股骨粗隆间骨折Word格式.docx

1、术者立于患者左侧 左手由内侧握住骨折远端小粗隆部 右手由外侧扶住骨折近端大粗隆部。远端助手使患者左下肢屈髋屈膝并外展外旋 然后内收内旋顺势牵引左下肢向下 与此同时 术者左手卡靠小粗隆 右手向下推挤大粗隆并内旋患肢 远端助手将患肢拉直放平 左下肢置于外展中立位 矫正内翻、外旋及短缩畸形 通常可获得满意复位测量双侧髂前上棘至内踝尖等长 左下肢不外旋 则复位成功。对于股骨粗隆间陈旧性骨折尚未愈合仍然需要整复者宜先行手法折骨 具体操作如下 选择硬膜外麻醉 一助手固定骨盆 另一助手抓住小腿顺势牵引并外展下肢 术者施以正骨十四法的“摇摆转动法”、“对抗旋转法”、“顶压折断法” 上述操作完毕 将股骨向上冲顶

2、 检查股骨大粗隆若显著上移表明手法折骨成功。术后按新鲜骨折处理。进行手法折骨应严格掌握其适应症 对合并骨质疏松的年老患者尤应慎重 应用手法时应严格按照不走完成并避免使用暴力 否则有导致股骨颈骨折的危险。2.固定2.1无移位的稳定型骨折或不能耐受手法整复、手术的高龄体弱患者 嘱患者卧床患肢丁字鞋或牵引固定812周。伤后一周可逐渐开展功能锻炼。2.2手法、牵引整复的骨折 可采用单边外固定支架等方式固定2.2.1单边外固定支架固定 常规选择硬膜外麻醉 必要时亦可作局部侵润麻醉 要求在C臂机引导下完场。操作方法 患者仰卧 牵引床维持下肢于外展中立位 以确保骨折保持良好复位 复位欠佳时应用正骨手法加以矫

3、正。 用两支直径为4.0mm或4.5mm的克氏针 经过大粗隆外侧 并沿颈干角方向进入股骨颈内 直达股骨头软骨下 两针要求在同一冠状面并精良靠近股骨颈上下两侧皮质 再于骨折远端打入两支直径为4.5mm的克氏针。上述操作完毕 将四针以骨折端为中心加压并以外固定棒将其连接固定 检查针口是否有皮肤牵拉压迫并作相应减压处理后撤去牵引。 2.3内固定 （标准化）动力加压钢板（DHS）改良微创手术、微创经皮植入加压钢板内固定术等GAMMA钉、股骨近端髓内钉等进行固定。（二）药物治疗 1.外治 可以外敷膏剂、散剂、巴布剂、水剂等 也可采用熏、洗等方法。骨折早期可外敷具有清热解毒、消肿止痛、活血化瘀、去腐生肌功

4、效的膏剂、散剂 如双柏膏、消淤止痛膏、金黄膏、伤科黄水等;骨折中后期可选用具有温筋通络 化瘀止痛、接骨续筋作用的膏、散剂 如活血散、接骨散、驳骨膏等。也可采用中药汤剂熏洗局部 以舒筋活络 如海桐皮汤、舒筋洗药、四肢损伤洗方等 有严重张力性水泡和使用伤膏后过敏这避免使用。 2.内服 按骨折三期辩证施治进行分期治疗。（1）骨折初期 治法 行气活血 消肿止痛。推荐方药 桃红四物汤加减。桃仁、红花、牛膝、灵脂、归尾、丹参、独活、木香、赤芍等。 中成药 正骨紫金丹、七厘散等。（2）骨折中期 治法 和营止痛。推荐方药 和营止痛汤加减。赤芍、当归尾、川芎、苏木、陈皮、桃仁、续断、乌药、乳香、没药、木通、甘草

5、等。 中成药 接骨丹等。（3）骨折后期 治疗方法 补益肝肾。推荐方药 壮筋续骨汤加减。当归、川芎、白芍、熟地、杜仲、川断、五加皮、骨碎补、桂枝、黄氏、虎骨代用品、补骨脂、党参、木瓜、刘寄奴、地鳖虫等。 中成药 健步强身丸、续断紫金丹等。（三）康复锻炼1.功能锻炼 无论患者是否手术 都应尽早进行功能锻炼 有利于促进局部功能康复及预防全身并发症。练功治疗是中医一大特色 有利于促进循环 消退肿胀 增强骨折部生理应力 促进愈合 促进肢体功能恢复 防治关节粘连和强直 防治废用性肌萎缩和继发性骨质疏松症的出现。早期练功活动应在不负重状态下开展 后期练功可借助康复器械锻炼。（1） 牵引治疗患者应早期进行床上

6、功能锻炼 牵引后即进行股四头肌等长收缩及踝关节、足趾的屈伸活动 12周开始直坐床上抬臀运动。34周后 两手拉吊环 健足踏在床上 作抬臀活动 臀部可完全离开床 使身体与大腿、小腿成一平线 以加大髋、膝关节活动范围。（2）手术患者于术后6小时即可平卧位进行股四头肌等长收缩和踝关节伸屈锻炼 第2天可半卧位进行患肢CPM锻炼。3天后根据病人情况可坐起 便于拍背 擦洗等护理 防止肺部感染、褥疮等并发症的发生。根据情况 1周左右可在康复治疗师的帮助下不负重行走或坐轮椅户外活动。随着时间推移 负重逐渐增加 68周后可完全负重。外固定支架固定者一般10周可拔除。2.注意事项 （1）扶拐行走要领 先挪步 后走路

7、 患肢走一步 健肢跟半步。（2）循序渐进 负重练习。一般不宜负重太早 应据X照片显示愈合情况 再考虑患肢逐步负重锻炼。（四）其他疗法 可以辅助微波治疗仪、中药热奄包治疗仪、骨伤治疗仪、中频治疗仪、气压泵治疗仪等理疗 以促进炎症消散、提高药效、改善血液物质循环、增加骨痂生长、止痛、镇静、改善周围血管功能和预防下肢深静脉血栓。（五）并发症 1.患侧膝关节僵硬2.支架针道感染3.髋内翻、肢体短缩畸形4.并发多种内科疾病 （六）护理 股骨粗隆间骨折主要并发症是老年长期卧床引起的各种并发症 易导致严重后果 因此护理对于股骨粗隆间骨折的治疗及预后起重要作用。 1. 骨折早期护理 （1）心理护理 老年患者顾

8、虑多 对预后缺乏信心 对治疗反应消极 护理应重点从心理上解除顾虑。（2）生活护理 给予安静舒适的环境。（3）牵引护理 注意牵引针孔的护理。（4） 做好术前准备 术前准备对股骨粗隆间骨折甚为重要 应详细了解入院者的病情 听其主诉时应向家属询问清楚。2. 骨折中期护理 （1）搬运及卧位 术后病人麻醉作用未完全消失 肢体仍处于无自主状态 搬运时注意患肢体位切勿过度伸、屈及外展活动 一般采取三人平托搬运 必要时给予牵引。（2）支架针口的护理 注意观察针口的渗出、感染情况 渗出多时更换敷药 针口感染多在术后37天出现 局部红肿、疼痛时早期感染表现 怀疑针口感染时 应及时对症处理。（3）指导患者及时恢复功

9、能锻炼 （4）术后常见并发症的预防与护理 3. 骨折晚期护理 （1）下床活动时 务必有家人保护 注意安全 以防跌倒再次损伤。（2） 加强功能锻炼 预防各种并发症。（3） 定期门诊复查 X线片骨折愈合牢固后 可弃拐负重行走。（4） 因在家活动量减少 故平时应多饮水 防泌尿系感染。（5） 平时注意营养 多晒太阳 逐渐日常生活自理。三 疗效评价 （一） 疗效评价标准 1.疗效评价参照国家中医药管理局中医病证诊断疗效标准进行疗效评定。 治愈 骨折对线对位满意 有连续性骨痂通过骨折线 局部无压痛、叩痛 伤肢无明显短缩 骨折成角小于5 膝关节屈伸功能受限在15内 踝关节屈伸活动受限在5以内。好转 对线对位

10、尚可 骨折线模糊 伤肢短缩小于2cm以内 成角小于15 膝关节活动受限在30-45以内 踝关节屈伸活动受限在10-15未愈 骨折对位对线差 髋内翻25以上 患肢短缩2cm以上 膝关节活动受限在45以上 踝关节屈伸活动受限在15以上 伤肢不能负重者。 2.参照髋关节Harris评分系统评定。 将髋关节的情况分为疼痛 44分 、功能 47分 、活动范围 4分 、畸形 5分 四项 共100分 （二） 疗效评价方法 一般根据治疗前后X线表现 及骨折愈合后与健侧髋关节进行疼痛、功能、活动范围、畸形、并发症等方面进行对照评价。股骨粗隆间骨折中医临床路径（试行）路径说明：本路径适用于西医诊断为股骨粗隆间骨折

11、的住院患者。1、股骨粗隆间骨折中医临床路径标准住院流程（1）适用对象1.中医诊断：第一诊断为股骨粗隆间骨折（TCD编码为：BGG040）。2.西医诊断：第一诊断为股骨粗隆间骨折（ICD-10编码为：S72101）。（2）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.9-94）及全国中医药高等院校教材中医正骨学第二版（董福慧、朱云龙主编，人民卫生出版社，1991年）。（2）西医诊断：参照实用骨科学第三版（胥少汀主编，人民军医出版社，2008年）和临床疾病诊断依据治愈好转标准（孙传兴主编，人民军医出版社，1987年）。2.疾病分期（1）早

12、期：伤后2周内。（2）中期：伤后2周4周。（3）晚期：伤后4周以上。2.分型（1）根据骨折线的走向和骨折端的位置分型：顺粗隆间型反粗隆间型粗隆间粉碎型（2）根据实用骨科学第三版（胥少汀主编，人民军医出版社，2008年），采用Evans分型系统分型：型：顺粗隆间骨折，无骨折移位，为稳定型骨折。型：骨折线至小粗隆上缘，该处骨皮质可压陷或否，骨折移位呈内翻畸形。A型：粗隆间骨折+小粗隆骨折，内翻畸形。B型：粗隆间骨折+大粗隆骨折，成为单独骨折块。型：粗隆间骨折+大小粗隆骨折，亦可粉碎骨折。型：反粗隆骨折，即骨折线自小粗隆至大粗隆下。3.证候诊断参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的股骨粗隆间骨折中

13、医诊疗方案（试行）。股骨粗隆间骨折临床常见证候：早期：血瘀气滞证；中期：瘀血凝滞证；后期：肝肾亏虚证；（三）治疗方案的选择1.诊断明确，第一诊断为股骨粗隆间骨折。2.患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为21天。（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合股骨粗隆间骨折诊断标准（TCD编码：BGG040骨折病；ICD-10编码：S72101股骨粗隆间骨折）的新鲜骨折患者。2.外伤引起的单纯性闭合性新鲜股骨粗隆间骨折属Evans、型，有闭合复位支架外固定适应症者。3.当患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入本路径。4.除外以下情况：（1）病理性骨折

14、。（2）患处严重皮肤疾病者。（3）合并其他无法耐受闭合复位外固定治疗的疾病（如严重心脑血管疾病、癫痫、帕金森病）等。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1.必需的检查项目（1）血常规+血型+Rh、尿常规、便常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖；（3）凝血功能；（4）心电图；（5）胸部透视或胸部X线片；（6）髋关节X线片；（7）下肢血管彩超。2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如髋关节CT或MRI、心脏彩超、ESR等。（八）治疗方法1.整复和固定。无移位或有移位的骨折经牵引和手法复位后可行支架外固定术。2.辩证选

15、择口服中药汤剂、中成药。行气活血，消肿止痛。和营止痛。（3）后期：补益肝肾。3.外治法。4.物理疗法。5.对症处理：根据病情需要选择。6.内科疾病及原发疾病治疗。7.功能锻练。8.护理调摄：辩证施护。（九）出院标准1.骨折处局疼痛明显缓解；2.髋关节活动尚好，支架针口干洁无渗液；3.X线片复查显示骨折对位、对线满意。4.没有需要住院治疗的并发症。（十）有无变异及原因分析1.因并发其他部位损伤致使治疗时间或卧床时间延长，增加住院费用。2.合并心脑血管、内分泌等其他内科疾病导致住院时间延长，增加住院费用。3.治疗过程中发生了病情变化，出现中风、DVT等严重并发症，退出本路径。4.因患者及其家属意愿

16、而影响本路径的执行，退出本路径二、股骨粗隆间骨折中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断：股骨粗隆间骨折（TCD编码：BGG040，ICD-10编码：S72.101股骨粗隆间骨折）患者姓名： 性别： 年龄： 岁 门诊号： 住院号： 发病时间： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日21天 实际住院日： 天时间 年 月 日（第1天）（第25天）（第614天）主要诊疗工作询问病史、体格检查下达医嘱、开出各项检查单完成首次病程记录完成入院记录完成初步诊断与家属沟通，交待病情及注意事项密切观察、防治并发症完成上级医师查房及记录签署“麻醉知情同意书”（必要时）完成各项辅助检

17、查向患者及家属交代病情和注意事项相关科室会诊与治疗（必要时）麻醉（必要时）闭合复位、外固定治疗骨折复位评估，如需要再次复位，由上级医师完成观察血运、感觉、功能活动、外固定松紧度等情况必要时行皮牵或骨牵引完成上级医师查房及病程记录依据患者病情变化及时调整治疗方案观察舌脉象、肿胀、疼痛情况，及时调整外固定松紧度重点医嘱长期医嘱骨伤科常规护理分级护理 普食中药辩证施治临时医嘱血常规 尿常规大便常规 肝功能肾功能 电解质血糖 凝血功能胸部透视或胸部X线片心电 髋关节X线片下肢血管彩超骨密度检查（必要时）分级护理普食对异常检查结果进行评估，必要时复查支架针口换药调整外固定复查X线片（必要时）指导功能锻炼

18、护理入院介绍入院健康教育介绍入院检查前注意事项按照医嘱执行诊疗护理措施按医嘱进行治疗中医情志疏导、健康教育与生活护理完成麻醉前各项护理（必要时）观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板松紧度情况及护理夜间巡视饮食指导病情变异记录无 有，原因：1.2.责任护士签名医 师签 名年 月 日（第1520天）（第21天）上级医师查房与诊疗评估，明确出院时间观察舌脉象、肿胀、疼痛情况，及时调整夹板松紧度完成出院记录开具出院诊断书开具出院带药向患者或家属交代出院注意事项及随诊方案停止所有长期医嘱、临时医嘱开具出院医嘱出院带药指导外固定支架自我护理指导患者出院后功能康复训练交待出院后注意事项，进行卫生宣教指导出院带药的

19、煎法服法及用药注意事项协助办理出院手续送病人出院医师签名股骨粗隆间骨折中医护理常规（一）护理评估1、受伤史，暴力性质。2、其他脏器有无损伤。3、患肢疼痛的性质、程度，肿胀、瘀斑的范围。4、生活自理能力及心理社会状况。5、X线摄片、CT、血常规和生化检查结果。（二）护理要点1、一般护理（1）、按中医骨伤科一般护理常规进行。（3）、嘱患者保持功能体位或治疗所需体位。2、病情观察，做好护理记录（1）、 观察患者的生命体征、患肢局部疼痛、皮肤颜色、温度等病情变化，发现异常及时报告医师并配合处理。3、给药护理（1）、疼痛时遵医嘱使用止痛剂或针刺止痛。（2）、遵医嘱局部贴敷时，注意避免烫伤皮肤，过敏者及时

20、揭去，并注意观察用药后反应。4、情志护理给予安静舒适的环境，保证其充足睡眠，生活上给予关心和照顾，从心理上解除患者的顾虑，与患者建立融洽友好的关系，使患者树立战胜疾病的信心，配合治疗。5、临证（症）施护骨折早期护理（1）、生活护理：做好基础护理，如臀部放置水垫、每天晨晚间护理时协助病人坐起、深呼吸、拍背等，注意预防卧床引起的各种并发症，如肺炎、褥疮、泌尿系感染等。（2）、饮食护理：饮食宜清淡、易消化，多食新鲜蔬菜、水果，多饮水。（3）、牵引护理：患肢牵引要注意牵引针孔的护理，牵引体位应始终保持患肢外展中立位，防止髋内收畸形，牵引重量一般为810kg。牵引期间鼓励病人有计划地做功能锻炼，如踝关节

21、、足趾、股四头肌运动，注意观察有无足下垂情况，并注意膝关节有无受压。（4）、做好术前准备：术前准备对股骨粗隆骨折很为重要，应详细了解入院者的病情，听其主诉时应向家属询问清楚。患者反应迟钝对病伤不敏感易掩盖临床症状，应详细了解是否存在合并症或内科疾病，针对其合并症，术前给予对应处理。骨折中期护理（1）、搬运及卧位：术后病人麻醉作用未完全消失，肢体仍处于无自主状态，搬运时注意患肢体位切勿过度伸、屈及外展活动，一般采用三人搬运、必要时给予牵引。（2）、支架子针口的护理：注意观察针口的渗出、感染情况，渗出时应及时更换敷料，针口感染多在术后37天出现，局部红肿、疼痛是早期感染表现，怀疑针口感染时，应及时

22、对症处理。（3）、指导患者及时恢复功能锻炼：具体锻炼方法应根据患者全身健康情况、伤情及手术固定稳定性而区别制定。（4）、术后常见并发症的预防与护理：术后常见并发症为肺炎、褥疮、泌尿系的感染、心血管意外及针口感染等，针对这些并发症精心护理非常重要。骨折后期护理（1）、去掉牵引及解除外固定后的护理：此种骨折一般需牵引812周，在外固定解除后，一般需要在床上活动关节，锻炼股四头肌12周才能离床；嘱病人不要侧卧在健侧，平卧时两大腿之间放一个枕头，以控制患肢内收。（2）、下床活动时，教会病人用双拐，患肢不负重，务必有家人保护，保证病人不要跌倒。（3）、骨折中后期饮食宜选择补益气血之品。（4）、定期门诊复查，X线片骨折愈合牢固后，可弃拐负重行走。（5）、因在家活动送减少，固平时要多饮水，防泌尿系感染。