特种设备安全使用记录文本表式汇总Word文档格式.docx

1、注册登记日期设备注册代码更新日期单位内部编号使用证编号注册登记人员使用单位法定代表人姓名使用单位地址省 市 区（县）法定代表人职务使用单位代码（身份证号码）邮政编码安全管理部门安全管理人员联系电话锅炉所在地点锅炉型号锅炉种类锅炉房类型制造单位制造单位代码制造国制造日期出厂编号产品监检单位监检单位代码安装单位安装单位代码安装竣工日期投用日期锅炉结构形式额定蒸汽压力许可使用压力额定出力介质出口温度加热方式燃料种类锅炉用途使用状态燃烧方式水处理方式除氧方式出渣方式消烟除尘方式单位司炉数量水质人员数量主要安全附件及附属设备、水处理设备名 称型 号规 格数 量制 造 厂 家检验单位检验单位代码检验类别主

2、要问题检验结论检验报告编号事故类别事故发生时间事故处理结果设备变动方式变动主要项目设备变动日期变动承担单位承担单位代码（二）、压力容器注册登记表使用登记证编号使用单位组织机构代码容器名称容器类别容器分类设计单位设计单位组织机构代码制造单位组织机构代码监检单位组织机构代码安装单位组织机构代码-所在车间分厂容器内径简体材料封头材料内衬材料夹套材料简体厚度封头厚度内衬厚度夹套厚度容器容积容器高壳体重量内件重量充装重量有无保温绝热壳程设计压力壳程设计温度壳程最高压力管程设计压力管程设计温度管程最高压力夹套设计压力夹套设计温度夹套最高压力壳程介质管程介质夹套介质氧舱照明氧舱空调电机氧舱测氧方式罐车牌号罐

3、车结构型式罐车底盘号码产权单位产权单位代码安全附件及有关装置名称型号规格数量制造厂家安全阀液位计安全状况等级下次检检验日期事故发生日期事故处理设备变更方式变更主要项目设备变更日期变更承担单位承担单位组织机构代码（三）、机电类特种设备注册登记表 （使用单位印章）登记表编号：厂内牌照编号产权单位地址法定代表人管理负责人使用单位代码设备使用地点操作人员设备类别设备型号设计单位代码资格证书名称资格证书编号制造年月适用场所项目负责人土建施工单位开始施工日期土建验收单位竣工验收日期验收检验单位验收报告编号维保周期 周 大修周期 月维修保养单位维保单位代码维保负责人设备主要性能参数四、特种设备使用登记申请书

4、质量技术监督局：我单位企（事）业代码（身份证）号： 地址：邮编： 电话：法定代表人（名称）：职务： 电话：因生产（生活）需要，新增 型设备 台，已于年月日由 单位安装完毕。设备在安装过程经 监督检验合格。因此向你局申请办理使用登记。 单位印章 年月日五、特种设备变更登记申报表因附表所列特种设备使用情况变化，现特向你局申请办理特种设备变更登记。附：需要办理变更登记的特种设备使用台帐六、特种设备停用、报废（拆除）报告大丰质量技术监督局：我单位下列特种设备自 年 月 日起报停、报废、拆除，清单如下。使用登记证号备注1234 5678910我单位做出如下承诺：1、对停用特种设备做好封存工作，在停用期间

5、绝不使用。在重新启用前，我单位将自觉提前1个月向特种设备检验检测机构申请检验，经检验合格，持检验报告到当地质量技术监督局申请启用，领回使用登记证后，再投入使用。2、对报废设备严格按要求做好解体工作，确保不能再投入使用。3、对拆除设备，如需要重新安装使用，自觉请有资质安装单位进行安装，办理告知手续，经监督检验合格，重新办理使用登记后，再投入使用。特此报告。经办人：联系电话： 负责人签字： 申请单位（公章）： 年 月 日注：1、本报告共三份，监察机构、检验机构、使用单位各执一份。2、本表不够填写可另附清单。七、特种设备定期检验申报表特种设备安全监督检验研究院：因附表所列特种设备安全检验合格到期，现

6、特向你院申请办理特种设备安全定期检验。需要办理定期检验的特种设备使用台帐八、特种设备延期检验审批表因 （何种理由） ，附表所列特种设备不能按期进行安全检验，现特向你局申请延期（时限多少天）办理特种设备安全检验，请批复。需要办理延期检验的特种设备使用台帐以下由审批机关填写审批意见：（审批机构印章） 审批日期：九、特种设备作业人员台帐表姓名性别岗位证号发证日期有效截止日期十、特种设备作业人员考核申报表因附表所列特种设备作业人员需要办理取（换）证手续，现特向你局申请办理特种设备作业人员考核。需要办理考核的特种设备作业人员台帐十一、特种设备作业人员复审申请表申请人姓名性 别照片文化程度通讯地址身份证号

7、申请考核作业种类作业项目证书编号用人单位单位联系人单位地址工作简历培训情况用人单位意见（注）（公章）复审材料 特种设备作业人员证（原件）； 一寸照片2张； 身份证复印件一张； 声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。申请人（签字）： 日期：用人单位应明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。十二、特种设备安全生产责任状 年 （单位名称） 特种设备安全生产工作责任书一、事故控制指标加强特种设备安全管理工作，本单位无重伤以上特种设备安全生产伤亡事故，无同等责任以上特种设备安全责任事故。二、工作目标任务1、强化领导班子全员安全

8、生产责任制，法人代表亲自抓、负总责，严格落实安全生产“一票否决制”。2、认真组织开展事故隐患自查活动，突出抓好重点设备和场所的安全检查；建立健全重大隐患和重点监控制度，事故隐患按期整改率和重点设备监控率100%。3、落实安全生产主体责任，完善安全生产责任制，建立健全各项规章制度。全面推进特种设备安全管理标准化建设，提高安全生产管理水平。4、深入开展安全生产宣传教育活动。认真组织宣传教育活动，不断提高全单位的安全生产意识和安全防范能力。5、加强安全生产保障能力，推进应急救援和安全生产科技进步。健全完善安全生产应急救援组织机构和工作机制，加强应急队伍和救援能力建设；强化预案管理，制定应急救援预案并

9、按时进行年度演练。6、严格执行事故报告制度，按照“四不放过”原则，严肃查处事故，事故按期整改率和责任追究到位率达100%。7、建立健全本单位内特种设备和作业人员档案台帐，按期申报办理特种设备定期检验和作业人员考核。 8、按要求参加安全生产会议，及时报告安全生产工作落实情况。法人代表： 安全管理负责人：十三、特种设备安全管理例会台帐会议名称时间地点召集人十四、特种设备安全管理会议签到表会议名称：所在部门职务十五、特种设备安全管理会议记录表时 间地 点主持人主要议题会议记录十六、特种设备安全管理收文台帐文件名称发文部门收文人十七、特种设备定期检验记录首次检验日期下次检验日期（未到检验周期的写首次检

10、验周期；已经检测的，把下次检测日期填上；延期检测的，把延期检测的日期写上）我县企业特种设备主要为锅炉、压力容器、场内机动车辆（叉车）、起重机械（简易升降机、电动葫芦）等。十八、特种设备定期自行检查记录表 检查时间：设备情况（存在问题）企业特种设备主要为锅炉、压力容器、场内机动车辆（叉车）、起重机械（简易升降机、电动葫芦）等。十九、特种设备使用单位锅炉自行检查项目表（至少每个月1次）类别检查项目检查项目编号检查内容锅炉作业人员在岗作业人员是否具有有效证件登记及检验标志是否有使用登记证，是否在检验有效期内安全附件及安全保护装置液位（面）计是否有最高、最低安全液位标记，液位是否显示清楚并能被作业人员

11、正确监视 4安全阀是否有有效的校验报告和铅封标记，或者水封管是否被堵塞压力表是否有有效的检定证书或标记温度计是否有有效的检定证书或标记仪器仪表显示参数是否与液位计、压力表、温度计一致是否按规定装有相关保护装置和报警装置运行参数水位、压力、温度是否在允许范围内是否及时填写运行记录，记录是否与实际相符本体、阀门、管道状况11是否发现漏气、漏水现象12是否有肉眼可见的损坏（含炉墙）水（介）质处理13是否按规定配备水处理设备或进行锅内水处理14是否有水（介）质化验记录其它15是否存在常压锅炉承压使用或者使用土锅炉等情况二十、特种设备使用单位压力容器自行检查检查项目表压力容器在岗作业人员（含带压密封作业

12、人员）是否按规定具有有效证件登记及检验标志是否有使用登记证，或检验合格标志是否在检验有效期内安全附件和保护装置液位计是否有最高、最低安全液位标记，液位是否显示清楚并被能作业人员正确监视安全阀是否有有效的校验报告和铅封标记快开门式压力容器是否有快开门连锁保护装置液位、压力、温度是否在允许范围内是否及时填写运行记录，记录是否与实际符合本体、阀门状况是否存在介质泄漏现象设备的本体是否有肉眼可见的变形二十一、特种设备使用单位场（厂）内机动车辆自行检查项目表场（厂）内机动车辆现场作业人员是否具有有效证件合格标志是否有安全检验合格证，是否在有效期内使用；是否取得有效牌照设备状况车辆转向系统是否灵活车辆及挂

13、车是否有彼此独立的行车、驻车制动系统车辆的照明系统是否正常易燃、易爆车辆是否备有消防器材，并喷有禁止烟火字样二十二、特种设备使用单位起重机械使用情况自行检查项目表（每月1次）起重机械现场司机、司索和指挥人员是否具有有效证件是否有安全检验合格标志并按规定固定在显著位置，是否在检验有效期内，是否有必要的使用注意事项提示牌安全装置是否有制动、缓冲、防风等安全保护装置以及载荷、力矩、位置、幅度等相关限制器，制动器、限制器是否有效工作运行警示铃、紧急制动、电源总开关是否有效维保状况是否有日常维护保养记录维保记录中是否记载吊钩、钢丝绳、主要受力件的检查内容二十三、特种设备安全附件台帐登记日期：附件名称安装位置二十四、特种设备运行记录表时间段值班人状况发现的问题（可附详细记录）二十五、特种设备交接班记录表设备名称：交班人接班人交接班时间设备状