医院环境卫生学及消毒灭菌效果监测相关制度Word文件下载.docx

1、附录I（规范性附录）医院消毒灭菌效果监测I.1洁净室空气细菌菌落总数监测布点与标准I.1.1 目的：规范洁净室空气的细菌监测布点和标准判定。I.1.2 监测对象：手术室、其他洁净区域参照本标准进行监测和结果判定。I.1.3采样及检查原则采样后必须尽快对样品进行相应指标的检测，送检时间不得超过6h，若样品保存于04条件时，送检时间不得超过24h。I.1.4 调查内容：I.1.4.1 洁净室空气细菌菌落总数监测布点I.1.4.1.1 局部百级、周围千级：手术区布放5点（双对角布点），周边区布放8点（每边内2点）洁净度局部百级、周围千级设置13个点I.1.4.1.2 局部千级、周围万级：手术区布放3

2、点（对角布点），周边区布放6点（长边内2点，短边内1点）洁净度局部千级周围万级设置9个点I.1.4.1.3 局部万级、周围十万级：手术区布放3点（对角布点），周边区布放4点（每边内1点）洁净度局部万级周围十万级设置7个点I.1.4.1.4 十万级：布放5点（避开送风扣正下方）洁净度局部十万级周围三十万级设置5个点I.1.4.1.5 三十万级：面积30 m2布放4点，面积30 m2布放2点（避开送风口正下方）面积30m2面积30m2I.1.5 结果标准洁净手术室的等级标准（空态或静态）等级手术室名称沉降法（浮游法）细菌最大平均浓度表面最大染菌密度（个/cm2）空气洁净度级别手术区周边区特别洁净手

3、术室0.2个/30min90皿（5个/m3）90皿（10个/m3）5100级1000级标准洁净手术室0.75个/30min90皿（25个/m3）1.5个/30min90皿（50个/m3）一般洁净手术室2个/30min90皿 （75个/m3）4个/30min90皿 （150个/m3）10000级100000级准洁净手术室5个/30min90皿（175个/m3）300000级注： 1、浮游法的细菌最大平均浓度采用括号内数值。细菌浓度是直接所测的结果，不是沉降法和浮游法互相换算的结果。 2、级眼科专用手术室周边区按10000级要求。洁净辅助用房的等级标准（空态或静态）局部：90皿（5个/m3） 其他

4、区域： 0.2个/30min90皿（10个/m3） 100级 其他区域:I.2 空气采样及检查方法（未采用洁净技术净化空气）I.2.1 采样时间选择消毒处理后与进行医疗活动之前期间采样。I.2.2 采样高度与地面垂直高度80150cm。I.2.3 布点方法: 平板暴露法室内面积30m2，设一条对角线上取3点，即中心一点、两端各距墙1m处各取一点；室内面积30m2，设东、西、南、北、中5点，其中东、西、南、北点均距墙1m。I.2.4 采样方法用9cm直径普通营养琼脂平板在采样点暴露5min后立即送检培养。I.2.5 结果计算平板暴露法结果计算公式：细菌总数（cfu/m3）=50000N/（A T

5、）式中A为平板面积（cm2）；T为平板暴露时间（min）；N为平均菌落数（cfu）。式中：A平板面积，cm2；I.2.6 结果判定类区域：细菌总数10cfu/m3（或0.2cfu/平板），未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为消毒合格；类区域：细菌总数200cfu/m3（或4cfu/平板），未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为消毒合格；类区域：细菌总数500cfu/m3（或10cfu/平板），未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为消毒合格。I.2.7 注意事项采样前，关好门、窗，在无人走动的情况下，静止10min 进行采样。I .3物体表面采样及检查方法I .3.1 采样时间选择消毒处理后4h内进

6、行采样。I .3.2 采样面积被采表面100cm2，取全部表面；被采表面100cm2，取100cm2。I .3.3 采样方法用55cm2的标准灭菌规格板，放在被检物体表面，用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样14个规格板面积，剪去手接触部分，将棉拭子放入装有10mL采样液的试管中送检。门把手等小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体的方法采样。I.3.4 结果计算 平板上菌落数 稀释倍数 细菌总数（cfu/cm2）采样面积（cm2）I.4 医护人员手采样及检查方法I.4.1 采样时间在接触患者、进行诊疗活动前采样I.4.2采样方法 被检者五指并

7、拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子在双手指曲面从指端到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30cm2，涂擦过程中同时转动棉拭子；将棉拭子接触操作者的部分剪去，投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送检。I.4.3检测方法 将采样管在混匀器上振荡20秒或用力振打80次，用无菌吸管吸取1.0ml待检样品接种于灭菌平皿，每一样本接种2个平皿，平皿内加入已溶化的4548的营养琼脂15ml18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，置36l混箱培养48h，计数菌落数。I.4.4细菌菌落总数计算方法：菌落总数（cfu/ cm2）=平板上菌落数稀释倍数/采样面积（cm2） I.5 结果标准各类环

8、境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数卫生标准环境类别范围标准空气 cfu/m3物体表面 cfu/cm2医务人员手 cfu/cm2类层流洁净手术室、层流洁净病房105类普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护病房200类儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊科、化验室、各类普通病房和房间500类传染病科及病房 15不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物。在可疑污染情况下进行相应指标的检测。母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿及儿科病房的物体表面和医务人员手上，不得检出沙门氏菌。I.6 清洗消毒效果监测

9、标准I.6.1监测要求及方法 I.6.1.1 通用要求 I.6.1.1.1 医院感染管理科每季度负责抽查、消毒供应室负责每日、周、月的质量监测工作。I.6.1.1.2 干热灭菌器应每年用多点温度检测仪对灭菌器各层内、中、外各点的温度进行物理监测。I.6.1.2 清洗质量的监测 I.6.1.2.1 器械、器具和物品清洗质量的监测 I.6.1.2.1.1 日常监测 在检查包装时进行，应目测和/或借助带光源放大镜检查。清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。I.6.1.2.1.2 定期抽查每月应至少随机抽查3个5个待灭菌包内全部物品的清洗质量，检查的内容同日常监测，

10、并记录监测结果。I.6.1.2.2 清洗消毒器及其质量的监测 I.6.1.2.2.1 日常监测应每批次监测清洗消毒器的物理参数及运转情况，并记录。I.6.1.2.2.2 定期监测 I.6.1.2.2.2.1 对清洗消毒器的清洗效果可每年采用清洗效果测试指示物进行监测。当清洗物品或清洗程序发生改变时，也可采用清洗效果测试指示物进行清洗效果的监测。I.6.1.2.2.2.2 监测方法应遵循生产厂家的使用说明或指导手册；监测结果不符合要求，应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行检测，清洗消毒质量检测合格后，清洗消毒器方可使用。I.6.1.3 消毒质量的监测 I.6.1.3.1 湿热消毒 应监测、记录

11、每次消毒的温度与时间或A0值。监测结果应符合WS310.2的要求。I.6.1.3.2 化学消毒应根据消毒剂的种类特点，定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度，并记录，结果应符合该消毒剂的规定。I.6.1.3.3 消毒效果监测消毒后直接使用物品应每季度进行监测，监测方法及监测结果符合GB 15982的要求。每次检测3 件5件有代表性的物品。I.7 灭菌效果监测标准I.7.1 通用要求 I.7.1.1 对灭菌质量采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行，监测结果应符合本制度的要求。I.7.1.2 物理监测不合格的灭菌物品不得发放，并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。I.7.1.3

12、包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用。并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。I.7.1.4 生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后方可使用。I.7.1.5 灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。生物监测合格后，方可发放。I.7.1.6 按照灭菌装载物品的种类，可选择具有代表性的PCD进行灭菌效果的监测。I.7.2 压力蒸汽灭菌的监测 I.7.2.1 物理监测法:每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。温度波动范围在+3内，时间满足最低灭菌

13、时间的要求，同时应记录所有临界点的时间、温度与压力值，结果应符合灭菌的要求。I.7.1.2 化学监测法 I.7.1.2.1 应进行包外、包内化学指示物监测。具体要求为灭菌包包外应有化学指示物，高度危险性物品包内应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位。如果透过包装材料可直接观察包内化学指示物的颜色变化，则不必放置包外化学指示物。通过观察化学指示物颜色的变化，判定是否达到灭菌合格要求。I.7.1.2.2 采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。I.7.1.3 生物监测法 I.7.1.3.1 应每周监测一次。I.7.1.3.1.1 压力蒸汽灭菌的生

14、物监测方法I.7.1.3.1.1.l 按照消毒技术规范的规定，将嗜热脂肪杆菌芽胞菌片制成标准生物测试包或生物PCD，或使用一次性标准生物测试包，对灭菌器的灭菌质量进行生物监测。标准生物监测包置于灭菌器排气口的上方或生产厂家建议的灭菌器内最难灭菌的部位，并设阳性对照和阴性对照。如果一天内进行多次生物监测，且生物指示剂为同一批号，则只设一次阳性对照即可。I.7.1.3.1.1.2 具体监测方法为：将生物指示物置于标准试验包的中心部位，标准试验包由1 6条41cm66cm 的全棉手术巾制成。制作方法：将每条手术巾的长边先折成3 层，短边折成2 层，然后叠放，制成23cm23cm15cm大小的测试包。

15、经一个灭菌周期后，在无菌条件下取出标准试验包的指示菌片，投入溴甲酚紫葡萄糖蛋白胨水培养基中，经561培养7d（自含式生物指示物按产品说明书执行），观察培养结果。I.7.1.3.1.1.3 结果判定：阳性对照组培养阳性，阴性对照组培养阴性，试验组培养阴性，判定为灭菌合格。阳性对照组培养阳性，阴性对照组培养阴性，试验组培养阳性，则灭菌不合格；同时应进一步鉴定试验组阳性的细菌是否为指示菌或是污染所致。I.7.1.3.2 紧急情况灭菌植入型器械时，可在生物PCD中加入5类化学指示物。5类化学指示物合格可作为提前放行的标志，生物监测的结果应及时通报使用部门。I.7.1.3.3 采用新的包装材料和方法进行

16、灭菌时应进行生物监测。I.7.1.3.4 小型压力蒸汽灭菌器因一般无标准生物监测包，应选择灭菌器常用的、有代表性的灭菌制作生物测试包或生物PCD，置于灭菌器最难灭菌的部位，且灭菌器应处于满载状态。生物测试包或生物PCD应侧放，体积大时可平放。I.7.1.3.5 采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一支生物指示物，置于空载的灭菌器内，经一个灭菌周期后取出，规定条件下培养，观察结果。I.7.1.3.6 生物监测不合格时，应遵循生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；I.7.1.4 B-D试验预真空（包括脉动真空）压力蒸气灭菌器应每日开始灭菌运行前进行B

17、-D测试，B-D测试合格后，灭菌器方可使用。B-D测试失败，应及时查找原因进行改进，监测合格后，灭菌器方可使用。I.7.1.5 灭菌器新安装、移位和大修后的监测 应进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用，监测方法应符合GB 18278的有关要求。对于小型压力蒸汽灭菌器，生物监测应满载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用。预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器应进行B-D测试并重复三次，连续监测合格后，灭菌器方可使用。I.8 干热灭菌的监测 I.8.1 物理监测法：每灭菌批次应进行物理监测。监测方法为将多点温度检测仪的多个探头分别

18、放于灭菌器各层内、中、外各点，关好柜门，引出导线，由记录仪中观察温度上升与持续时间。温度在设定时间内均达到预置温度，则物理监测合格。I.8.2 化学监测法：每一灭菌包外应使用包外化学指示物，每一灭菌包内应使用包内化学指示物，并置于最难灭菌的部位。对于未打包的物品，应使用一个或者多个包内化学指示物，放在待灭菌物品附近进行监测。经过一个灭菌周期后取出，据其颜色的改变判断是否达到灭菌要求。I.8.3 生物监测法应每周监测一次。I.8.3.1 干热灭菌的生物监测方法 I.8.3.1.1 按照消毒技术规范的规定，采用枯草杆菌黑色变种芽孢菌片，制成标准生物测试包，置于灭菌器最难灭菌的部位，对灭菌器的灭菌质

19、量进行生物监测，并设阳性对照和阴性对照。I.8.3.1.2 具体监测方法为：将枯草杆菌芽抱菌片分别装入无菌试管内（1片/管）。灭菌器与每层门把手对角线内，外角处放置2个含菌片的试管，试管帽置于试管旁，关好柜门，经一个灭菌周期后，待温度降至80时，加盖试管帽后取出试管。在无菌条件下，加入普通营养肉汤培养基（5ml/管），361培养48h，观察初步结果，无菌生长管继续培养至第7 日 。I.8.3.1.3 结果判定：阳性对照组培养阳性，阴性对照组培养阴性，若每个指示菌片接种的肉汤管均澄清，判为灭菌合格；若阳性对照组培养阳性，阴性对照组培养阴性，而指示菌片之一接种的肉汤管混浊，判为不合格；对难以判定的

20、肉汤管，取O.lml接种于营养琼脂平板，用灭菌L棒或接种环涂匀，置36l培养48h，观察菌落形态，并做涂片染色镜检，判断是否有指示菌生长，若有指示菌生长，判为灭菌不合格；若无指示菌生长，判为灭菌合格。I.8.4 新安装、移位和大修后，应进行物理监测法、化学监测法和生物监测法监测（重复三次），监测合格后，灭菌器方可使用。I.9 低温灭菌的监测 低温灭菌方法包括环氧乙烷灭菌法、过氧化氢等离子灭菌法和低温甲醛蒸汽灭菌法等。I.9.1 通用要求 新安装、移位、大修、灭菌失败、包装材料或被灭菌物品改变，应对灭菌效果进行重新评价，包括采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行监测（重复三次），监测合格后，

21、灭菌器方可使用。I.9.2 环氧乙烧灭菌的监测 I.9.2.1 物理监测法：灭菌参数符合灭菌器的使用说明或操作手册的要求。I.9.2.2 化学监测法：每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物，作为灭菌过程的标志，每包内最难灭菌位置放置包内化学指示物，通过观察其颜色变化，判定其是否达到灭菌合格要求。I.9.2.3 生物监测法：每灭菌批次应进行生物监测。I.9.2.3.1 环氧乙烷灭菌的生物监测方法 I.9.2.3.1.l 用枯草杆菌黑色变种芽孢置于常规生物测试包内，对灭菌器的灭菌质量进行监测。常规生物测试包放在灭菌器最难灭菌的部位（整个装载灭菌包的中心部位）。 灭菌周期完成后应立即将生物指示物从被灭

22、菌物品中取出，36l培养7d（自含式生物指示物应遵循产品说明），观察培养基颜色变化。同时设阳性对照和阴性对照。I.9.2.3.1.2 常规生物测试包的制备：取一个20ml无菌注射器，去掉针头，拔出针栓，将生物指示剂放入针筒内，带孔的塑料帽应朝向针头处，再将注射器的针栓插回针筒（注意不要碰及生物指示物），之后用一条全棉小毛巾两层包裹，置于纸塑包装袋中，封装。I.9.2.3.1.3 结果判定：I.9.3 过氧化氢等离子灭菌的监测 I.9.3.1 物理监测法：每次灭菌应连续监测并记录每个灭菌周期的临界参数如舱内压、温度、过氧化氢的浓度、电源输入和灭菌时间等灭菌参数。I.9.3.2 化学监测法：每个灭

23、菌物品包外应使用包外化学指示物，作为灭菌过程的标志；每包内最难灭菌位置放置包内化学指示物，通过观察其颜色变化，判定其是否达到灭菌合格要求。I.9.3.3 生物监测法：应每天至少进行一次灭菌循环的生物监测，监测方法应符合国家的有关规定。I.9.4 低温甲酸蒸汽灭菌的监测 I.9.4.1 物理监测法：详细记录灭菌过程的参数，包括灭菌温度、湿度、压力与时间。I.9.4.2 化学监测法：I.9.4.3 生物监测法：应每周监测一次，监测方法应符合国家的有关规定。I.9.3 其它低温灭菌方法的监测要求及方法应符合国家有关标准的规定。I.10 内镜消毒灭菌效果的监测I.10.1 采样时间在消毒灭菌后、使用前

24、进行采样。I.10.2 采样方法用沾有含相应中和剂的无菌生理盐水的棉拭子，在被检内镜上从镜头至镜身反复涂擦，剪去手接触部位，将棉拭子投入到 5ml 含相应中和剂的生理盐水采样管中，立即送检。I.10.3 检测方法I.10.3.1 细菌总数的检测细菌总数检测:将采样管在混匀器上振荡20s或用力振打 80 次，用无菌吸管吸取 1.0ml 待检样品接种于灭菌平皿，每一样本接种2个平皿，内加入已溶化的 4548 的营养琼脂 15ml18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，置 361温箱培养 48h，计数菌落数。采样结果计算方法： 平板上菌落数 I.10.3.2 致病菌检测:将采样管在混匀器上振荡20s或用

25、力振打 80 次，按致病菌的检测原则检测致病菌。I.10.4 结果判定:灭菌后内镜，未检出任何微生物为合格。消毒后的内镜，细菌总数20cfu/件，并未检出致病菌为合格。I.10.5 注意事项:采样面积按3.17.7.2执行。I.11 紫外线消毒效果的监测I.11.1 紫外线灯管辐照度值的测定I.11.1.1 检测方法:I.11.1.1.1 紫外线辐照计测定法：开启紫外线灯 5min 后，将测定波长为 253.7nm 的紫外线辐照计探头置于被检紫外线灯下垂直距离 1m 的中央处，待仪表稳定后，所示数据即为该紫外线灯管的辐照度值。I.11.1.1.2 紫外线强度照射指示卡监测法：开启紫外线灯5min后，将指示卡置紫外灯下垂直距离1m处，有图案一面朝上，照射1min（紫外线照射后，图案正中光敏色块由乳白色变成不同程度的淡紫色），观察指示卡色块的颜色，将其与标准色块比较，读出照射强度。I.11.1.2 结果判定: 普通 30w 直管型紫外线灯，新灯辐照强度 90W/cm2为合格；使用中紫外线灯辐照强度70W/cm2 为合格；30W 高强度紫外线新灯的辐照强度180W/cm2 为合格。I.11.1.3 注意事项: 测定时电压 220VV，温度 2025，相对湿度60，紫外线辐照计必须在计量部