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1、问 诊,（inquiry）,彭光明13508438450,2012上学期计划,复习临床诊断步骤,问诊(病史采集)体格检查 实验室检查(辅助检查)诊断,综合分析,问诊学习目标,熟悉问诊的重要性问诊的内容问诊的方法与技巧,一、问诊的重要性,问诊(inquiry):是医生通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料,经过综合分析而作出临床判断的 一种诊断方法。问诊是临床医师必须掌握的基本功。1、能采集到完整、准确的病史。对疾病的诊断和处理非常关键 2、是医患沟通、建立良好医患关系的重要时机。,二、问诊内容,一般项目主诉现病史既往史系统回顾,个人史婚姻史月经史生育史家族史,一般资料,姓名、性别、年龄、出

2、生地（籍贯）、婚姻、职业、民族、住址、通讯地址、电话号码、工作单位入院日期、病历写作日期、病史来源及可靠性,问诊内容,主诉,指患者就诊时最主要症状或体征（非病名）和持续时间（本次就诊的主要原因及持续时间）。常见症状教材介绍26种其它：消瘦、乏力、食欲不振、吞咽困难、视力减退等形态异常：颈前肿块、右下腹膨隆；体征或实验室检查：如发现心脏杂音20年，呼吸困难1年。乙肝病毒感染20年，。问诊方法！例：选择你哪里不舒服？你为什么来住院？,问诊内容,现病史,是病史的主要部分阐明从患病的最初症状到就诊时为止的整个病程经过。内容包括以下6个方面：,问诊内容,现病史内容,起病情况包括疾病的发生时间、病因及诱因

3、、起病缓急。病因与诱因不能以患者提供的似是而非或自以为是的因素位准，应进行科学的归纳和总结。例：发热主要症状特点包括部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素。病情的发展与演变包括主要症状的变化或新症状的出现。好转，间歇或反复发作，逐渐或突然加重,问诊内容,现病史内容,伴随症状应查询各系统相关症状。阳性症状往往是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。阴性症状症状亦常是诊断和鉴别诊断的重要参考资料。诊治经过：本次就诊前的就诊时间、地点、重要辅助检查、诊断；主要治疗药物或方法、疗效、不良反应这些资料可为诊治疾病提供参考！病病后一般情况：包括饮食、睡眠、精神、体力、体重、大小便的变化。这些资料可评估患

4、者病情的轻重及预后，指导辅助治疗。,问诊内容,既往史,1既往健康情况:体健、多病、虚弱 2重要病史：肝炎、结核、高血压、心脏病、肾脏疾病、糖尿病、晕厥等病史3外伤、手术、输血史4药物及食物过敏史5.预防接种史6.居住或生活地区的主要传染病和地方病史(可放入个人史)。,前4项为必问项目！,问诊内容,系统回顾,1.呼吸系统 2.心血管系统 3.消化系统 4.泌尿系统 5.内分泌系统 6.造血系统 7.肌肉与骨关节系统 8.神经系统,既往有无相关症状,目前尚存在或已治愈的疾病,发现,问诊内容,个人史、月经史,个人史：出生地，旅居地，职业和工作环境生活习惯与嗜好毒物接触，重大精神创伤史冶游史、血吸虫疫

5、水接触史其它传染病接触史：伤寒、痢疾等月经史初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）；经量、经色、痛经、白带（量、气味）,经期（天）,周期（天）,吸烟或饮酒年限、每天数量,问诊内容,婚姻、生育史,结婚年龄配偶健康情况性生活情况生育状况男性：生育情况、子女健康现状女性：孕次、产次（平产、早产、难产、死产）、存活数；计划生育方式。,适龄结婚？初婚、再婚,夫妻是否经常分居？,问诊内容,家族史,1、直系亲属中有无遗传性疾病：血友病、支气管哮喘、原发性高血压、恶性肿瘤、肝豆状核变性等慢性传染性疾病：肺结核、乙型肝炎等2、直系亲属健康状况，有死亡者应记录死因,父母、爷奶外公外婆、兄弟姐妹,问诊内容,三、问诊方

6、法,问诊的基本方法,1、创造环境，缓解情绪，取得信任。2、尽可能让患者叙述他认为重要的情况，太离题时要委婉打断。3、询问首发症状开始的确切时间。4、合理使用过渡语言5、根据具体情况采用不同类型提问。一般性提问 直接提问6、提问要注意系统性、目的性。7、询问完病史的每一部分应归纳小结。8、避免医学术语，用通俗易懂的词语提问。9、为了病史的准确，有时需核实。10、整个问诊过程中应注意自己的仪表、礼节、举止。12、回答病人提问时不能不懂装懂，要尽自己所能提供相关信息。13、最后要说明接下来该干什么及复诊时间。,重点问诊方法,重点病史的采集（focused history taking）针对最重要或单

7、个问题来问诊，包括现病史和其它病史。1.主要用于急诊、门诊、危重病人。2.据病人的表现选择必须的内容问诊包括疾病的发生、发展、相关的时间。如昏迷,特殊情况的问诊技巧,老年人语言要简单清楚、通俗易懂的，速度要慢儿童需向家长了解病情精神病患者或意识障碍患者需向家属及相关人员询问病史病危病人问诊与抢救基本同步,问诊小结,回顾问诊内容,四、症状（前言）,一、症状（symptom）：就是病人的对疾病的主观感觉。二、常见症状：全身症状：发热、水肿、皮肤出血（畏寒、乏力）呼吸道：咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、呼吸困难、发绀心血管：心悸（胸闷、心前区疼痛）消化系：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、呕血、便血、黄疸（厌食、腹胀）泌尿系：血尿（尿频、尿急、尿痛、少尿、多尿）神经系：头痛、眩晕、晕厥、惊厥、意识障碍三、常见症状的描述规律（病因分析方法）：概念，病因，临床表现（起病情况，主要症状特点、病情的发展与演变、伴随症状）,