护理工作制度1.docx

1、护理工作制度1护 理 部 工 作 制 度一、根据院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，经院长批准后，具体组织实施。二、经常督促检查护理工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。三、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期抽查。四、负责全院护理人员的业务培训。开展业务知识的学习和操作技术的训练，统一常规技术的操作规程和定期考核。加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。五、做好

2、病房管理，达到环境整洁，安静、舒适安全、工作有序的要求。对患者进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规范化。六、定期对各科（病房）常备药品、器械物品的领取、保管和使用情况进行检查。七、了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重患者的抢救。八、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故，减少护理不良事件的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并作好记录。定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。九、掌握全院护理人员的工作学习、思想情况，做好思想政治工作，关心护士生活。十、建立本部门大事记。护理工作会议制度一、护士长例会由护理部主任主持，每

3、月召开1次，参加人员为全院护士长。主要内容：传达上级指示，总结护理工作，布置工作计划；分析讲评护理质量、护理不良事件分析、讨论等；介绍护理管理经验，交流护理管理信息；听取各病区护士长对护理部及全院护理工作的意见和建议，帮助各科室解决实际困难。二、护士大会全院护士大会：每年12次，“512”护士节和春节前后分别召开，邀请院领导和相关职能科室、临床科主任出席，全院护士参加。主要内容：总结年度工作、明年工作计划及目标、进行职业道德教育、表彰先进集体和个人、演讲比赛、护理知识、护理技能操作竞赛和文艺演出等。三、病区护士例会由病区护士长主持，每月1次，全科护士参加。主要内容：传达护士长会议精神及护理部工

4、作要求；总结护理工作，分析讲评护理质量；护理安全教育、护理不良事件分析讨论等。四、专题座谈会护理部定期召开护理质量控制委员会、护理安全管理委员会、护士继续教育委员会及带教老师会等专题座谈会，总结成绩，交流体会，改进工作，解决存在的问题。五、护理部与相关科室协调会对各病区护理工作中出现的意外情况或疑难问题由护理部组织召开与相关科室协调会，邀请相关科室的人员参加，协助临床科室解决实际问题。六、晨会各科室每日由护士长主持召开晨会，结合夜班护士交班情况，布置当日工作，提出工作中应注意的问题，必要时可进行短时间的业务学习或提问。每次会议均应详细记录，会后定期检查会议精神的落实情况。护理部主任、护士长夜查

5、房制度1、为保证夜间护理工作的正常运行，及时解决临床各科室护理工作中的问题，由护理部组织安排，每周1次，每次2人进行夜间护理查房，负责夜间护理工作的质量管理。2、夜查房护士长应按规定着装，佩戴胸卡，遇有特殊情况时，记录在护士长夜查房记录本上。3、按时上岗，按要求进行病房巡视，并在护士长夜查房记录本记录。4、夜查房护士长职责：（1）负责对夜间护理工作的组织领导。（2）检查护理人员岗位职责、劳动纪律、着装仪表、服务态度、护理工作完成及各项规章制度执行情况。（3）指导护理工作：检查危重、抢救、大手术后、进行特殊检查治疗病人的护理，遇有特殊情况及时与总值班协作临时进行人力物力调配。（4）检查病区管理及

6、安全情况。（5）认真填写查房记录并签名，次日向护理部汇报。物品、药品、器材管理制度病区内所有物品、药品、器械的领取、保管及使用由护士长或护士长指定专人负责管理，并建立账目、分类保管，定期检查，做到帐物相符。各负责人工作调动时，必须办理移交手续，交接双方共同清点并签名。1、一般物品管理制度（1）管理人员要掌握各类物品的领取、使用时间，做到定期清点、保养维修，提高使用率。（2）凡因不负责，违反操作规程，损坏、丢失各类物品，应根据医院赔偿制度进行处理。（3）借出物品，必须办理履行登记手续，借物人要签名，贵重物品须经护士长同意方可借出，抢救器材一般不外借。2、被服管理制度（1）各病区根据床位确定被服基

7、数与机动数，定期清点，如基数不符或遗失，须立即追查原因。（2）病人入院时，责任护士应介绍被服管理制度，以取得病人的配合。（3）病人出院时，责任护士应将被服清点、收回。（4）脏被服放于指定地点，与洗衣房人员当面清点。（5）病区的被服，私人不得借用。3、病区药品管理制度（1）为方便临床科室治疗及抢救，设立小药柜，由专人管理。（2）小药柜的药品配备以本科常用和抢救药品为主，其品种和数量由药剂科会同临床科室协定。（3）小药柜的药品应分类妥善存放、标签醒目，以保证药品质量和取用安全方便。（4）定期清点（每天清点、每周整理一次，护士长每月总核对一次）：检查药品有效期、药品的质量、及时清除变质药品、清点药品

8、数量，防丢失，做到帐物相符。（5）毒、麻、精神类药品应设专用抽屉加锁保管，遵医嘱使用后应及时补充。（6）抢救药品做到五定：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。护士班班交接，并建立登记本。（7） 严禁损害病人利益开搭车药品。多余药品应认真查核、能退则退、确实不能退回的要妥善保存，药剂科定期集中收管，各科室不得自行处理。（8） 药剂科、护理部对全院小药柜管理负有监管责任，应随时抽查各病区小药柜管理情况。4、贵重设备、仪器保管使用制度（1）设备仪器应执行“四定”制度，即额定数量、定点放置、定人负责、定期检查维修。（2）各负责管理人员每周应检查仪器设备的性能、数量、定点位置

9、、使用维修、清洁等情况，并做好记录。（3）各科应建立资料档案，内容包括：原始的使用说明书及有关资料；原始方法的依据；操作程序；记录使用重要仪器情况；记录维修维护情况。（4）使用者必须了解仪器的性能，严格按操作程序进行操作。不熟悉性能者不许擅自操作仪器。如需对相关人员进行培训等，须经护士长同意，并在主管护士、带教老师指导下方可使用。（5）重要仪器设备做到班班清点，保持清洁、干燥、性能良好，需要维修的仪器有标识并及时送修，且须交接班，准备替代品。 护理人员定期考核制度1、成立医院护士定期考核委员会，加强对护士定期考核工作的领导，组织、协调、监督、指导全院护士定期考核工作，保证考核工作严格规范的进行

10、。2、护理部负责拟定护士定期考核工作制度、培训计划，制定具体实施方案，组织落实护士定期考核工作，切实履行对护士的使用、培养和管理的职责，实现对各级护理人员的逐级考核。3、护士定期考核与护士执业、专业发展及职称晋升相结合，原则上每五年为一个考核周期。4、建立护士定期考核档案，记录所有考核项目和护士执业行为及考核结果。5、护士定期考核工作实行集体评议，每年召开护士定期考核工作会议对护士定期考核结果进行评定。6、护士定期考核分为年度考评和护士技术职称任期内完成指定项目考评两部分，年度考评于次年12月份完成，护士技术职称任期内完成指定项目考评每五年为一个周期，于次年12月份完成。7、护士定期考核项目包

11、括工作成绩考核、职业道德评定和业务水平的测评。工作成绩考核内容：护士执业过程中遵守有关规定和要求，完成职级岗位工作的数量、质量和政府指令性工作的情况。职业道德评定内容：护士执业秉承救死扶伤、以病人为中心的服务宗旨、依法执业情况和医德高尚、严谨慎独、团结协作的工作态度等。业务水平测评内容：护士掌握医疗卫生管理相关法律法规和诊疗护理常规，应用“三基”和专业知识、技能解决实际问题的能力。业务水平考核分为基本理论知识、基本技能水平测试和护士技术职称任期内完成指定考评项目的成绩。8、护士“三基”水平测试包括卫生法规、专业知识、专业能力综合笔试和护理技术操作考核，每年2次理论2次技能考核。9、医院对护士工

12、作成绩考核、职业道德评定和业务水平中的“三基”水平测试是护士接受的常规考核项目，每年年底汇总一次考核结果，将结果记入护士定期考核表和护理人员专业技术档案留存。10、医院和护士本人应如实填写护士定期考核表、护理人员专业技术档案，表明依法执业、接受继续教育和“三基”考核、临床服务中履行岗位职责及工作任务完成情况、奖励或处罚等。11、医院护士定期考核委员会根据测评成绩及评定意见对护士做出考核结论，并在护士定期考核表上签署意见。12、根据安徽省护士定期考核管理办法要求，对护士执业行为实行记录制度，将护士执业行为分为良好记录和不良记录，并填报护士执业记录表，每年汇总一次，发生不良记录者，立即上报卫生行政

13、主管部门和护士定期考核委员会。护士执业良好记录包括护士受到的表彰、奖励及完成政府指令任务的情况等内容。护士执业不良记录包括护士因违反条例以及其他卫生管理法律、法规、规章或诊疗技术规范的规定受到行政处罚、处分的情况等内容。13、护士定期考核的结果分为合格和不合格。工作成绩、职业道德、业务水平考核中任一项不合格以及发生不良记录者即为不合格。有以下情形之一视为考核不合格：（1）参加全国护士执业资格考试成绩不合格者；（2）护士定期考核周期内年病、事假超过3个月（法定节假日、公休假除外）;（3）无正当理由不参加护士定期考核或者扰乱考核秩序；（4）护士技术职称期内未完成指定考评项目；（5）未经护士执业机构

14、或卫生行政部门批准擅自进行异地执业活动；（6）在发生的医疗事故中负完全或主要责任；（7）出具虚假医学证明文件，参加虚假医疗广告宣传和药品医疗机械促销；（8）卫生服务活动中索要患者及其亲友财物，牟取其他不正当利益；（9）以贿赂或欺骗手段取得考核结果；（10）违反护士条例等法规，被行政处罚者。14、护士定期考核不合格者，责令其暂停执业活动3个月至6个月，并接受培训和继续医学教育，暂停执业活动期满，由护士定期考核委员会再次进行考核，合格者报请注册机关允许其继续执业，不合格者，由卫生行政部门注销注册，收回护士执业证书。15、对护士定期考核成绩优秀者医院将给予相应的表彰和奖励。护理人员排班制度1、各病区

15、的护理人员分工由护士长按照护理部规定，结合科室工作需要统筹安排，每周排班一次(注明人员、班次，分工明确)，护士不得擅自更改班次，不得自行换班、替班。2、各科班次上班时间、工作程序相对固定，作息时间由医院统一安排，各科可根据工作需要向护理部申请增加早晚班、连班，必要时安排护师或主管护师上二线班。3、护理人员上全天班每周休息2天，上轮班每周休息2天；请假或转科时，一周内出勤4天以上者休息2天，出勤3天者休息1天，出勤3天以下或全部缺勤者不享受休息。4、允许各科在床位使用率低于40%或高于100%时采取弹性排班：护士长忙时抽人加班护士应无条件服从，闲时补休应到护理部备案。5、护士长以科室管理为主，不

16、参加值班，但应参加全院护士长夜查房，遇有特殊情况经护理部同意可适当顶班。6、护士婚育假参照人事部门有关规定执行。妊娠满7个月后至小孩满10个月前一般不参加值夜班；哺乳期每班工作时间内可给予2次授乳时间，每次30分钟，不可累积使用，子女不在身边的不享受哺乳时间。7、实习生、轮转生应有专人带教，一般不上夜班，禁止单独上班，遇特殊情况必须经护理部批准。8、护理人员在各类假期到期前一周的排班日，必须与护士长联系排班或申办续假手续。危重病人抢救制度1、组织形式及人员安排（1） 危重病人抢救，需根据病情执行相应的抢救方案，护士协助医生共同进行。（2）参加抢救人员必须保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，熟

17、练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法，分秒必争抢救病人。（3） 医生未到时，护理人员应根据病情及时给予吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道等力所能及的处置。明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，准确执行各项诊疗操作规程。（4） 严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动，需急诊手术者，应积极做好术前准备。（5） 严格执行交接班制度和查对制度，抢救经过、各种用药要详细交班；所有药品的空安瓿，须经二人核对后方可弃去；口头医嘱在执行前应加以复核，执行后应及时督促医生书写医嘱。及时向病人家属通报病情及抢救情况，以取得理解与配合。（6）抢救结束后，清理用物、

18、检查药品、及时补充，做好终末处理，并认真做好抢救记录。2、抢救药品及器材装备的供应保障（1） 抢救设备齐全呈备用状态。（2） 抢救车做到“五定”：定专人管理、定数量品种、定点放置、定期检查维修、定期消毒灭菌。（3） 抢救药品标签醒目，消毒包不过期。（4） 抢救药品、物品一律不外借，以保证应急使用，如遇特殊情况，需经护士长同意。危重病人上报制度护士长针对危重病人的实际情况，填写危重病人报告单24小时内上报护理部，护理部根据危重病人报告单不定期检查、指导危重病人的护理工作。对未上报、漏报的科室，结合每月护理质量检查的内容进行相应的处罚。护理告知制度1、患者有权了解有关的治疗、护理信息，也有权接受和

19、拒绝治疗。护士应和患者及其家属保持良好的沟通，增进护患信任。2、护士在实施护理操作前，应向患者及家属进行说明，使其了解治疗的过程、潜在的危险、副作用和预期的后果等，以取得相应的配合。3、进行复杂的侵入性护理操作（如胃管）前，应告知患者和家属该操作的目的、操作过程、潜在危险等，患者或家属理解并签署书面同意书后，护士方可进行操作。4、护士应使用患者或其家属能够理解的语言和方式说明相关诊疗信息，对患者反馈的意见予以确认，必要时做好记录。5、对患者进行安全告知，如热水袋安全使用、电插座的使用规定、防火安全、防盗安全、安全警示、防跌倒警示、不得外宿、保管好自己的贵重物品等。6、应用保护性约束时，必须严格

20、掌握指征，告知患者或家属（患者清醒时告知患者）约束的目的，认真做好护理记录。7、因病情危重致患者不宜翻身或家属坚决拒绝搬动患者时，应告知患者及家属其后果，并请家属签字，护士认真做好护理记录。8、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌道歉，取得患者谅解。9、及时解答患者及家属提出的各种质疑或询问，如本人无法解答者，可向护士长或科主任请教。护理请示报告制度1、凡有下列情况，必须及时向护理部、有关部门或院领导请示报告：（1）收治甲类传染病或卫生行政主管部门指定上报的传染病；发生群伤如重大交通事故、中毒、严重工伤等；需要紧急调动护理人员抢救病人时。（2）收治有自杀迹象及涉及法律、政治问题的病人。（3）发生

21、医疗纠纷、护理意外事件、给药差错、压疮、管路滑脱、跌倒坠床、严重的护理差错、输液输血反应、暴发院内感染等以及其他的严重影响病人安全的问题。（4）贵重器材或毒、麻、精神药物损坏、丢失，以及发现成批药品、医疗用品质量问题等。（5）进购较贵重的护理仪器、用具及侵入性的护理用品；首次开展的护理新技术和创新护理用具首次在临床应用。（6）护士因公差、院外进修、学习等；科室接受非常规来院进修、参观的护理人员等。（7）护士发生职业暴露或其他护理工作方面的重大问题。2、因工作粗疏、责任心不强或交接不清等原因导致打错针、发错药、抽错血等，按情节轻重确定为一般护理差错、严重护理差错、护理事故。3、上报程序：（1）一

22、般护理不良事件：当事人应立即口头报告上级分管护士或病区护士长，并及时采取相应措施，将损害降至最低；24小时内填报护理不良事件上报表，经护士长签字后上报护理部。（2）严重护理不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降到至最低，同时上报护理部，由护理部上报分管院长，必要时组织进行全院多科室的会诊、抢救等工作。重大事件的报告时限不超过6小时，当事科室应在6小时内填报护理不良事件上报表，护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织进行调查、核实。4、各科室应建立护理差错、不良事件及高危病人护理质量登记本，发生问题及时登记，并组织全科人员进行讨论，分析原因，及时提出整改措施

23、，并由护士长统计，于每月5号前上报护理部。5、护理部在每月护士长例会上对护理差错、不良事件进行分析，并提出处理意见。6、免罚及奖惩：（1）对于主动上报的护理不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。（2）对于主动上报护理不良事件的非责任护士给予表扬或奖励。（3）对护理不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予表扬或奖励。（4）对护理不良事件不报告者追究当事人及科室负责人责任，视情节轻重分别给以相应的处罚。压疮上报管理制度1、院内发生和院外带入的压疮，均须报告病区护士长，并及时填写压疮报告单，当班责任护士签名，护士长签字后上报护理部。2、认真填写压疮报告单：需描述

24、压疮的部位、大小、深浅、分级、院外发生还是院内发生，并制订相应的护理措施，护士长在班时，由护士长签名，节假日或护士长不在时，由指定责任护士(主班护士或责任组长)签名。护士长查看后签署意见上报护理部。3、护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报或漏报者，一经发现按护理质量考核标准兑现相应考核。4、对压疮高危病人，应及时评估，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化并准确记录。病人转科时，应交代皮肤情况，并继续加强检测与护理。5、难免压疮实行科室向护理部直报制度。（1）申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、

25、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。（2）申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部及时到科室进行病情核实，协助制订预防措施，并对护理措施及效果进行动态评估。护理会诊制度1、凡属复杂、疑难或专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。 2、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写护理会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后12小时内完成（急诊会诊者应及时完成），并书写会诊记录。3、科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。 4、参加会诊人员原则上应由主管护师以上人员，或由

26、被邀请科室护士长指派人员承担。5、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。 疑难病例护理讨论制度1、在护理工作中,凡遇到特殊病例、危重抢救病例、疑难病例、新手术开展等应进行会诊、讨论,集思广益,提高护理质量。2、对病情需要特级护理的抢救病员,护士长应组织全病区的护理人员进行讨论,分析病情,配合治疗,拟定护理计划,落实护理人员,必要时成立特护小组进行护理。3、凡需要其它科室参与护理工作的病员,应由病区护士长提出会诊.讨论的申请,由护理部组织相关科室护士长或高年资护师(主管.主任护师)提出解决问题的方法。4、在疑难病例护理讨论过程中,可邀请经管医师参与讨论

27、。5、讨论情况经整理后,记录于护理查房本中。病人转科交接登记制度1、 危重病人转科时，责任护士遵医嘱通知患者转科，协助整理物品，做好宣教。2、 按照医嘱准备相关药品、急救物品、仪器以备转运途中应用。3、 做好相关记录，整理病历，护士进行微机结算、转病区，电话通知转入科室做好准备。4、 转出前责任护士评估患者，在危重病人转运交接单上记录生命体征、皮肤、管道、使用药物等信息，由医生、护士专人护送。5、 协助转入科室安置患者，取合适卧位，与新病区护士双人核对病人姓名和腕带，交接生命体征、皮肤、管道、用药、病情变化等，清点病历及护理记录单，由转入科室填写危重患者转科交接记录单中的转入时生命体征和转入时

28、间，并进行双签字。6、 如转运途中发生病情变化，应及时采取就地、就近原则，积极抢救。并将情况记录在“转科交接记录单”中，重点交接双签字。7、 手术室接送危重病人均按照术前术后交接单中项目，与科室实行双人双核双签名。8、危重患者转科交接记录单不入病历，科室单独建册存放，每月汇总整理，并检查填写情况。护理文书书写制度1、护理文书书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。2、护理文书书写除特殊说明外，应当使用蓝黑墨水书写。3、护理文书书写应使用中文和医学术语。4、护理文书书写应做到书写工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确。书写过程中出现错时，应用原色在错字字体上划双线作出修改并签名，不得采

29、用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。5、护理文书应按照规定的格式和内容书写，避免重复，并由相应的护理人员签名。6、实习期间或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室具有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。7、具有执业资格并经注册的进修护士书写护理文书，要先经接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况经认定后方能单独签名。8、上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。修改和补充时需用红色水笔，修改人员须签名并注明修改日期。修改须保持原记录清晰、可辨。9、因抢救急、危重病人未能及时书写护理文书的，须在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。10、护理文书书写须采用中华

30、人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。表格内已注明计量单位的，记录时只填数，不必重复写单位名称。执行医嘱制度1、护士应遵照医嘱为病人实施各种治疗和护理。2、值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间，填写各种执行卡。3、执行者应根据执行卡内容严格执行“三查八对”制度。4、除抢救病人外，一般不执行口头医嘱。5、抢救病人时对医生下达的口头医嘱，护士应复述一遍确认无误后再执行，并监督医生补开医嘱。6、对有疑问的医嘱问清后再执行。7、护士每班要查对医嘱，每周由护士长组织查对一次，做好查对记录。护理工作质量考评制度护理质量与护理安全是护理管理工作的主线和核心，为加强

31、护理质量和护理安全管理，促进护理质量持续改进，特制订护理质量评价制度。1、成立以分管院长领导下，护理部主任和科室护士长为主的护理质量管理委员会，各科室成立相应的护理质量控制小组。护理质量管理委员会负责护理质量评价，制订护理质量评价标准。2、护理质量管理委员会负责全院护理质量的督导和检查工作，对护理质量每月进行一次检查考评，并进行追踪评价。3、科室各级护理质量控制小组要定期或不定期开展活动，做好事先控制，环节控制和终末控制，发现问题及时纠正，定期对各项护理工作质量进行评价。4、各科室护理质量控制小组要做好环节质量控制，并将查出的问题及时记录并提出改进措施。护士长每月组织护士或护理骨干召开护理质量分析会，护士长在会上根据跟班检查结果、自查结果、护理部专项护理质量检查小组和护士长例会通报的情况等进行分析讲评，重点讲评护理工作的完成质量、存在问题、整改意见及奖惩，并布置下月工作任务和要求。5、各级护理质量控制小组成员在检查评价工作中要严肃认真，从全局出发，要遵循实事求是、公平原则，尽量避免片面性和局限性，按护理质量标准进行评价。6、护理部定期召开护理质量管理讲评会议，总结质量检查情况，找出存在问题，分析讨论，将存在的问题