用物分类摆放整齐，严禁杂乱无章，防止因乱而导致的错拿错放错用。4、护士长应严格管理，加强督促检查，认真考核。（六）1、每天检查各项操作完成后签字规范。2、每天检查治疗室操作室用物放置整齐有序，医疗废物分类放置正确。1、晨间书面交班患儿诊断与医生交班不一致。2、药物冰箱内放置有注射器未做任何标示。1、晨会上强调医护交班必须一致，要求护理人员书写诊断必须以住院病历为准，不允许以门诊诊断为最终诊断。2、晨会上强调药物冰箱内只能按要求放置药物，不允许放置其他物品，一经发现对当事人必须按要求进行处罚。3、总务护士每天必须

4、清理冰箱内物品放置情况。（七）1、每日晨间书面交班医护一致。2、多次抽查药物冰箱内药物放置正确规范，无其它物品。1、湿化瓶配备不够，雾化吸入未做到一人一用一更换。2、推注泵用完后未及时收回。1、立即和消毒供应中心取得联系，请其根据科室工作需要配备足够湿化瓶，同时要求护理人员必须严格贯彻院感要求，做到一人一用一更换。2、科内规定推注泵使用完后必须收回放置于指定位置。3、护士长加强督促与监督检查。（八）1、每天检查湿化瓶更换及时。2、每日检查推注泵回收及时。1、spo2、bp等监测完成情况不好，家属签字据侧较多。2、体温表收回不及时，遗失较大。1、分析spo2、bp等监测完成情况不好的原因，有针对

5、性地进行改进。2、强调护理人员监测体温后应及时回收体温表并做消毒处理，同时严格交接班，做到谁遗失谁赔偿。第二篇：病历质量讲评病历书写质量讲评病历是指医院在医疗活动中形成的各种记录资料的总和，是医院医疗质量和管理水平的综合反映。病历作为医院珍贵的信息资料，为临床、教学及科研等工作提供依据并具有法律效力。【1】一、质量控制是质量管理的基本手段。完整的医疗质量控制应是一个体、科室、机关职能部门质量控制三级层次展开。（一）个体质量控制包括临床科室医护人员、医技科室人员，多是在没有外部监控条件下独立操作、独立决断、独立实施各种诊疗服务。因此，个体自我控制就构成了医疗质量管理最基本的形式。职业责任、敬业精

6、神、学识、技能和经验占用相当重要地位。个体质量控制一靠各级人员职责；二靠规章制度，工作程序、技术规程；三靠作风养成，扎扎实实的日常工作习惯。个体质量控制既有自我约束作用，又要有互相监督作用，从而形成一种协调约束机制。（二）科室质量控制，从某种意义上说，科主任的技术水平和管理能力决定了该科的治疗水平。科室环节质量控制、终末质量检查、评价是科主任的职责。【2】（三）院级质量控制，一是通过日常业务活动进行质量检查；二是根据医疗质量控制标准定期（月或季）组织实施全院性的检查、分析、讲评；三是针对医疗工作中发现的医疗缺陷和问题进行跟踪、检查分析、并制定改进措施，运用正反典型事例向全院进行教育；四是注意掌

7、握各专业质量管理的关键点相联合的情况；五是质量保障组织1服务工作。根据xx年卫生部印发的病历书写基本规范、电子病历基本规范（试行）、和处方管理方法等相关文件，为适应新形势下卫生法律、法规的病历书写要求，湖南省卫生厅在总结原病历书写规范经验的基础上进行了修订，并增加了对电子病历管理的要求。修改后的病历书写规范进一步明确了临床诊断、治疗、手术质量及书写管理；更重视病历书写及质量评价的科学性、实践性、可操作性。二、按照病历书写规范标准、结合我院xx年度病历书写质量控制情况，通报如下：全年病历总数3388份，其中内一科816份，占全院总数的24.09%因为各种缺陷需要修改的病历142份，内一科20份，

8、占14.08%日前，大部分临床医生都能按照（省标）要求，按医院管理方案落实兑现效应，能自觉完成了病历书写工作任务，拖欠病历的老大难问题得到有效解决。其中表现比较突出的有：雷振华、危涛、李曙、廖冬启、周静、罗萍、朱莉、王玲、蒋石军、欧阳佳慧、吴艳等。（一）归档病历好典型举例：11404易伯林右侧丘脑出血破人双侧侧脑室，“d型死亡病历。死亡记录、死亡讨论记录及时，住院16天、下病危16天、共写病程记录20次，其中上级查房8次、抢救记录2次、会诊记录1次，外2科文香兵主任会诊意见详细，检查血常规6次，所有辅助检查结2果病志有记录、分析。护理记录37页，字迹清晰，无涂改现象。2、3027刘加亮，急性心

9、肌梗塞、冠心病等多病诊断，11月23日入住内一科，当时下病重，因病情变化下病危，第二天转入内二科，转科前有会诊记录；病重、病危都有告知书，不同意转上级医院治疗有病人家属签字，交接记录清楚“留置导尿”有有创操作同意书，有会阴冲洗医嘱。首选用“阿莫西林”到转科后用“头孢哌酮”，更换“头孢拉定”病志记录清清楚楚。3、2020朱颖，矽肺致多器官功能衰竭，“c”型病历，鉴别诊断清楚，入院后第四天下病危，8月14日行“胸穿术”至8月16日每天2次病程记录；8月17日起抢救一次；8月28日行“气管插管”加“导尿术”均有有创操作同意书；8月17日至9月2日13：05分体温39以内，共复查血常规5次，所有化验单

10、粘贴整齐，楣栏清晰。8月13日至8月21日“头孢他啶”，8月21日至8月31日“头孢哌酮”。8月31日至9月2日“头孢匹胺”，更改药物记录清楚，一目了然。4、1786戴震球，左前臂清创、肌腱吻合、石膏固定术。住院90多天，有3次“阶段小结”，急诊手术、各项检查、各种同意书到位，血常规阳性复查2次，所有辅助检查结果病志有记录分析。5、2993.罗付元，急性化脓性阑尾炎手术。入出院记录清楚，首次病程记录及时、手术记录步骤。内容及参加手术人员与麻醉记录、手术护理单一致，血常规阳性，其中白细胞11月19日16.08，/11月23日10.65，11月27日17.08，12月3日10.81，病志都有记录分

11、析、3内容真实可信。三、在架病历查阅情况xx年7月-12月多次下科室定期不定期进行在架病历检查，共查阅239份，扣分少、排在前三名的科室见下表。科室：数量缺陷较少的科室外一科综合内科1内二科内二科2综合科内三科3内一科外二科妇产科五官科3每次下科室检查病历，各科室主任主动配合，对指出的问题能及时督促整改。他们不但要管理医疗质量安全；病人救治效果，还要盘算科室收支，科间协调等工作，对病历书写质量这块有时他们也觉得无奈。（对综合内科简单评价）四、有待完善方面（一）病历书写规范第170页-191页各种同意书共15种，其中我院已经实施的有10种，争议较大的急需尽快落实完善的是“有创诊疗、操作同意书”。

12、因为省标无详细内容，从电脑上搜索的内容太多。按照第二十四章，各科通用知情同意书共有12项。1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、手术知情同意书8、手术冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（picc）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书12、输血及血液制品同意书其次。胃肠镜检查，急性脑梗塞静脉溶栓治疗，脑血管造影（dsa），拔牙手术，口腔科同意书，牙周手术，口腔种植修复治疗知情同意书，麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书

13、有待完善。（二）按病历排列顺序，全院大致相同的缺陷逐一点评。1、出院卡：字迹潦草，住院号、姓名、无法辨认，性别、住院天数填写错误现象时有发生；2、质控表：病例分型与首次病程记录不一致，疗效不打勾，科室自查无结果，科室质控签名空缺偶尔出现；3、住院病历首页：个人信息不全，无出生日期、身份证号，职业、住址随意填写，疾病编码不是用阿拉伯数字填写二是用歪歪斜斜的横5竖笔画，让人无法辨认的符号；有损伤不填损伤原因，有药物过敏药物名称；暂无职业资格医师无上级签名。4、出院记录：内容简单，诊疗经过不详细，出院医嘱告知错误，如：一消化道病人，嘱其多饮水。5、入院记录：婚姻状况：未与已婚错误现象经常发生；既往史

14、不按规定要写的内容逐项完成，外院做了手术，做过检查无医院名称，检查编号等相关记载；女性病人无月经史，月经初期、绝经年龄与年代相差太远。如：90岁老人，13-55岁。体查：外科一般病人，入院时血压超过正常值，无测血压医嘱，无高血压诊断及修正诊断；血糖高的病人，乙肝病毒携带者无补充诊断，亦未在病志上记录、分析。记录时间超前，如：（115页）首次病程记录、入院记录8小时内完成，（24页）入院记录、再次或多次住院记录要求入院后24小时内完成，为了赶时间，亦为了体观书写及时，相当部分的病历均显示30分钟-1小时内的时间，从而导致一些急查的辅助诊断结果不能填写到辅助检查栏、出现缺陷的现象不少见。最为严重的

15、问题有，上交归档病历记录时间都是在病人入院当天几小时内完成，而下去查病历时，病人住了十天，八天甚至更长时间也找不到记录。（实行电子病历后，现在好多了）。6、首次病程记录，因为电脑复制，张三李四名字在同一页出现，疑难病历下“b”型，“c”病例无鉴别诊断，偶尔鉴别诊断与主要诊断疾病不同道。心血管与呼吸类相比拟，拟诊讨论内容简单，诊断依据不充分；诊疗计划落实不到位。7、病志记录：省标117页规定，内容包括有7个方面。即：患者自觉症状、情绪、饮食、睡眠、大小便情况等。病情变化、包括是否有新的症状、体征、有无并发症、合并症等。各种辅助检查、诊断操作结果的判断分析。各种治疗的效果反应。医嘱更改及理由，（特

16、别是抗生素）。新诊断的确立或原诊断的修改，说明依据和鉴别诊断。各科会诊意见、上级医师指导意见及执行情况。与家属及有关人员议话内容及对方的意见等。个别医师有待提高，观有24个不解的迷：外科系统：受伤或截肢几十年，本次用抗生素药几十天流脓流液不见好转。血象不高。内科系统：入院时血象高，白细胞超过1万，体温38以上，治疗1天、体温正常，血象正常。8、辅助检查：化验单：粘贴不按先后顺序，楣标用笔不正确，即：（+）用黑笔；回报结果不在病志上加以记录、分析；一些挂床病例的化验单其真实性有待考证；细菌培养+药敏报告单有审核者签名，无签名现象有待说明。放射。dr/ct/审核医师、代签名现象普遍。b超签名到位。

17、（偶尔发生现象希做完美）9、医嘱：159-164页：打印或电子病历长、临时医嘱必须按规定表格形式。长期医嘱：护理级别不正确，如入院时“ii级”，病情发生变化后下“病重”甚至“病危”至病人死亡，护理级别仍是“ii级”。者不仅看出医生对护理级别认识不足，而且影响了科室及医院的收入，该收的费用没收到。饮食医嘱遗漏，如：“择期手术”，“急诊手术”需要术后禁食的病人“禁食”医嘱开出后不停止，导致病人术后个把星期，甚至更长时间无饮食医嘱病志记录却是“饮食正常”等套话。同一种药物，同一时间段，同时出现在长期、临时医嘱上，一些控制较严，能让人成瘾的“杜冷丁”1天用4次，病志无记录，无说明。临时医嘱。皮试无药物

18、名称，“取消”医嘱无签名，纸张大小不一，新老纸张混杂，开出的检查项目与回报单对不上号，心电图一纸两用等等缺陷与当今法制社会不相符。五、建议：（一）建立全程性控制中的重点控制体系。对医疗质量影响较大的关键环节，重点对象（即危重、疑难、抢救、监护和大手术病人）的病历以自控、科控为主，及时发现及时改进，让质量控制或为一个相对封闭的良性循环状态。（二）省标于1984、xx年先后4次进行修订。按icd-10规范要求，一般资料项目填写应准确，详细、不要漏项。打印病历应当按照相关规定的内容、格式录入并及时打印。由相应医务人员手写签名。打印病历编辑过程中，应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不

19、得修改。（三）开展1次全院性的病历书写比赛活动，让那些病历书写认真，8客观真实、文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确的病历展示给大家。让个别书写随意，记录内容简单、字迹无法辨认的病历请医院领导当评委给予打分，亮相。（四）抓病历书写质量，要学领导（国家）拟教育那样从“娃娃”抓起。对新进的员工，考试、面试是一个方面，对从事临床医疗的工作人员必须进行“病历书写”这项特殊考试。（五）经院总质控打回去病历必须认真重写，不要流于形势，走过场，要尊重他人的劳动成果，做到互尊互敬，营造一个互利互赢的和谐氛围。为曾经辉煌半个多世纪的资矿总医院崛起，做出我们应有的贡献参考资料湖南省卫生厅病历书写规范与

20、管理规定及病例（病案）医疗质量评定标准xx年医院管理、质量管理分册人民卫生出版社朱士俊主编xx年5月第1版xx年7月28日第三篇：周记讲评教案（精选）周记讲评教案【学情分析】我们的学生基础相对较差，对阅读和写作兴趣不是十分浓。语言表达的能力也比较差。那么学生有没有表达的潜能，能不能表达出来。答案是肯定能的，每个人都有表达的需要，只是有的人这个需要得到了满足，而有的人的这个需要没有得到满足。作为老师，要做的就是满足学生的这个表达的需要，让学生的心理需要得到满足，学生写作的兴趣就自然会有所提升。那么如何满足学生表达的需要就成为了问题的关键。要想满足学生的表达需要，首先我们要肯定的是，学生都是有生活

21、、有思想、有感情的，老师要做的就是引导学生把自己的生活、思想和感情表达出来。周记是一个很好的阵地，很多时候我对学生的周记的批改都不是一个评价性的语句的，而是和学生平等沟通和对话的。其实学生并不是无话可说，也不是不知道怎么说，而是羞于表达，怕表达不好。当然表达有不同的层次，表达得简单清楚是表达，表达得复杂而含蓄也是表达。一开始不能对学生要求过高，要想指导好学生写作，就必须引导学生敢于表达自己，要保护学生表达的自尊。【教学目标】1、知识和能力目标。通过讲评，培养学生鉴赏文章、观察生活、深入思考的能力。2、过程和方法目标。讲评中以表扬和激励为主，采取自评、互评、师评的形式。3、情感态度和价值观目标。

22、进一步激发学生的写作兴趣，引导学生要善于观察生活，关注社会，反观自我，省察人生。【教学内容及教学过程】一、导入当我们抓起那支笔要表达一些自己的东西的时候，我们就会情不自禁地在脑子里运用语言文字思考，思考怎么用文字把自己的经历、感受或思想表达出来。从某种意义上说，写作会使一个人的脑子得到锻炼，变得聪明。所以一定要写。写出一个完整的自我。不写不知道，一写就会发现，自己对自己，对整个社会都会有一个新的认识。二、总结优点：（一）、立意深刻，丰富新颖，有些同学们在写作时都能认真思考，联系生活，感悟人生。张霞猫（关注我们生存的空间）陈燕碟眼神对底层人与人隔膜的反思、江泽锦星星人们总是在追名逐利，却忘记了自

23、己身边最珍贵的精神家园。（二）、结构严谨，思路清晰，能通过恰当的布局谋篇来充分的表达自己的思想感情。（三）、细节生动，意境优美，看出同学们在平时能自觉的积累生活，积累思想，并具有一定的审美能力。张霞猫（四）、语言流畅，富有文采，能恰当的运用鲜明、生动的语言来构织全篇，并给人美的享受。教学理念。对学生的肯定很重要，所以要先赞美，让学生觉得被欣赏，然后再来让他们有一个很好的心态去接受自己的问题。三、点评存在问题。1、题目过大。2、泛泛而谈，没有深入观察生活，没有真情实感（可作课堂训练冬天来了，每组叫一个同学上去写，然后同组点评，不同组互评）3、总是喜欢发表议论，空谈道理。4、书写潦草，有错别字（卷

24、面不整洁，错字严重，有的同学题目写错）5、有抄袭应付的现象四、在写作中，感觉还有哪些问题呢。（此处由学生提出，教师归纳成“立意、选材、结构、语言”等方面）五、请同学范读作文并介绍心得体会a、请张霞读作文，从立意、结构的角度品评；b、请读作文，品味其是如何选材的；c、请读作文，重点从结构、语言的角度去品评；d、请读作文，品味其是如何运用语言的。归纳：1、立意要注意从深度（指人生哲理）与高度（指反映时代风貌）把握好；2、选材要注意从细节与意境的优美的角度去把握；3、结构应从点面结合的原则设计好；4、语言要做到形象准确，富有文采。根据大家的讲评，总结这类作文应注意的问题：作文要写自己经历的事，这样才

25、会有真情实感。描写具体，才能以情动人。肖像描写应结合神态、动作等来写，写出人物特征；语言描写切忌泛泛抄录，而应以简明为宗旨，尽量以生动的语言表现出人物的内心世界；细节描写能“传神”，环境描写与心理描写则可以侧面烘托人物，使描写的角度更全面。议论抒情要恰当、得体，要少而精。六、总结：结语。语随意来，只要同学们的思想情感成熟了，有深度了，语言的表述问题就不大了，而这思想、情感来源于对生活的热爱，对自己的反观，对人生的思考，只要同学们不断的加强修治学，就会形成深刻的思维与独特的审美视角，妙达此旨，始可言文，希望同学们在以后的人生之路上，用心去感受生活，回望深情，守望感动，相信你会领略到更多、更美的人

26、生风景。第四篇：医疗质量管理讲评制度医疗质量管理讲评制度一、医疗质量讲评是指院领导、职能科室以及科室负责人向科室和职工群众以会议的方式定期公布医院、科室及个人医疗质量现状。优秀的给予肯定、表扬、鼓励。对存在的问题，点到科室、指名道姓批评到人，切实做到批评个别人，触动一批人，教育一片人。二、院医疗质量讲评，每月中旬进行。由院领导和相关职能科室负责人主持，临床、医技各科室主任（副主任）护士长参加。讲评内容：1、医院医疗工作任务完成情况；2、各科室医疗工作任务、指标完成情况及其有关问题的说明；3、医院对各科室病例（历）中间环节医疗质量情况的检查、考核、评价及对存在问题的“情况通报”和“信息反馈”的意

27、见；4、临床、医技各科室、医疗协调情况及科室间质量互控情况的通报；5、医院对临床、医技、护理等多方面的医疗工作医护人员履行职责、执行制度、遵守各项医疗护理技术规范检查的情况通报；6、医院对医疗纠纷、差错、事故等投诉案例的情况通报；三、临床、医技各科室医疗质量讲评，每个月进行一次，科主任（护士长）主持，全科医护人员参加。1、传达院医疗质量管理讲评的内容，提出本科室的整改措施和意见；2、在院讲评内容的范围内针对本科室的工作实际，具体讲评医疗护理各项工作；3、在日常工作的过程中，检查并讲评如下医疗工作制度执行情况：医师值班、交接班制度、病历（处方）书写制度、临床三级医师负责制度、首诊责任制度、查房制

28、度、医嘱制度、查对制度、会诊制度、临床病例讨论制度、疑难病讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论和手术审批制度、抢救工作制度、急诊工作制度、医院感染管理制度、差错、事故登记报告制度等；医技科室讲评本科室的制度执行情况。四、院、科两级医疗质量讲评，分别都要听取各临床、医技科室主任（护士长）对院医疗质量管理“制度停留在纸上”批评意见，并在下一次讲评时由医院向科主任（护士长）报告整改情况；科室医疗质量讲评同样要面对面地接受本科室职工的批评意见，并在下一次讲评中由科主任（护士长）负责报告自己的整改情况。院、科两级质量管理组织都要自觉接受全院职工对医疗质量管理的监督，随时改进工作，保证医疗工作质量的稳步提高。五、科室医疗质量讲评每月以书面形式向院委会报告科室讲评情况，院医疗质量讲评的记录连同科室质量讲评的报告