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1、（1）应用2种口服降糖药最大耐受剂量联合治疗3个月以上HbA1c9.0%者；（2）已经使用基础胰岛素联合口服降糖药和（或）胰高糖素样肽-1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）受体激动剂规范治疗3个月以上、HbA1c仍未达标的患者，或每日2次预混胰岛素治疗，经过充分的剂量调整3个月以上，血糖控制不佳（HbA1c7.0%）或反复发生低血糖者。以下人群不推荐常规进行短期胰岛素强化治疗：老年人、低血糖风险高、预期寿命短、伴有严重慢性并发症或伴发疾病的T2DM患者。二、治疗目的和分层血糖控制目标T2DM本身具有较大的异质性。因此，在实施强化治疗前需结合实际情况，明确实施强化治疗

2、的目的，进而确定后续的院内和院外管理策略。处于不同病程阶段的T2DM患者进行短期胰岛素强化治疗的目的有所不同，应根据实际情况分层制定不同的血糖控制目标。1.对于年轻、肥胖、无显著并发症和伴发疾病的新诊断患者，可将T2DM缓解作为短期胰岛素强化治疗的目的，制定降糖目标时应考虑最大程度地去除高糖环境对胰岛细胞功能的毒性作用。既往以诱导T2DM缓解为目的的临床研究多以FPG6.1 mmol/L、2hPG8.0 mmol/L作为降糖目标。国内研究显示，强化治疗期间平均血糖更低、控制更严格的患者，其细胞功能恢复和T2DM缓解更好。因此，如以T2DM缓解为目的，推荐的FPG目标为4.46.0 mmol/L

3、、2hPG目标为8.0 mmol/L。新诊断患者如血糖显著升高，不适宜或不具备条件实现糖尿病缓解时，短期胰岛素治疗的目的应为快速控制高血糖和纠正酮症，以期顺利过渡转换为简便、规范的长期治疗方案，维持血糖优化控制。2.对于已经使用多种口服降糖药联合治疗或经过充分的胰岛素剂量调整血糖仍未达标的患者，短期胰岛素强化治疗的目的是在较短时间内减轻高糖毒性，为后续治疗方案的精细化调整和长期血糖控制创造条件。推荐大多数患者的血糖控制目标为FPG 4.47.0 mmol/L，2hPG70%。我国一项初步研究也显示，在强化治疗期间TIR70%与新诊断T2DM缓解率较高有关。因此，有条件的单位可将TIR70%作为

4、强化治疗期间的血糖控制标准。三、短期胰岛素强化治疗的方案短期胰岛素强化治疗方案包括CSII、基础-餐时胰岛素注射以及每日3次预混胰岛素类似物注射方案，3种方案的特点和适用人群见表1。表1 3种短期胰岛素强化治疗方案的特点和适用人群CSII及基础-餐时胰岛素方案均可以模拟生理性的胰岛素分泌，达到接近外源性胰岛素替代的作用。在随机对照试验和荟萃分析中，已使用每日多次胰岛素注射但HbA1c仍显著升高的T2DM患者更换为CSII，血糖控制得以改善，同时有助于减少低血糖风险和缩短住院时间，在HbA1c10%者中这一作用更显著。因此，如条件允许，推荐将CSII作为短期胰岛素强化治疗的首选方案。基础-餐时胰

5、岛素方案分别针对空腹血糖和三餐后血糖，因其调整基础和餐时胰岛素剂量方便、灵活，疗效确切，已成为细胞功能较差的T2DM患者最常用的胰岛素治疗方案，适用于大多数院内强化治疗场景。此外，有研究显示，每日3次预混胰岛素类似物与基础-餐时治疗方式降糖疗效相仿，也可在部分患者中选择。一些临床研究探索了胰岛素强化治疗期间联合其他降糖药物治疗的效果，结果显示，联合二甲双胍、钠-葡萄糖共转运蛋白-2（sodium-glucose cotransporter 2，SGLT2）抑制剂、阿卡波糖、GLP-1受体激动剂等治疗均可以改善采用胰岛素强化治疗患者的血糖控制和血糖波动水平，并可能减少胰岛素用量。临床上可根据患者

6、的具体情况和血糖谱，在必要时联合上述药物治疗。短期胰岛素强化治疗期间应停用胰岛素促泌剂。（一）CSII胰岛素泵是人工智能控制的胰岛素输入装置。临床上应选择速效胰岛素类似物或具有胰岛素泵治疗适应证的短效胰岛素。CSII治疗的初始剂量设定和剂量调整原则参考中国胰岛素泵治疗指南（2021年版）。1.血糖监测：在治疗开始阶段，建议每日监测血糖57次，涵盖空腹、三餐前后及睡前血糖。如有低血糖表现，可随时测血糖。如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖，应监测凌晨3点前后血糖。达到治疗目标后建议每日监测血糖24次，主要涵盖空腹、睡前血糖，必要时测餐后血糖。动态血糖监测技术可以显示即时的血糖值、波动情况和趋势

7、，并可提供平均血糖、血糖波动以及TIR等指标。推荐有条件的中心在T2DM患者中应用动态血糖监测技术辅助强化治疗期间的血糖达标，并开展高质量的临床研究探讨其对临床结局的影响。2.注意事项：如治疗过程中血糖难以达标或血糖波动较大时应注意：（1）饮食结构、热量摄入以及运动情况是否与胰岛素输注量相匹配；（2）血糖监测的准确性；（3）是否存在严重的胰岛素抵抗；（4）胰岛素泵输注管路堵塞或折叠；（5）排除成人隐匿性自身免疫性糖尿病等非T2DM的情况。（二）基础-餐时胰岛素方案1.胰岛素种类及特征：基础-餐时胰岛素方案即每日注射1次基础胰岛素+3次餐时胰岛素，基础-餐时胰岛素方案是比较经典的胰岛素强化治疗方

8、案，推荐选用长效和速效胰岛素类似物，以更贴近生理性胰岛素分泌模式。在我国上市的速效胰岛素类似物、重组人胰岛素和基础胰岛素种类和特征见表2。表2 在我国上市的速效胰岛素类似物、重组人胰岛素和基础胰岛素种类和特征2.初始剂量设定和剂量调整：先前未使用胰岛素治疗、血糖明显升高（如HbA1c9.0%）、需短期内纠正高血糖的患者，应根据患者体重、血糖水平、胰岛素抵抗状态等，以每日0.30.5 U/kg体重估算胰岛素的初始每日总剂量。基础胰岛素占全天总量的40%60%，余下部分可按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5的比例分配至三餐前注射。对于已经使用基础胰岛素或预混胰岛素治疗HbA1c仍不达标

9、的患者，短期胰岛素强化治疗初始剂量可按照以下原则：（1）基础胰岛素联合口服降糖药治疗的患者，若FPG达标，基础胰岛素可维持原剂量，停用口服降糖药并在三餐前给予餐时胰岛素46 U；FPG也未达标者，根据FPG测值调整基础胰岛素剂量（表3）。（2）预混胰岛素转换为基础-餐时胰岛素方案时，可按照目前总剂量的40%50%作为基础胰岛素起始剂量，余量作为餐时胰岛素，三餐平均分配。表3 根据空腹血糖进行基础胰岛素剂量调整的方案参考空腹血糖、每餐后血糖波动幅度及下一餐餐前血糖水平调整基础胰岛素和餐时胰岛素用量（表3，4）。一般先调整基础胰岛素剂量，再调整餐时胰岛素剂量，如果餐后血糖显著升高（比同一餐前升高3

10、.0 mmol/L）可以同时调整餐时胰岛素。每13天调整1次，直至血糖达标。同时应注意低血糖（尤其是夜间低血糖）并查找原因。原因不明时，减少基础胰岛素剂量10%20%。表4 根据三餐前血糖进行餐时胰岛素剂量调整的方案3.血糖监测：方案同CSII。血糖控制不佳者可通过动态血糖监测更详细地了解血糖波动的情况，以指导治疗方案的调整。应用本方案仍难以理想控制血糖时可以改为CSII治疗。（三）每日3次预混胰岛素类似物方案可作为一种简易的强化治疗起始方案用于既往未使用过胰岛素治疗的患者，也可作为每日2次预混胰岛素治疗者的短期强化升级方案。1.初始剂量设定和剂量调整：在预混胰岛素每日2次注射基础上升级为如下

11、方案：早、晚餐前等剂量转换，或酌情减少早餐前剂量24 U；午餐前加24 U或每日胰岛素总剂量的10%。根据睡前和三餐前的血糖水平调整胰岛素剂量，住院患者每13天调整1次，每次调整14 U，直至血糖达标。具体参考预混胰岛素临床应用专家共识（2016年版）。每日3次预混胰岛素类似物用于起始治疗时，一般起始总量为每日0.20.4 U/kg体重，按212（每日3次）分配到早餐前、午餐前和晚餐前。国内两项关于每日3次预混胰岛素类似物治疗的大型临床研究显示，血糖达标时的每日胰岛素总剂量的中位数分别是0.74及0.86 U/kg体重。临床医师必须根据患者具体情况，选择预混胰岛素类似物的种类（低预混或中预混制

12、剂），制定个体化的剂量分配方案，密切监测血糖，严防低血糖事件。2.血糖监测：强化治疗期血糖监测方案同基础-餐时胰岛素治疗血糖监测方案；应主要根据三餐前及睡前血糖进行剂量调整。如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖时，应监测夜间血糖，并减少胰岛素剂量10%20%。若发现本方案治疗效果不佳，应改用基础-餐时胰岛素方案或CSII治疗。四、短期胰岛素强化治疗的疗程短期胰岛素强化治疗的具体疗程尚未统一。因不同阶段患者的治疗目的不同，治疗疗程也有所不同。若以诱导T2DM缓解为目的，强化治疗需维持一定时长，以供细胞功能和胰岛素敏感性充分恢复。既往在新诊断或短病程T2DM患者中进行的临床研究采用的疗程在2周到

13、3个月之间，多数研究团队采用血糖达标后维持2周（总疗程23周）的疗程，部分患者可能需要延长强化时间至412周使病情充分恢复。如较长时间的院内治疗存在实施困难，可在血糖控制达标后，结合规范的随访管理在院外完成上述疗程。对于不以T2DM缓解为目标的新诊断患者或病程较长的患者而言，一般12周的胰岛素强化治疗即可起到减轻糖毒性的作用，大多数患者经过这一过程可顺利转换到简便易行的院外治疗方案。更长时间的强化治疗将增加时间和经济成本，而能否进一步改善临床结局还缺乏高质量的证据。因此，推荐对这些患者实施12周的短期胰岛素强化治疗，然后选择合理的院外治疗方案，进行规范的糖尿病管理，以促进血糖长期稳定达标。T2

14、DM患者的短期胰岛素强化治疗路径见图1，2。注：T2DM为2型糖尿病；HbA1c为糖化血红蛋白；FPG为空腹血糖；CSII为持续皮下胰岛素输注；2hPG为餐后2 h血糖；GLP-1为胰高糖素样肽-1图1 新诊断T2DM患者短期胰岛素强化治疗流程图GLP-1为胰高糖素样肽-1；2hPG为餐后2 h血糖图2 已诊断T2DM患者短期胰岛素强化治疗流程图短期胰岛素强化治疗的后续血糖管理一、血糖控制目标T2DM患者经过短期胰岛素强化治疗后，长期血糖控制目标应参照中国2型糖尿病防治指南（2020年版）：一般患者控制目标为FPG 4.47.0 mmol/L，非空腹血糖10.0 mmol/L，HbA1c7.0

15、%。年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的T2DM患者在确保安全的情况下可采取更严格的HbA1c控制目标。反之，可将HbA1c控制水平适当放宽。除血糖之外，其他心脑血管疾病危险因素的管理仍需要按指南严格实施，即使在获得糖尿病缓解的患者中亦如此。二、后续治疗方案在临床实际工作中，需根据患者对强化治疗后的结局进行预判，同时考虑患者的年龄、病程、血糖特点、胰岛功能、糖尿病并发症和伴发疾病等情况选择后续治疗方案。（一）新诊断的T2DM患者获得长期缓解的特征包括患者较年轻、体型超重或肥胖、基线FPG及HbA1c水平较低、治疗后胰岛功能改善更显著等。国内研究发现，获得1年缓解的预测

16、因素包括基线较低的红细胞分布宽度和较高的稳态模型评估胰岛素抵抗指数，在强化治疗过程中胰岛素减量超过50%、治疗期间平均血糖更低（6.1 mmol/L），在强化治疗后停泵次日FPG8.9 mg/L等。在长期管理过程中，患者对疾病正面的认识和态度、良好的自我管理能力和对治疗依从性都与良好的结局相关。具有上述多种特征的患者更可能获得无药缓解，尤其是在治疗期间胰岛素剂量减少50%以上、结束治疗次日FPG6.1 mmol/L的患者，可仅采取生活方式干预。需要强调的是，强化治疗后高血糖复发的比例随时间推移逐渐增加，定期随访确保血糖控制维持在目标范围内是必要的。对于短期胰岛素强化治疗未能诱导长期缓解的患者，

17、推荐优先选用二甲双胍为基础的单药或联合降糖治疗，并根据指南进行升级，以维持长期的血糖控制。（二）正在接受多种降糖药治疗的T2DM患者针对这部分患者，强化治疗后如何选择后续治疗方案目前仍缺乏足够的证据。日本一项研究对291例病程10年以上的T2DM患者进行为期7 d的基础-餐时胰岛素强化治疗，之后先给予口服胰岛素促泌剂联合-糖苷酶抑制剂治疗，3 d后若早、晚餐前血糖均高于7.8 mmol/L，则加用每日2次预混胰岛素治疗，单纯空腹血糖高于7.8 mmol/L则加用基础胰岛素治疗，研究期的第14天再次根据血糖水平调整降糖方案，这一模式可供临床参考。临床上最常用的治疗模式是“先强化、后简化”。有明确

18、诱因引起血糖升高的患者，诱因消除后可继续强化治疗前的原有治疗方案。一部分病程短、体重指数高、胰岛功能尚好的患者，可以恢复对口服药的敏感性，维持口服降糖药治疗方案。对于短期强化前使用口服降糖药治疗但原方案不能维持降糖疗效的患者，大多需继续胰岛素治疗。年轻、体重指数高、强化治疗期间餐时胰岛素用量小、具有一定的胰岛功能的患者更适合转换为基础胰岛素联合口服降糖药治疗方案或基础胰岛素联合GLP-1受体激动剂治疗。肥胖T2DM患者可以考虑在二甲双胍的基础上予以包含GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂的联合治疗方案。病程长、基线血糖水平高（HbA1c9.0%）、胰岛功能差（如空腹C肽0.4 nmol/L，

19、刺激后0.4 U/kg的患者，可考虑更换为每日2次预混胰岛素类似物治疗。对于餐后血糖升高明显或餐时胰岛素用量较大的患者，推荐采用预混胰岛素50制剂。具体参考2型糖尿病起始胰岛素后方案转换的临床指导建议。4.转换为双胰岛素类似物：（1）强化治疗期间使用基础-餐时胰岛素方案的患者，可考虑转换为每日12次德谷门冬双胰岛素治疗；一般以相同单位数量的基础胰岛素剂量开始治疗。（2）强化治疗期间使用CSII方案的患者，可转换为每日2次德谷门冬双胰岛素治疗，早餐前德谷门冬双胰岛素剂量=CSII早餐前剂量+（6：0018：00的基础率）+CSII午餐前剂量；晚餐前德谷门冬双胰岛素剂量=CSII晚餐前剂量+（18

20、：006：00的基础率）。（3）强化治疗期间使用预混胰岛素类似物方案的患者，可转换为每日2次德谷门冬双胰岛素治疗，总剂量不变。三、血糖监测患者经过短期胰岛素强化治疗，根据患者的具体情况转换为相应的随访治疗方案之后，应依据指南进行血糖监测，以评估降糖疗效并指导治疗方案的调整，TIR应纳入血糖控制目标（表5）。表5 不同治疗方案人群血糖监测的原则T2DM特殊人群的短期胰岛素强化治疗注意事项一、妊娠期糖尿病患者妊娠期糖尿病患者孕期血糖控制目标更为严格，空腹、餐后1 h和餐后2 h的控制目标分别为5.3、7.8、6.7 mmol/L。生活方式干预是妊娠期糖尿病管理的重要组成部分，必要时采用胰岛素治疗，

21、CSII和基础-餐时胰岛方案均可以采用。胰岛素宜从小剂量起始，随着妊娠相关胰岛素抵抗的进展，妊娠中、晚期对胰岛素需求量显著增加，应根据个体血糖监测结果，及时调整胰岛素用量。妊娠期间胰岛素调整的原则与非孕期相近。二、老年糖尿病患者老年患者往往合并多种糖尿病并发症或伴发疾病，低血糖时可能造成严重的后果，故应该考虑“去强化”治疗。在HbA1c10.0%、空腹血糖16.7 mmol/L或伴有高血糖症状或分解代谢证据时，可采用短期胰岛素治疗，但治疗期间的血糖控制目标需适当放宽。实施短期胰岛素治疗时建议住院进行。治疗结束后，应及时优化长期治疗方案，如确需长期使用胰岛素，则应尽可能减少治疗方案中的注射次数，

22、并优先选择低血糖风险较低的基础胰岛素治疗方案。三、伴心、肾功能不全患者低血糖易诱发心、肾功能不全患者的心血管相关急症，产生较严重的后果，严格的血糖正常化不是心、肾功能不全患者的主要考量指标。T2DM合并肾功能不全患者胰岛素清除减慢，容易发生低血糖，此类患者应采用稍宽松的降糖目标。如果伴心、肾功能不全患者出现应激或明显的高血糖症状，可考虑短期胰岛素治疗，方案上优先考虑CSII或基础-餐时胰岛素治疗方案，并选择胰岛素类似物。短期胰岛素治疗后，后续管理方案应优先选择具有心、肾获益证据的药物，如GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂等。低血糖发生的原因及对策低血糖是胰岛素强化治疗的最大障碍，也是影响患

23、者血糖控制达标的重要因素之一。低血糖轻则导致心悸、出虚汗等，重则导致昏迷，甚至死亡。临床医师应充分掌握低血糖的发生原因、预防措施和处理对策。低血糖的分级标准及诊断意义见表6。表6 低血糖的分级标准及诊断意义一、原因在短期胰岛素强化治疗过程中，多个因素均可能增加低血糖风险。1.血糖控制目标设定过于严格或片面追求短期达标。2.治疗方案或胰岛素剂量调整不合理。3.饮食结构不当、摄入热量过低或运动过量时未及时调整胰岛素剂量。4.血糖监测时间点有误或频次不足。5.同时应用能升高胰岛素水平或增强其作用的药物，如磺胺类、水杨酸制剂等。6.合并影响糖稳态的特殊情况，如呕吐、腹泻、分娩后、甲状腺功能减退症、肾上

24、腺皮质功能减退症、肝功能不全、肾功能不全等。7.预混胰岛素制剂选择不恰当、预混制剂使用前未充分摇匀等。二、对策1.尽量避免上述低血糖诱因，怀疑低血糖时立即测定血糖以确诊。2.处理低血糖：（1）意识清楚者，迅速给予1520 g糖类食品（葡萄糖为佳）。（2）意识障碍者，给予静脉注射50%葡萄糖液2040 ml或肌内注射胰高血糖素0.51.0 mg；15 min后复测指尖血糖，直至恢复到3.9 mmol/L。（3）使用胰岛素泵治疗的患者应暂停泵，检查泵是否工作正常、设定程序是否正确，核对胰岛素输注的时间、基础输注率、餐前大剂量、每日总量；检查状态屏和储药器，如储药器内的胰岛素量少于状态屏的显示量，可能为胰岛素泵输注过量。3.调整胰岛素用量：发生低血糖的患者可考虑临时减少基础胰岛素甚至停泵。根据低血糖发生的时间及其与进餐、运动和胰岛素输注的关系，调减胰岛素剂量。4.胰岛素剂量设置和调整时的注意事项：（1）基础和餐时胰岛素用量在建议范围内宜从小剂量起始，逐渐加量直至血糖达标。（2）纠正高血糖毒性后胰岛素敏感性会有一定程度的改善，尤其是一些新诊断的T2DM患者在使用胰岛素强化治疗后更易发生低血糖，胰岛素应及时减量。（3）选择低血糖风险更小的胰岛素类似物治疗。（4）强化治疗前