脾胃内科优势病种诊疗常规文档格式.docx

1、5.睡眠障碍6.使用OTC药物（2）、胃镜检查：食管炎症按我国反流性食管炎诊断及治疗指南（2003年，中华医学会消化内镜学分会）标准进行分级（见表2），BE诊断需经病变部位黏膜活检，病理学改变证实。表2 反流性食管炎内镜分级分级食管黏膜内镜下表现积分0级正常（可有组织学改变）a点状或条状发红，糜烂2处b点状或条状发红，糜烂2处有条状发红、糜烂，并有融合，但并非全周性，融合75%病变广泛，发红、糜烂融合呈全周性，融合75%必须注明：各病变部位（食管上、中、下段）和长度；狭窄部位、直径和程度，BE改变部位，有无食管裂孔疝。（3）、PPI试验：胃镜检查阴性患者，服用奥美拉唑20mg，早晚餐前30mi

2、n吞服，连续2周治疗过程中最后3d烧心、反流症状消失，拟定为PPI试验阳性。（4）、24h食管pH监测：食管pH4的时间百分比4%和（或）DeMeester积分14.72分认为食管酸暴露异常。凡GerdQ症状A+B+C积分8分，胃镜下见RE、BE，PPI试验阳性，和食管pH监测显示酸暴露异常，其中有一项阳性者都可诊断为GERD。（二）证候诊断1、肝胃不和证：主证：脘痛连及两胁，嗳气泛酸，每因情志因素而发次证：胸闷不舒，喜长叹息，大便不畅舌脉：舌淡苔薄，脉弦2、胃热气逆证：主症：胸脘灼痛，嘈杂吞酸口干口苦，小便短赤，大便秘结舌红苔黄，脉弦数3、脾虚气逆证：胸脘绵绵隐痛，嘈杂似饥，按之则舒，劳累加

3、重神疲纳呆，四肢倦怠，大便溏薄舌淡苔白，脉虚弱4、胃阴不足证：胸脘隐隐灼痛，嘈杂似饥而不欲食口燥咽干、五心烦热，形体偏瘦舌红苔少，脉细数二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药1、肝胃不和证治法：疏肝和胃降逆代表方：柴胡疏肝散加减常用药：柴胡、枳壳、青皮、陈皮、川朴、香附、佛手、大贝母、乌贼骨、白芍、甘草加减：若久病入络，痛如针刺，舌紫或由瘀斑，脉涩，属兼血瘀者，加延胡索、三七、丹参。中成药：胃苏颗粒，冲服，每次3g，每天3次。2、胃热气逆证清热和中降逆黄连温胆汤加减黄连、半夏、陈皮、竹茹、枳实、黄芩、蒲公英、大贝母、乌贼骨、茯苓、甘草若兼脘痞纳呆，苔黄腻，脉滑数，属湿热者，加苍术、川朴

4、、砂仁。管炎灵颗粒，冲服，每次10g，每天3次。3、脾虚气逆证益气健脾和胃香砂六君子汤加减木香、砂仁，陈皮、半夏、党参、茯苓、白术、乌贼骨、煅瓦楞子、炙甘草若受凉易发，手足不温，喜温喜按，苔白脉迟，属虚寒者，加炙黄芪、桂枝。香砂养胃丸，每次8粒，每天3次。4、胃阴不足证滋阴养胃降逆益胃汤加减北沙参、麦冬、生地、玉竹、银花、知母、石斛、煅牡蛎、乌贼骨、旋覆花、白芍、甘草若胃镜病理示BE者，加白花蛇舌草、半枝莲、生薏苡仁。养胃舒颗粒，冲服，每次6g，每天3次。（二）中医特色疗法根据病情，选用耳穴埋籽、针刺治疗、穴位敷贴、火罐等治疗方法。（三）现代诊疗技术目前临床上最常使用的药物有：H2受体拮抗剂西

5、咪替丁、法莫替丁质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑促胃动力药多潘立酮、莫沙必利、甲氧氯普胺近年来，针对严重或顽固的GERD患者，临床上往往需要外科或者内镜下手术治疗。目前，腹腔镜下胃底折叠术是首选的外科治疗方法。而内镜下治疗GERD，目前较常采用胃镜下食管微量射频技术，其短期疗效明显，症状缓解迅速，此外，包括内镜腔内胃成形术、全层折叠术等技术的开展，也为治疗GERD提供了新的思路。也有部分学者提出联合应用抗焦虑、抗抑郁等心理治疗的方法，来改善精神、心理感知异常现象，减轻病人的自觉症状，但这方面的研究资料也十分稀少。（四）预防调摄1、调畅情志。 2、饮食宜少量，以高蛋

6、白、低脂肪和高纤维素为宜，要求戒烟禁酒，避免饮浓茶、咖啡及甘肥酸辣食品。3、尽量避免服用抗胆碱能药、三环类抗忧郁药、硝酸甘油类制剂、钙离子拮抗剂、茶碱及2-肾上腺能受体激动剂等能降低食管下端括约肌张力的药物。4、睡前3小时勿进食，白天进餐后亦不宜立即卧床。为了减少卧位及夜间反流，可将床头抬高15-20cm。（五）科研成果多年来我科一直致力于中医药治疗食管疾病的研究，曾先后发表过“消炎护膜方治疗返流性食管炎30例”（上海中医药杂志1990，（1）：34），“管炎灵治疗返流性食管炎126例临床研究”（江苏中医1997，18（6）：42-43），“管炎灵颗粒治疗非糜烂性胃食管反流病临床研究”（山西中

7、医2010，26（2）：12-14）。为系统观察中医药治疗GERD的临床疗效，市级立项课题“胃食管反流病中医治疗方案及疗效观察研究”正在进行系统的临床科研研究中。三、疗效评价（一）单项症状评价标准（参考2002年“中药新药临床研究指导原则）痊愈：症状消失；显效：症状改善2级及以上者有效：症状改善1级者；无效：症状无改善或症状加重。（二）证候疗效评价标准反流症状消失，GerdQ问卷评分中A+C症状均消失；反流症状基本消失，或未消失，但较前明显减轻，GerdQ问卷评分中A+C任何一项评分2；反流症状未消失，程度未减轻，GerdQ问卷评分中A+C任何一项评分3，为无效。（三）胃镜疗效评价标准内镜下食

8、管炎症完全消失；食管炎症改善；没有变化或恶化。四、中医治疗难点1、近年来的许多文献，提出了本病与HP感染之间有密切的关系，而治疗时是否需要针对性治疗根治，并且如何能够利用中医中药方法根治HP是目前研究的难点。2、胃食管反流病的主要症状包括反流感与烧心感，而针对烧心症状的治疗，中医中药相对而言，疗程较长，疗效较差。3、GRED的反流症候群中有一些少见的食管外症状如慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘等，单纯针对这类病症治疗，疗效较差。4、我们研究表明，针对GERD，中医药治疗相比于西药治疗，能够缩短疗程，延缓停药后复发的时间。但是并不能从根本上的治疗、治愈本病，疗程长，停药后复发现象任然十分严重。五、针对难点

9、的解决思路1、针对HP感染对GERD的影响，我们有计划在进一步的临床研究中，观察有无HP感染对中医药治疗GERD的疗效的影响，同时观察中医中药在根治HP感染方面的疗效。2、胃食管反流病的症状目前考虑常见影响因素有酸反流、食管高敏性、食管收缩功能异常、食管黏膜组织抵抗异常、中枢神经致敏、外周及中枢调控机制等。主要损伤因素为过多的胃内容物主要是胃酸反流入食管引起食管粘膜损伤，胆汁和消化酶也损伤食管粘膜。在治疗中，我们除了辩证治疗外，常加入碱性药物如龙骨、牡蛎以中和胃酸，同时加用健脾理气药物以加强抗反流治疗。3、临床上可见少数GERD患者出现咳嗽、哮喘等病症，这些症状往往发生在夜间睡眠时。考虑与反流

10、相关。临床医生往往容易忽视GERD，而单纯应用镇咳、平喘等药物治疗，疗效较差。我们在应用中医药治疗本病时，遇到这类病症，排除器质性病变以外，在辨证施治的基础上，加强理气、降气的药物，如木香、陈皮、枳壳等，往往能收到良好疗效。4、西医治疗GERD的标准疗程是2-3个月，同时还要根据病情，减量或维持量继用。本病的停药复发率高。中医中药治疗本病时，同样遇到这样的难题。用药是能控制症状或者减轻症状，停药后随机再发或加重。我们在治疗时考虑到此为正虚邪恋之象。在选方用药时，酌情加入党参、茯苓、白术等健脾固本之品，可有效缩短病程，减少复发。二、胃痞（功能性消化不良）BNP020/K30消化不良（dyspep

11、sia）是指一组表现为上腹部疼痛或烧灼感、餐后上腹饱胀和早饱感的征候群，可伴食欲不振、嗳气、恶心或呕吐等。消化不良症状的产生与胃肠疾病有关，也可由胰、胆、肝脏疾病等引起。从病因上消化不良可分为器质性消化不良（organic dys-pepsia，OD）和功能性消化不良（functional dyspepsia,FD）。其中，FD患者的症状源于上腹部，生化学及内镜等检查无异常发现，其临床表现难以用器质性疾病解释。根据本病主要症状，归属于“胃痞”范畴。参照2009年中华中医药学会脾胃病分会消化不良中医诊疗共识意见。参照2007年中华医学会消化病分会胃肠动力学组中国消化不良的诊治指南。功能性消化不良

12、的罗马III诊断标准功能性消化不良的诊断标准*：必须包括：1以下1项或多项：a餐后饱胀；b早饱感；c上腹痛；d上腹烧灼感2无可以解释上述症状的结构性疾病的证据（包括胃镜检查）餐后不适综合征的诊断标准必须包括以下1项或2项：1发生在进食平常餐量后的餐后饱胀，每周发作数次2早饱感使其不能完成平常餐量的进食，每周发作数次支持诊断的条件有：1上腹胀或餐后恶心或过度嗳气2可同时存在上腹痛综合征上腹痛综合征的诊断标准：必须包括以下所有条件：1至少中等程度的上腹部疼痛或烧灼感，每周至少1次2疼痛为间断性3不放散或不在腹部其他区域胸部出现4排便或排气后不缓解5不符合胆囊或Oddi括约肌功能障碍的诊断标准1疼痛

13、可为烧灼样，但不向胸骨后传导2疼痛常因进餐诱发或缓解，但也可发生在空腹状态3可同时存在餐后不适综合征注：*诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以上诊断标准1、中虚气滞证：脘腹胀满，时轻时重，食后作胀，时有嗳气，神疲乏力，大便溏薄，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。2、肝胃不和证：脘胁胀满，心烦易怒，善太息，嗳气频作，大便不爽，舌淡红苔薄白，脉弦。3、湿热阻胃证：胃脘痞闷，口干不欲饮，口苦纳少，恶心呕吐，肛门灼热，大便不爽，舌红苔黄腻，脉滑。4、气阴不足证：脘腹痞闷，嘈杂，饥不欲食，口燥咽干，大便秘结，舌红少津、有裂纹，少苔或花剥苔，脉细数。1、中虚气滞证健脾理气自拟“健脾消痞1号方”香附、党参、白术

14、、柴胡、陈皮、厚朴、白芍、广木香、砂仁、枳壳、甘草等。2、肝胃不和证舒肝理气，和胃止痛柴胡、枳壳、白芍、香附、陈皮、佛手、降香、甘草等。逍遥丸，口服，每次6g，每天3次。3、湿热阻胃证清化和胃小陷胸汤或王氏连朴饮加减全瓜蒌、黄连或黄苓、蒲公英、川朴、白术、法夏、白芍、苡仁、茯苓、决明子、莱菔子、甘草等。舒胃丸，口服，每次6g，每天3次。4、气阴不足证养阴益胃北沙参、麦冬、玉竹、石斛、白芍、佛手、陈皮、半夏、绿梅花、百合、香橼皮、甘草等。（二）、中医特色疗法根据病情，选用耳穴埋籽、针刺治疗、穴位敷贴、火罐、手法推拿、穴位按摩等治疗方法。（三）、现代诊疗技术制酸剂：H2受体阻滞剂法莫替丁；PPI制

15、剂奥美拉唑等；促动力药：莫沙必利、甲氧氯普胺；胃肠运动调节剂：曲美布汀、奥替溴铵；消化酶和微生态制剂可以作为消化不良的辅助用药，用以改善与进食有关的腹胀、食欲不振等症状。（四）、预防调摄1、对患者进行疾病认知的教育，调畅情志，耐心解释或者心理治疗。2、饮食可少量多餐，以清淡易消化食物为主，适当运动。（五）、科研成果2001-2004年对本项目进行了专题立项研究，结果表明舒胃丸对功能性消化不良在改善症状、促进胃排空、增加血清胃动素水平方面有较好疗效，其研究成果“舒胃丸治疗功能性消化不良的临床研究”获盐城市科学技术进步二等奖。（一）单项症状评价标准（参照2002年中药新药临床研究指导原则）症状按病

16、情轻重分为4级。（二）总体疗效评价（参照2009年中华中医药学会脾胃病分会消化不良中医诊疗共识意见）临床治愈：症状、体征消失或基本消失；治疗后症状、体征明显改善，改善百分率80%；治疗后症状、体征均有好转，改善百分率50%而80%；治疗后症状、体征未有明显改善或加重，改善百分率50%。改善百分率（治疗前总积分治疗后总积分）治疗前总积分100%。1、消化不良的患者常常证型错综复杂，胃热与阴虚，气虚夹食滞，辩证困难，用药需谨慎。2、餐后饱胀和早饱感为本病的特征性症状，却往往疗效较差。3、少部分患者有顽固性胃脘胀满的情况存在，加上促胃动力药与消化酶制剂后，症状仍然不能明显缓解。1、消化不良为脾胃病科

17、临床常见病，中医中药的治疗在控制症状、缩短病程方面其明显的优势。但是本病证型错综复杂，在选方用药时，我们常常选用药性相对较轻的药物。如湿热阻胃证患者往往有口苦症状，我们常常选用全瓜蒌、蒲公英等甘寒之品，防止出现苦寒败胃。湿热伤阴，在治疗湿热证时，往往加入少量沙参、麦冬、生地清热生津之品。2、餐后饱胀和早饱感都是本病的特征性症状，西医治疗时，常用促胃动力药物，必要时配合制酸剂，但是许多患者症状缓解不明显，或者根本没有好转。我们在选方用药时，辨证施治的基础上，常常加用焦山楂、焦神曲、鸡内金、炒麦芽、炒谷芽等酸性药物，一方面健胃消食，另一方面通过增加胃酸来改善食欲，增加食量。3、顽固性胃脘胀满一直是

18、临床医师棘手的症状。常用的促胃动力药物及消化酶制剂疗效较差，辩证治疗有时也会有疗效不佳的时候。考虑到精神心理目素约半数以上FD患者存在精神心理障碍，FD症状的严重程度与抑郁、焦虑及恐惧等有关，因此，精神心理社会因素是FD发病的重要因素之一。我们在治疗时试用在不同证型中均适量加入疏肝理气之品，如柴胡、佛手、川楝子等，往往会收到奇效。三、胃脘痛（疣状胃炎）BNG061/K29.5疣状胃炎（Verrucous gastritis）是慢性胃炎的特殊类型，是一种具有特异性病理变化的独立型胃炎。最早于1933年Henning作了放射学上的诊断，1974年日本的佐野等经病理组织学研究后命名为疣状胃炎，又称慢

19、性糜烂性胃炎、息肉样胃炎、疱疹样胃炎及天花样糜烂等，是一种在内镜下、X线和组织学上都具有特征性改变的胃粘膜病变，其形态特点为胃粘膜上形成带脐窝的隆起型病变，胃镜下表现为隆起性糜烂，顶部有脐状凹陷呈疣状外观，病灶的大小及形态不一，多呈圆形或类圆形，直径大多10mm,多发于胃窦，其次为胃体。按其形态特征和病程演变可将疣状胃炎分为二型：不完全型（或未成熟型）：病变主要由组织炎症水肿引起，病变隆起较低，顶部的脐样凹陷大而浅，好发于胃窦部胃窦部粘膜皱襞上，病变可在数日或数月内消失；完全型（或成熟型）：由不完全型转变而来，隆起型病变主要为组织增生所致，不易消退，内镜下形态特征为隆起起始部较陡，隆起较高，顶

20、部脐样凹陷小而深，或脐状凹陷消失而呈息肉样。当本病为少数不规则隆起时，应与早期胃Ca、息肉及迷走胰腺相鉴别，主要依据活检确诊。按照本病主要症状，归属于“胃痛”范畴。参照2002年中国人民共和国卫生部中药新药临床研究指导原则。参照2006年中华医学会消化病分会中国慢性胃炎共识意见。慢性胃炎的确诊依赖于消化内镜检查和胃粘膜活检组织学检查。疣状胃炎的内镜下表现为：胃窦、胃体单发或多发的疣状隆起，伴或不伴有糜烂。本病有幽门螺杆菌密切相关。1、脾胃虚寒证：胃脘隐痛，喜温喜按，空腹痛甚，得温痛减，空腹痛甚，得食则减，畏寒肢冷，神疲乏力，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。脘胁胀满疼痛，连及两胁，情志不遂时尤

21、甚，嗳气或矢气则舒，嗳气频作，纳差，舌苔薄白，脉弦。3、湿热中阻证：胃脘痞满热痛，口苦口干，纳谷不香，肛门灼热，大便不爽，舌红舌苔黄腻，脉滑。胃脘隐隐灼痛，似饥不欲食，口燥咽干，五心烦热，大便偏干，舌红少津、有裂纹，少苔或花剥苔，脉细数。5、血瘀内结证：胃脘部刺痛，痛处固定，按之痛甚，食后痛甚，入夜尤甚，舌质紫斑、紫点、紫气，脉涩。1、脾胃虚寒证温中健脾。黄芪建中汤加减黄芪、党参、白术、法夏、陈皮、桂皮、白芍、木香、白芷、吴萸、甘草等。养胃消疣颗粒，口服，每次10g，每天3次。丹栀逍遥散散加减丹皮、栀子、柴胡、枳壳、茯苓、白芍、陈皮、白术、白芍、薄荷、甘草等。3、湿热中阻证温胆汤加减茯苓、制半

22、夏、枳壳、白术、陈皮、黄连、川朴、白芍、蒲公英、大贝母、乌贼骨、煅瓦楞、甘草等。乌贝消疣颗粒，口服，每次10g，每天3次。一贯煎加减北沙参、麦冬、生地、枸杞子、当归、知母、石斛、玉竹、白芍、绿梅花、百合、甘草等。5、血瘀内结证行气化瘀失笑散和丹参饮加味蒲黄、五灵脂、丹参、檀香、砂仁、木香、延胡索、当归、生地、甘草逍遥丸，口服，每次6g，每日3次。对于有HP感染者，采用三联或四联疗法进行杀菌治疗：PPI+2种抗生素或PPI+铋剂+2种抗生素。目前也有部分地区开展内镜下热极治疗完全型疣状胃炎。1、对患者进行疾病认知的教育，调畅情志。2、饮食宜少量多餐，以清淡易消化食物为主。研究课题“健脾和胃法合并

23、内镜下热极治疗完全型疣状胃炎的临床研究”由盐城市科技局立项，已完成论文总结及课题鉴定，正申报课题进步奖。针对疣状胃炎与HP的高度相关性，自拟“乌贝消疣颗粒”治疗HP相关性疣状胃炎也已完成临床研究及论文总结，并已通过省级验收，表明其对疣状胃炎的有效率达95%以上，尤其对非完全型疣状胃炎治疗效果良好。（二）总体疗效评价标准症状消失，胃镜下乳头状或痘疹样隆起消失，胃粘膜呈红白相间；治疗后症状积分下降2/3，胃镜下乳头状或痘疹样隆起低平，脐样凹陷及凹陷处糜烂消失；治疗后症状积分下降1/3而2/3，胃镜下乳头状或痘疹样隆起依然，脐样凹陷处糜烂好转；治疗后症状积分下降1/3或停药后即复发，胃镜下观察无改变

24、或加重。1、部分疣状胃炎病理诊断发现有肠上皮化生，伴或不伴轻-中度不典型增生，这部分患者口服药物治疗后，肠上皮化生、不典型增生等现象是否能回转，不能确定。2、部分患者经中医中药治疗后，症状基本消失，但是复查胃镜，示疣状隆起任然存在或消退不足。3、胃痛为本病的主要症状，止痛治疗为治疗的主要方向。但是往往有患者痛感缠绵难愈。4、有时患者出现胃脘隐痛、嘈杂、泛酸症状，考虑与胃酸或胆汁酸分泌过多相关，部分患者治疗效果差。1、我们有计划在下一步的临床研究中，针对肠上皮化生，伴或不伴轻-中度不典型增生的病例进行深入研究，采用对照观察方案，观察治疗与不治疗，对于肠上皮化生的转变情况的影响。2、据临床观察，部

25、分患者经中医中药治疗后，临床症状能缓解，然而复查胃镜，可见疣状隆起未有明显改善。我们认为，针对完全型疣状胃炎，可结合内镜下热极治疗。针对不完全型疣状胃炎，可适当延长疗程，适当加以去腐生肌药物如乳香、没药，以促进疣状隆起的愈合，加以乌梅以收敛生肌。3、气滞、血瘀、湿热等等都是疼痛的病理因素，因此治疗本病时当辩证施治，可适当重用健脾和胃之品，如陈皮、半夏、茯苓、白术等。当患者疼痛较剧时，可本着急则治标的原则，缓急止痛，使用芍药甘草汤治疗。加大剂量，延长疗程。切不可症状好转后，立刻停药。4、针对酸相关性症状，如隐痛、嘈杂、泛酸等，多属热、属火，在治疗中，我们除了辩证治疗，适当选用川连、蒲公英等清热化湿药物，常加入碱性药物如大贝母、龙骨、牡蛎、煅瓦楞子等以中和胃酸治疗，针对口苦、胁痛症状，考虑为胆汁反流引起的症状，加用大黄、枳实等通腑泄热之品，重用陈皮、制半夏、柴胡、郁金等疏肝理气之品。