三级中医医院评审标准版精Word格式.docx

1、五、严格执行中医病历书写基本规范和中医电子病历基本 规范（试行 ,中药处方格式及书写符合相关规定。六、严格执行中成药临床应用指导原则 。七、 中医类别执业医师掌握中医基础理论、 基本知识与基本技能, 对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的 准确性不断提高。八、按有关要求,合理配置、应用中医诊疗设备。九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。十、 研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂; 门诊中药处方数、 中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比 4 例达到规定要求。第四章 重点专科建设一、省级以上中医重点专科（专病达到一定数量,专科床位、 设备、人员、技术及

2、业务达到规定要求。二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色 优势及提高中医临床疗效的具体措施。 确定的优势病种应具有明显的 中医药特色优势,主要研究课题应针对优势病种的中医治疗难点。 三、 在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上, 制定并实施本 专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案,定期对中医治疗方法的 临床疗效进行评价,分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路和 措施。四、推广应用国家中医药管理局发布的中医临床路径。五、开展本专科临床经验整理与应用,加强名老中医学术经验继 承工作,培养专科学术继承人。六、开展专科诊疗技术及特色疗法,研制和使用专科中药制剂。七、建立重点专科研究室

3、,开展提高中医临床疗效的专科研究工作。第五章 中药药事管理一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指 导,合理遴选医疗机构内使用的中药。二、中药房设置达到医院中药房基本标准 。 5 三、严格执行医院中药饮片管理规范 。四、按要求积极使用小包装中药饮片。五、严格执行医疗机构中药煎药室管理规范 。六、严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。七、加强医疗机构中药制剂管理。八、临床药师参与中药药物治疗,促进安全与合理用药。第六章 中医护理一、参照中医医院中医护理工作指南开展中医护理工作。二、执行中医护理常规 技术操作规程 ,积极开展辨证施护。三、护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医

4、护理技术操作, 能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。第七章 文化建设一、医院重视中医院文化建设。二、医院价值观念体系体现中医药文化。三、建立并不断完善行为规范体系,形成富含中医药文化特色的 服务文化和管理文化。四、参照中医医院环境形象建设范例,开展中医医院环境形象体 系建设。 6 第八章 “治未病”服务一、为发展“治未病”服务提供支撑。二、按照“治未病”服务提供平台建设基本规范,合理设置和建 设“治未病”服务平台。三、按照要求规范提供“治未病”服务。四、积极应用“治未病”服务技术,技术应用符合相关规范。 第二部分 综合服务功能第一章 基本要求和医院服务一、医院设置、功能和任务（一坚持公立医

5、院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位。（二医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模,医院编制 及实有床位数均 400张,科室设置、每床建筑面积、人员配备和设 备、设施符合三级中医医院基本标准。二、医院服务（一医院有改善诊疗环境,提高工作绩效,优化医疗服务系统 与流程,缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施,支持医 务人员从事晚间门诊和节假日门诊。（二急诊绿色通道管理规范,急危重症患者得到及时救治。（三维护患者合法权益,加强投诉管理。（四为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。 7 （五执行无烟医疗机构标准（试行 及关于 2011年起全 国医疗卫生系统全面禁烟的决定 。三、应急

6、管理（一根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生 事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预 防等任务,主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析,持续改 进传染病管理,无传染病漏报,无管理原因导致传染病播散。（二 遵守国家法律、 法规, 严格执行各级政府制定的应急预案, 认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药 作用的要求, 承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控 工作。（三加强领导,成立医院应急工作领导小组,建立应急队伍, 落实责任,建立并不断完善医院应急管理的机制。（四明确医院需要应对的主要突发事件策略,建立医院的应急 指挥系统,制定和完善

7、各类应急预案,提高快速反应能力。（五开展应急培训和演练,提高各级、各类人员的应急素质和 医院的整体应急能力。四、临床医学教育（一教学师资、设备设施符合中医药院校教育和中医药继续教 育的要求。（二承担本科及以上医学生临床教学和实习任务。（三承担住院医师规范化培训和基层中医临床骨干培训任务。 8 制定相关的制度、培训实施方案,并有具体措施予以保障。（四开展继续教育工作,有继续教育规划、实施方案,提供培 训条件及资金支持。五、科研及其成果推广（一有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法,并提供适当 的经费、条件与设施。（二 承担各级各类以解决优势病种难点问题和提高中医临床疗 效为核心的中医药科研项目,

8、获得院内外研究经费。（三有将研究成果转化实践应用的激励政策,并在提高中医临 床疗效上取得成效。（四依法取得相关资质,并按药物临床管理规范要求开展临床 试验。（五医院临床研究工作符合相关伦理审查规程和要求。第二章 患者安全一、确立查对制度,识别患者身份。二、确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发 生错误。三、建立临床“危急值”报告制度,妥善处理医疗安全（不良 事件。四、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。 9 第三章 医疗质量一、医疗质量管理组织与制度（一建立医院、科室的医疗质量管理责任体系,院长为医疗质 量管理第一责任人,科主任全面负责科室医疗质量管理工作。（二合理设置

9、医院质量管理组织,定期研究医疗质量管理等相 关问题,记录质量管理活动过程,为院长决策提供支持。（三医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理 和持续改进方案,承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。 （四建立专门的质量管理部门,负责对全院医疗、护理、医技 质量实行监管,并建立多部门质量管理协调机制。二、医疗技术管理（一 医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务, 符合法律、 法规、部门规章和行业规范的要求,符合医学伦理原则,技术应用安 全、有效。（二医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法规定, 制定医疗技术管理制度,实行分级分类管理,监督评价与档案管理制 度,临床应用新技术按规定

10、报批。（三 制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案, 并 组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况 进行全程追踪管理和评价,及时发现并采取相应措施降低医疗技术 风险。（四对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技 10 术人员实行“授权”制,定期进行技术能力与质量绩效的评价。 三、医技科室质量管理（一临床检验质量管理1.临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实 验室管理办法 ,服务项目满足临床诊疗需要,能提供 24小时急诊检 验服务。2.有实验室安全流程,制度及相应的标准操作流程,遵照实施 并记录。3.由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动

11、,解 释检查结果。4.检验报告及时、准确、规范,严格审核制度。5.实验室与临床建立有效的沟通方式和途径,保证临床咨询及 时受理与处理,为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。 6.成立质量与安全管理小组,制定质量与安全管理计划和质量 控 制 指 标 , 开 展 质 量 管 理 工 作 。 所 有 即 时 检 验 项 目 （POCT : Point-of-care testing均应开展室内质控和院内比对实验,并参 加室间质评。（二病理质量管理1.病理科设置、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南的 要求,服务项目满足临床诊疗需要。2.从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合病理科建设与 管理指

12、南要求,诊断质量符合相关规定。 11 3.有医院感染控制与环境安全管理程序与措施,遵照实施并记 录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。4.及时提供规范的病理诊断报告,有严格审核制度。5.落实全面质量管理与改进制度,按规定开展质量控制活动, 并有记录。6.有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程,解释病 理检查结果,为临床诊断与外科手术方案提供支持。（三医学影像质量管理1.医学影像（普通放射、 CT 、 MRI 、超声、核素成像等部门设 置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定 ,服务项目满足临床 诊疗需要,提供 24小时急诊影像服务。2.建立规章制度,落实岗位职责,执行技术操作规范,实行质

13、 量控制,定期进行图像质量评价。3.提供规范的医学影像诊断报告,有审核制度,有疑难病例分 析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。4.制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、 及工作人员职业健康防护等相关制度,遵照实施并记录。四、其他科室质量管理（一手术治疗管理1.实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度,建立 定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。2.实行患者病情评估与术前讨论制度,制定诊疗和手术方案并 12 记录在病历中。3.患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高 值耗材的使用与选择,以及其他可选择的诊疗方法等。4.医院建立重大手术报告审批制度,有急诊手术

14、管理措施,保 障急诊手术及时安全。5.手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手 术抗菌药物应用管理制度,预防使用抗菌药物规范。6.手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中; 手术的离体组织应做病理学检查,明确术后诊断。7.成立质量与安全管理小组,定期进行围手术期质量与安全评 价 , 有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、 改进、控制体系。（二麻醉治疗管理1.制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范,及定期能力评 价与再授权的机制,麻醉人员配备合理。2.实行患者麻醉前病情评估制度,制订治疗计划、方案,风险 评估结果记录在病历中。3.履行患者麻醉前的知情同意

15、（包括治疗风险、优点及其他可 能的选择 。4.执行手术安全核查,实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻 醉单中。5.设立麻醉后复苏室,管理措施到位,实施规范的全程监测, 13 记录麻醉后患者的恢复状态,麻醉并发症的防范措施到位。6.建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流 程,能有效地执行。7.建立麻醉科与输血科的有效沟通,积极开展自体输血,严格 掌握术中输血适应症,合理、安全输血。8.成立科室麻醉质量管理小组,定期开展麻醉质量检查并有记录。 （三重症医学科管理1.科室布局、设备设施、专业人员设置符合中医医院重症医学 科建设与管理指南的基本要求。2.制定科室工作制度、岗位职责和技术规范

16、、操作规程。重症 监护患者入住、出科符合指征,实行“危重程度评分” 。3.对医师与护理人员实行资格、技术能力准入及授权管理;对 重症疑难患者实施多学科联合查房制度; 患者诊疗活动由主治医师及 以上人员主持与负责。4.制定医院感染管理相关规定,对呼吸机相关性肺炎、导管所 致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量 控制指标,并能切实执行。5.成立质量与安全管理小组,定期评价质量,促进持续改进。 （四感染性疾病管理1.执行传染病防治法及相关法律、法规、规章和规范,健 全传染病防治与医院感染管理组织架构,完善管理制度并组织实施。 2.感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规

17、定, 14 成立重点传染病防治专家组。3. 根据标准预防的原则, 采取标准防护措施 , 为医务人员提供符 合国家标准的消毒与防护用品,并按照医疗废物管理条例处理 废物。4.开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传 染病疫情报告工作,并按照规定进行网络直报。5.定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。（五输血管理与持续改进1.落实中华人民共和国献血法 、 医疗机构临床用血管理办 法（试行 和临床输血技术规范等有关法律和规范,制定输血 管理制度,并进行培训。2.设立输血科,具备为临床提供 24小时服务的能力,满足临床 需要,无非法自采、自供血液行为。3.加强临床用血过程管理,严格掌

18、握输血适应症,促进临床安 全、合理、科学用血。4.开展血液质量管理监控,制定并实施控制输血严重危害（输 血传染疾病、输血不良反应、输注无效的方案,严格执行输血技术 操作规范。5.开展血液全程管理,落实临床用血申请、申请审核制度,履 行用血报批手续,执行输血前核对制度,做好血液入库、贮存和发放 管理。6.落实输血相容性检测的管理制度,做好相容性检测实验质量 15 管理,确保输血安全。（六医院感染管理1.建立医院感染管理组织,医院感染控制活动符合医院感染 管理办法等规章要求,并与医院功能和任务及临床工作相匹配。2.开展医院感染防控知识的培训与教育。3.按照医院感染监测规范 ,监测重点环节、重点人群

19、与高危 险因素,采用监控指标管理,控制并降低医院感染风险。4.执行医务人员手卫生规范 ,实施依从性监管与改进活动。5.制定多重耐药菌（MDR 医院感染控制管理的规范与程序,实 施监管与改进。6.应用感染管理信息与指标,指导临床合理使用抗菌药物。7.消毒工作符合医院消毒技术规范 、 医院消毒供应中心清 洗消毒及灭菌技术操作规范 、 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效 果监测标准的要求;隔离工作符合医院隔离技术规范的要求; 医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品; 重点部 门、重点部位的管理符合要求。8.医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其 变化趋势;根据医院感染风险、

20、医院感染发病率和（或患病率及其 变化趋势改进诊疗流程;定期通报医院感染监测结果。五、病历（案质量管理（一 按照 医疗机构病历管理规定 等有关法规、 规范的要求, 设置病案科,配备专 （兼 职人员负责病案质量管理与持续改进工作, 16 配备相应的设施、设备与人员梯队。（二按规定保存病历资料,保证可获得性。（三建立病历书写质量的评估机制,定期提供质量评估报告。（四采用国际疾病分类与代码（ICD-10 、中医病证分类与代 码（TCD 与手术操作分类（ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码, 建立科学的病案库管理体系,包括病案编号及示踪系统,出院病案信 息的查询系统。第四章 药事管理一、加强药剂管

21、理,有效控制药品质量,保证用药安全。二、执行处方管理办法 ,开展处方点评,促进合理用药。三、 按照 抗菌药物临床应用指导原则 等要求, 合理使用药品, 并有监督机制。四、有药物安全性监测管理制度,按照规定报告药物不良反应。第五章 护理质量管理一、护理管理组织体系健全,实施护理人员分级管理,明确岗位 职责及工作规范,落实责任制护理措施。二、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致,有护理单元护 理人员的配置原则,有紧急状态下调配护理人力资源的预案。三、根据分级护理的原则和要求实施护理措施,有护理质量评价 标准,并定期评估。 17 四、实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和 专业技术服务，优质护理服务落实到位。 五、有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监测措施。 第六章 一、依法开展执业活动。 医院管理 二、 加强医院信息化建设， 满足医院管理、 临床医疗和服务需要。 三、加强财务与价格管理，规范医院经济运行。 四、成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。 五、实行院务公开，积极开展医院社会评价。 18