2季度全院不良事件汇总分析Word文件下载.docx

1、23内分泌科52.76重症医学科24脑神经重症医学0.55肿瘤科63.3125泌尿外科1.664放疗科26临床营养科中心配液室1.1027老年病科2.21眼科28康复医学科73.87血液净化一区29急诊科8血液净化二区呼吸内科胸心外科核医学科10心内一32医学影像科11心内二33骨一12消化内科34骨四13疼痛科35骨三肾内科36骨二15神外一37供应室神外二38功能科17神内一39肛肠科18神内二40妇科19烧伤科41耳鼻喉科20普外一42儿科普外三5.5243产科22普外二44病理科图3由表3，图3所示：2017年第2季度发生并主动上报不良事件较多的科室为普通外科三病区10例；消化科病区、

2、综合手术室均9例。（四）一、二季度上报例数对比由上图所示，全院不良事件上报例数由第一季度127例上升到175例，增加37.80%。（五）一、二季度不同类别不良事件对比由上图所示，与第一季度相比，第二季度安全设施、输血不良事件例数呈降低趋势；其他不良事件上报例数均增加。（六）一、二季度不同级别不良事件对比由上图所示，与第一季度相比，第二季度三、四级不良事件上报例数均增加。二、 医疗安全不良事件分析及改进措施2017年二季度全年共上报护理不良事件89例，较2016年二季度相比增加上报47例；本季度延迟上报不良事件例数为14例，延迟上报率为15.7%，较一季度下降22.9%，本季度“0”事件上报科室

3、儿科，具体情况详见下表。（一）各科室不良事件上报例数：科室骨科三病区普外二病区骨科一病区血净二区呼吸科内分泌中心icu神外icu普外三病区普外四病区营养科普外一病区神内二病区神外一病区神内一病区心内二病区康复科神外二病区肿瘤一病区心内一病区手术室眼、耳鼻喉静配中心肿瘤二病区骨科二病区老年科烧伤整形科影像科血净一区骨科四病区（二）二季度护理不良事件分类汇总表：二季度全院共发生护理不良事件89例事件分级分级级级级人员岗位岗位N0N1N2N3N4以上81百分比1%90%9%11%53%21%4%事件类型类型标本问题跌倒/坠床用药安全操作并发症管路脱落烫伤院内压疮其他35%15%12%10%8%2%1

4、3%（三）事件类型及例数（四）与2016同期不良事件上报例数比较（五）2017年二季度与2017年一季度主要不良事件发生例数对比（六）各级不良事件例数及比例（七）各级护理人员不良事件发生例数及比例（八）二季度护理不良事件柏拉图由以上图可以看出：1、本季度不良事件上报例数较2016年同期增加47例。2、本季度主要护理不良事件类型为标本问题、跌倒/坠床、用药安全。3、给药错误较上季度下降1例，管路脱落较上季度下降2例、技术操作并发症下降1例。跌倒坠床较上季度上升1例，标本问题较上季度上升25例。4、本季度级护理不良事件1例、占%，级护理不良事件80例、占90%，级护理不良事件8例、占9%。5、52

5、%的护理不良事件责任人均为N1级护理人员。（九）频发护理不良事件专项分析1、标本问题：二季度共上报标本问题31例，6例为标本凝血、9例为标本溶血、8例为试管使用错误、4例由于主班护士医嘱处理错误、4例主要由于护士明显违反操作规范。1.1原因分析环境方法标本问题不良事件条码机故障标本试管材料人员护理人员送检人员标本容器存放位置不固定标本采集南北院距离较远采血前对患者未进行评估管理标本采集规范不熟悉缺乏相关检验知识宣教不到位患者依从性差自身疾病原因送检不及时过渡震荡试管破裂负压过大负压不足抽血过早止血带压迫过紧针头贴于血管壁培训不到位监管力度不够为落实医嘱执行制度人力不足未沿管壁注入1.2根因分析

6、缺陷类别频数频率（%）累积频率采血操作不规范35.48%25.81%61.29%医嘱执行制度落实不到位12.90%74.19%采血前未评估患者饮食/用药情况9.68%83.87%试管不合格93.55%患者自身原因6.45%100.00%发生标本问题不良事件的主要原因为：（1）采血操作不规范。（采血时针头贴于血管壁、血液注入试管内未充分摇匀，未沿试管壁注入血液，止血带压迫过紧）（2）缺乏相关检验知识（对于非常规检验项目护士不知晓对应试管及标本盒，如：高血压五项、粪/尿培养、人类白细胞抗原测定、微量元素、丙肝/乙肝DNA血液检测、血粘度等）。（3）医嘱执行制度落实不到位。（4）采血前未评估患者饮食

7、及用药情况。1.3整改措施：（1）严格落实责任护士工作流程及职责。（7:30-8:00，责任护士核对分管病人血标本采集项目，完成静脉采血工作）（2）护士长组织科室护士（尤其是主班及责班护士）认真学习检验科下发的标本采集手册，将科室非常规检验项目及对应试管制表，贴于电脑旁边，方便主班护士查看，避免由于试管错误造成的二次采血。（3）床边培训动脉及静脉采血操作规范，确保每位护士均掌握影响标本质量的操作要点，最大程度减少二次采血。（4）护士长做好各班次考核工作，确保制度落地。2跌倒/坠床：2.1数据分析：二季度共上报13例，其中跌倒8例，62%，坠床5例，占38%；一季度共上报跌倒/坠床高风险患者为8

8、70人，发生跌倒/坠床的高风险患者为5人，高风险患者跌倒坠床发生率为0.57%；二季度住院患者人日数为 95425，二季度住院患者跌倒/坠床发生率为0.136，较2017年一季度上升0.011，二季度跌倒/坠床伤害率为46%，较2017年一季度上升4%。0.1250.136由以上图表分析可以看出：（1） 13例跌倒/坠床患者中1岁及60岁以上患者占85% ；男性患者占54%。（2） 跌倒/坠床主要发生在大夜班（3:00次日8:00及8:00-14:30）占85%，主要发生在病房占50%，发生科室外占25%。（3）发生跌倒/坠床的主要因素为患者健康状况，占39%、环境因素占15%、药物因素占15

9、、其他因素占31%。（4）跌倒/坠床高危患者占38%、非高危患者占62%。（5）在夜间4:00-5:00的跌倒/坠床均在患者如厕时发生，上午8:30均在患者下床活动或外出检查时发生。（6）发生跌倒/坠床的患者主要为老年慢性病患者及术后患者。2.2原因分析跌倒/坠床护理不良事件防护措施落实不到位对患者安全宣教不到位护士风险意识差对患者病情掌握不够夜间巡视不到位未做到动态评估护士因素患者因素与疾病有关身体虚弱服用特殊药物无陪护助行设备无防滑措施护士长督导检查不到位环境因素地面湿滑重点环节管理薄弱管理因素床边培训指导不到位2.3根因分析健康宣教不到位29.17%20.83%50.00%患者自身疾病及

10、依从性差70.83%评估不准确，未动态评估12.50%83.33%使用特殊药物8.33%91.67%医技科室人员缺乏风险意识发生跌倒/坠床的主要原因为：（1）健康宣教不到位（2）防护措施落实不到位（3）患者自身疾病原因且依从性差（4）评估不准确、未做到动态评估。2.4整改措施：（1）各科室针对60岁以上患者（慢性病、肿瘤及术后患者）要加强监管，责任护士对此类病人要做到时时宣教（巡视病房时、做治疗护理时、交接班时），护士长对宣教的效果进行评估，确保每位重点患者及家属知晓跌倒坠床的防措施及跌倒/坠床带来的危害要，从而提高患者的依从性。（2）由以上分析可以看出高危患者跌倒坠床均发生在凌晨4:00-6

11、:00患者如厕时，所以夜班护士应加强此时间段对高危患者的巡视频率，关注8:30时段慢性病、肿瘤及术后患者下床活动时存在的危险因素，确保各项防护措施落实到位。（3）护士长床旁指导责任护士对评估工具的使用，使每位责任护士对评估工具的使用掌握达到熟练程度。责任护士对重点患者要做到动态评估，时时掌握患者存在的各项风险因素。（4）护理部及护士长对上述工作加强监管，与科室及个人绩效挂钩。3给药错误3.1数据分析二季度给药错误共上报11例，其中级事件7件；级事件4件。发生在给药环节6例，占54.5%；医嘱处理/转录环节3例，占27.2%；2例发生在药物配置环节、占18.1%。8例给药错误N0_N1级护士发生

12、率占72.7%；用药错误的主要类型：漏用药3例、身份识别错误3例、延迟用药1例，药物名称错误2例，其他错误2例。3.2原因分析给药错误不良事件护士责任心不强低年资护士缺乏相关药学知识认知因素行为因素未严格执行查对制度未严格执行医嘱执行制度未严格落实安全给药工作规范护理人力相对不足未做到人力弹性调配其他因素信息系统不完善安全警示教育不够N0级护士单独操作薄弱环节监督不到位未严格执行身份识别制度3.3整改措施：（1）加强N0-N1护士核心制度的学习与监管，严格落实“零”容忍管理20条，与科室及个人绩效挂钩。（2）护士长严格督查医嘱执行制度及流程、住院患者身份识别制度及查对制度的落实情况，让护士养成

13、良好的工作习惯。（3）严格落实N0级护士岗位职责，护士长应清楚科室人力资源配置标准，做好科室人力资源弹性调配，必要时向科护士长上报。（4）护理部及护士长做好重点时段（9:00）用药环节的督查，确保患者用药安全。4技术操作并发症4.1数据分析二季度共上报9例技术操作并发症，6例为高危药品外渗，2例体外循环意外失血（血液净化）,1例体外循环管路凝血（血液净化）。4.2整改措施：（1）未保证患者输液安全、降低静脉输液技术操作并发症（药物外渗），要求各科室逐步提高静脉留置针使用率，尤其针对使用高危药品及刺激性较强药物的患者，静脉留置针使用率要达到100%，护理部将定期督查。（2）针对体外循环意外失血及

14、体外循环管路凝血，请专科进行详细分析，规避同类技术操作并发症再次发生。5管路脱落5.1数据分析二季度管路滑脱共上报7例，其中类管路4例（CVC置管1例、气管插管1例、胸腔引流管1例、膀胱造瘘1例）占57.1%；类管路3例（胃管2例、尿管1例）占52.9%；均为级事件。本季度共上报脱管高风险患者553例；高风险患者发生脱管事件的为2例，高风险患者脱管发生率为0.36%，较上季度下降0.03% 。 5.2原因分析胶布固定方法不正确缝皮丝线松脱尿管注水量不足未及时更换过敏导管固定气囊破裂置管时间长无导管维护意识不会维护管路不舒适、耐受差烦躁或神志不清夜间巡视不及时缺乏安全意识对患者未进行有效约束噪音

15、大，导致患者烦躁固定病房温度高，易出汗家属/陪护导管胶布/敷贴管路脱落不良事件护理人力不足未进行镇静、镇痛评估5.3整改措施：（1）准确评估导管风险，尤其是高龄患者、躁动、意识障碍患者应随时进行评估，在为患者进行各项治疗护理操作前后应对采取干预措施的有效性进行评价，防止脱管发生。（2）重症监护室应全面开展镇静镇痛评分，并采取相应的干预措施来防止非计划拔管的发生。（3）落实交接班管理制度，对带管患者应班班进行交接；非计划拔管夜间发生率高，与患者处于深睡眠中，缺乏自我约束所致。护理人员应加强4:008:00时间段的巡视，防患于未然。护理部/质控部院感不良事件 （一）监测对象：全院各科室医生、护士、

16、以及其他岗位工作人员。（二）监测时间：2017年4月1日-6月30日。（三）监测方法：回顾性的分析我院各科室工作人员2017年4月1 日-6月30日期发生职业暴露的情况。（四）监测结果4月-6月共监测到职业暴露16例，12例为护士，护士占整个暴露的75%，4例为医生，占整个暴露的25%，暴露方式中,11例为针刺伤，3例为粘膜喷溅,2例玻璃划伤，暴露源乙肝表面阳性者4例、梅毒抗体阳性3例。丙肝1例，艾滋2例，均为血源性传播性疾病暴露。表1 2017年4-6月职业暴露人员构成比（%）职业人数构成比（%）护士75%医生25%100% 表2 2017年4-6月职业暴露暴露方式构成比暴露方式针刺伤皮肤黏

17、膜暴露18.75%玻璃片划伤6.25%（五）职业暴露的危险因素分析二季度职业暴露的发生比一季度增长幅度较大，发生职业暴露的主要是一线的年轻护理工作者，存在资历浅，从事临床工作时间短，工作经验不足，技术不熟练等问题。更重要的是一线护士工作任务繁重，加上接触锐器的机会多，职业暴露防范意识欠缺，对职业暴露的危害性认识不足，缺乏防范意识，自我防护意识淡漠，工作时粗心大意，均会造成职业暴露的发生。另外，部分人不重视医院感染知识的学习，不参加医院组织的医院感染防治知识及职业防护及暴露后紧急处理的培训，在诊疗、护理活动中不按安全操作规程进行。输液完毕后拔除输液针头，针头无处固定，处于游离状态，在回收处置分离

18、针头过程中碰撞，造成针刺伤；在分离针头时，针头与输液管、胶布粘在一起，造成分离困难，直接用手去分离，存在不稳定因素，容易导致针刺伤。或者使用不合格锐器盒，护士将针头用力推进盒内的过程中不小心被刺伤。有些护理人员获知患者患有传染性疾病时会产生一定程度的恐惧及焦虑心理，担心为患者治疗时会遭受传染，因此越发紧张慌乱，而导致操作不稳造成职业暴露。（六）防范措施加强职业安全教育，针对医务人员的状况和需求，规范操作、针对不同岗位不同职业制定相应的培训计划，实施培训，将职业安全培训纳入医院基础培训课程中，（新调入、实习生岗前培训）使其掌握正确的职业防护技能和避免职业暴露的技巧，自觉遵守安全操作规范，减少意外

19、损伤的发生。严格执行安全操作规程，规范操作行为。医务人员在日常诊疗、护理活动中常规执行标准预防，规范操作流程，禁止对使用后的一次性针头回套针帽，被患者的血液、体液污染后立即洗手并手消毒，摘除一次性手套后认真洗手，加强手卫生的依从性，养成良好的操作习惯，减少职业暴露的发生。 感管部/质控部 药品不良反应不良事件2017年第二季度我院共上报21例药品不良反应/事件，涉及19个药品品种，其中参麦注射液、碘普罗胺注射液引起的不良反应位居第一，均有3例，分别占不良反应总报告数的14.3%。由中药注射剂引起的不良反应有6例，占不良反应总报告数的28.6%，由抗菌药物引起的不良反应有3例，占不良反应总报告数

20、的14.3%。新的药品不良反应1例，为马来酸桂哌齐特注射液引起的气短（关联性评价：可能）；严重药品不良反应1例，为碘普罗胺注射液引起的过敏性休克（关联性评价：很可能），患者转归情况良好。（一）给药途径所用药品的不良反应中，由静脉给药引发的有20例，占总数的95.2%。不同给药途径引发的ADR比较见下表：ADR按不同给药途径分布 给药途径静脉滴注静脉注射静脉入壶口服舌下含服皮下注射局部注射局部外用腹膜内用阴道用药鼻饲吸入剂肌肉注射病例数百分比（%）80.914.34.8（二）不良反应的类别2017年第二季度的不良反应症状以过敏反应居多。具体统计结果见下表：ADR的主要临床表现主要临床表现病例数（

21、例）胃肠道不良反应恶心 呕吐 胃部不适 口重金属味等过敏样症状全身皮肤红疹 皮肤潮红等71.4呼吸系统反应呼吸困难 气短等9.5神经系统反应头痛 嗜睡 失眠等心血管系统反应心律失常 心悸等排尿困难 血小板减少 肌肉酸痛 肾、肝功能异常等（三）科室上报不良反应的情况：ADR科室分布神经内科1病区神经内科2病区心血管内科1病区（例）（%）19.0（四）病历记载率经统计，2017年第一季度21例药品不良反应中有7例病历中未记载，病历记载率为66.7%。（五）目前存在问题：1.2017年第2季度药品不良反应不良事件上报例数（较第一季度14例）虽有所上升，但2017年总例数仍偏少；2.药品不良反应不良事

22、件病历记载率偏低；3.医护人员药品不良反应不良事件上报表格填写不完整、不规范。改进措施：1.加强对我院医务人员药品不良反应报告和监测知识的宣传教育和培训力度，正确、全面的认识药品不良反应监测工作，提高全员重视度，增强上报积极性、主动性。2.临床药师督促协助完成药品不良反应监测上报工作，争取做到不漏报、不瞒报。3.及时提醒主管医生完成病历记载工作，提高病历记载率。4.持续改进，通过医生、护士、药师的有机联合共同做好我院药品不良反应监测工作。药事管理部/质控部安全设施相关不良事件（一）不良事件报告数量 本季度共收到安全及设施不良事件报告3例，其中三级事件1例，四级事件2例。（二）不良事件报告科室及详情事件等级事件发生科室事件详情事件原因分析三级胸心外科病区值班室柜子被偷值班室无中心监控四级急诊科门诊患者酒后滋事加强医院内部安全保卫工作，维护医院医疗秩序心血管内科二病区墙面瓷砖出现严重裂缝墙面瓷砖粘贴不牢固（三）本季度不良事件总结 1. 本院出现墙砖、地砖频繁脱落的安全隐患，属于基建施工质量问题，后勤保障部已及时上报医院及基建单位，已完成维修。 2. 值班室柜子被盗，相关科室安全防范能力差，安保巡查次数较少。患者酒后滋事属突发事件，要求尚荣物业加强重点区域安全巡查力度，确保重点部位安全。后勤保障部/质控部医疗