医疗机构校验申请书Word文档下载推荐.docx

1、22表5出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数出院人数23表5床位周转次数计算公式： 出院人数平均开放病床数24表5床位使用率计算公式： 实际占用总床日数 实际开放总床日数25表5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收人。26表5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。27表5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日医 疗

2、机 构 简 况表1医疗机构名称：开业日期 登记号（医疗机构代码）所有制形式 全民 集体 私人 中外合资合作 其他 （ ）隶属 中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系 省辖市区、地辖市属 县（旗）属 街道办事处属 乡（镇）属 村属 其他 （ ）主管单位名称：经营性质 政府办非营利性 非政府办非营利性 营利性 （ ）服务对象 社会 内部 境外人员 社会境外 （ ）医疗机构地址：电话：传真：邮政编码：法定代表人姓名: 性别：男 女主要负责姓名 性别：出生年月： 专业：职务： 职称：最高学历：占地面积 建筑面积 建筑面积中业务用房面积 资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万

3、元注册资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数： 张，实际开放数 张牙科诊椅数： 张备注：医疗机构诊疗科目申报表表2-1 请在（ ）中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注（ ）01. 预防保健科 （ ）07. 儿科 （ ）07.01 新生儿专业（ ）02. 全科医疗科 （ ）07.02 小儿传染病专业 （ ）07.03 小儿消化专业（ ）03. 内科 （ ）07.04 小儿呼吸专业（ ）03.01 呼吸内科专业 （ ）07.05 小儿心脏病专业（ ）03.02 消化内科专业 （ ）07.06 小儿肾病专业（ ）03.03 神经内科专业 （ ）07.07 小儿

4、血液病专业（ ）03.04 心血管内科专业 （ ）07.08 小儿神经病学专业（ ）03.05 血液内科专业 （ ）07.09 小儿内分泌专业（ ）03.06 肾病学专业 （ ）07.10 小儿遗传病专业（ ）03.07 内分泌专业 （ ）07.11 小儿免疫专业（ ）03.08 免疫学专业 （ ）07.12 其他（ ）03.09 变态反应学专业（ ）03.10 老年病专业 （ ）08. 小儿外科（ ）03.11 其他 （ ）08.01 小儿普通外科专业 （ ）08.02 小儿骨科专业（ ）04. 外科 （ ）08.03 小儿泌尿外科专业（ ）04.01 普通外科专业 （ ）08.04 小儿胸

5、心外科专业（ ）04.01.01 肝脏移植项目 （ ）08.05 小儿神经外科专业（ ）04.01.02 胰腺移植项目 （ ）08.06 其他（ ）04.01.03 小肠移植项目（ ）04.02 神经外科专业 （ ）09. 儿童保健科（ ）04.03 骨科专业 （ ）09.01 儿童生长发育专业（ ）04.04 泌尿外科专业 （ ）09.02 儿童营养专业（ ）04.04.01 肾脏移植项目 （ ）09.03 儿童心理卫生专业（ ）04.05 胸外科专业 （ ）09.04 儿童五官保健专业（ ）04.05.01 肺脏移植项目 （ ）09.05 儿童康复专业（ ）04.06 心脏大血管外科专业

6、（ ）09.06 其他（ ）04.06.01 心脏移植项目（ ）04.07 烧伤科专业 （ ）10. 眼科（ ）04.08 整形外科专业（ ）04.09 其他 （ ）11. 耳鼻咽喉科 （ ）11.01 耳科专业（ ）05. 妇产科 （ ）11.02 鼻科专业（ ）05.01 妇科专业 （ ）11.03 咽喉科专业（ ）05.02 产科专业 （ ）11.04 其他（ ）05.03 计划生育专业（ ）05.04 优生学专业 （ ）12. 口腔科（ ）05.05 生殖健康与不孕症专业 （ ）12.01 口腔内科专业（ ）05.06 其他 （ ）12.02 口腔颌面外科专业 （ ）12.03 正畸专

7、业（ ）06. 妇女保健科 （ ）12.04 口腔修复专业（ ）06.01 青春期保健专业 （ ）12.05 口腔预防保健专业（ ）06.02 围产期保健专业 （ ）12.06 其他（ ）06.03 更年期保健专业（ ）06.04 妇女心理卫生专业 （ ）13. 皮肤科（ ）06.05 妇女营养专业 （ ）13.01 皮肤病专业（ ）06.06 其他 （ ）13.02 性传播疾病专业 （ ）13.03 其他表2-2 请在（ ）中划“”（ ）14. 医疗美容科 （ ）30. 医学检验科（ ）14.01 美容外科 （ ）30.01 临床体液、血液专业（ ）14.02 美容牙科 （ ）30.02 临

8、床微生物学专业（ ）14.03 美容皮肤科 （ ）30.03 临床化学检验专业（ ）14.04 美容中医科 （ ）30.04 临床免疫、血清学专业 （ ）30.05 临床细胞分子遗传学专业（ ）15. 精神科 （ ）30.06 其他（ ）15.01 精神病专业（ ）15.02 精神卫生专业 （ ）31. 病理科（ ）15.03 药物依赖专业（ ）15.04 精神康复专业 （ ）32. 医学影像科（ ）15.05 社区防治专业 （ ）32.01 X线诊断专业（ ）15.06 临床心理专业 （ ）32.02 CT诊断专业（ ）15.07 司法精神专业 （ ）32.03 磁共振成像诊断专业（ ）15

9、.08 其他 （ ）32.04 核医学专业 （ ）32.05 超声诊断专业（ ）16. 感染性疾病科 （ ）32.06 心电诊断专业（ ）16.01 肠道传染病专业 （ ）32.07 脑电及脑血流图诊断专业（ ）16.02 呼吸道传染病专业 （ ）32.08 神经肌肉电图专业（ ）16.03 肝炎专业 （ ）32.09 介入放射学专业（ ）16.04 虫媒传染病专业 （ ）32.10 放射治疗专业（ ）16.05 动物源性传染病专业 （ ）32.11 其他（ ）16.06 蠕虫病专业（ ）16.07 其他 （ ）50. 中医科 （ ）50.01 内科专业（ ）17. 结核病科 （ ）50.02

10、 外科专业 （ ）50.03 妇产科专业（ ）18. 地方病科 （ ）50.04 儿科专业 （ ）50.05 皮肤科专业（ ）19. 肿瘤科 （ ）50.06 眼科专业 （ ）50.07 耳鼻咽喉科专业（ ）20. 急诊医学科 （ ）50.08 口腔科专业 （ ）50.09 肿瘤科专业（ ）21. 康复医学科 （ ）50.10 骨伤科专业 （ ）50.11 肛肠科专业（ ）22. 运动医学科 （ ）50.12 老年病科专业 （ ）50.13 针灸科专业（ ）23. 职业病科 （ ）50.14 推拿科专业（ ）23.01 职业中毒专业 （ ）50.15 康复医学专业（ ）23.02 尘肺专业 （

11、 ）50.16 急诊科专业（ ）23.03 放射病专业 （ ）50.17 预防保健科专业（ ）23.04 物理因素损伤专业 （ ）50.18 其他（ ）23.05 职业健康监护专业（ ）23.06 其他 （ ）51. 民族医学科 （ ）51.01 维吾尔医学（ ）24. 临终关怀科 （ ）51.02 藏医学 （ ）51.03 蒙医学（ ）25. 特种医学与军事医学科 （ ）51.04 彝医学 （ ）51.05 傣医学（ ）26. 麻醉科 （ ）51.06 其他（ ）27. 疼痛科 （ ）52. 中西医结合科人 员 情 况表3-1职工其xx生技术人员数：其他技术人 员 数：行政后勤中医医生主任中

12、医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士西医主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员放射技术主任技师副主任技师主管技师技 师技 士口腔其他卫生中西医结合医师其他技师其中：营养师助 产 士其他技士营养士其他中医其他初级卫生技术人员其 中：中医学徒一技之长研究研 究 员副研究员助理研究员实习研究员教学教 授副 教 授讲 师助 教表32管理员中医师西医师中药师中药士西药师西药士其他技术人员

13、高级中 级初 级无职称人员工程高级工程师工程师助理工程师技术员财会高级会计师会计师助理会计师会计员高级职称：中级职称：工 人：康复治疗人中：乡村医生：村卫生员：仪 器 设 备 情 况表4名 称数量大型仪器设备伽玛刀腹腔镜（手术用）核磁共振成像仪（MRI）碎石机全身CT彩色多普勒成像仪头部CT自动生化分析仪（10万元以上）钴-60治疗机血液透析机加速器环氧乙烷消毒设备500 mA X光机PET800 mA X光机X刀1000 mA 以上X光机超高速CT（UFCT）照相机（21）眼科准分子激光治疗仪体外循环机普通上 一 年 度 业 务 工 作 概 况表5服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人 次入 院出 院

14、平均开放病 床 数实际占用总床日数实际开放1400出院者占用总床日数床位周转次 数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务补助专项集 资捐 款贷 款其 他经常性拨款专款门诊收入分类药品费检查费手术费挂号费诊疗费0.4住院收床位费支出人 员 开 支药品购置设备消耗品购 置维修固定资产折旧基本工资奖金补贴离退休人员经费平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应 用门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理后勤管理 财务管理 人事管理 其他提交文件、证件及上级主管部门意见、

15、校验人员意见表 6申请校验登记提交文件、证件医疗机构申请校验意见法定代表人签字：主要负责人签字： 年 月 日上级主管部门签署意见（辖区内卫计中心）负责人签字 （公章） 年 月 日设置地的县卫计局受理意见 负责人签字 （公章） 年 月 日审查（县卫生监督所调查核实）人员意见签字 年 月 日校验结论登记事项表7年度效验结果： 合格 暂缓（暂缓至 年 月 日）暂缓原因:1、 不符合医疗机构基本标准 2、 评审不合格 3、 使用未经核准的名称4、 超范围执业 5、 聘用非卫生技术人员 6、 限期改正期间 7、 停业整顿期间 8、 发布虚假违法医疗广告9、 出租、承包科室10、医疗机构在依法执业、规范管理、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷11、效验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况 校验机关（盖章）经办人 （签字）：年 月 日校验科室意 见签字：主管领导备注核 准 校 验 事 项表8执业许可证登记号（医疗机构代码）名 称：医疗机构类别：经营性质：地 址：法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积： 建筑面积：诊疗科目：牙椅数：其他项目：核准药品种类：医疗机构校验归档、公告情况表9校验文号校验日期办理人员签字： 日期受理人签字：登记文件证件、资料归备注档情况档案管理人员签字 备 注