方剂学 23 医科教学专辑 邓中甲Word格式.docx

1、缓下热结 阳明病胃肠燥热证，大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀痛，或为谵语，舌苔正黄，脉滑数，以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等。调胃承气汤也是伤寒论上，承气系列里面一个很有名的方。它的组成，是大承气汤去掉厚朴、枳实，加上甘草，以这个煎服法来讲，这个方是大黄和甘草同煎，甘草能够缓和药性，遇寒可以缓其寒，遇热可以缓其热，和大黄同煎，大大地缓和了大黄的清热泻下作用。芒硝融化服，整个方体现了一个缓下。调胃承气汤名称叫调胃，实际上调胃有和胃的意思。通过清热通下和胃，一个是使胃气下行，恢复下行。一个能通过畅通腑气，畅通胃肠腑气，使上部之热下行，所以这方常用来起到釜底抽薪的作用。它也是常用作缓下

2、热结的一个基础方。后世运用这个基础方来配伍，往往在两种情况，一种情况有大便燥结，但是阻滞气机不明显，所以从痞满燥实四证来讲，气滞造成的痞满不明显，这种情况清热泻下用调胃承气，还有一类用调胃承气，是上部有热。特别是胃脘以上，胸膈，甚至于包括头面咽喉，上焦有热用这个方，它可以起到以泻代清，釜底抽薪，这个作用。所以后世在这方面用的反而多起来，譬如像血热上冲，吐血衄血等等，用这个方，釜底抽薪，引热下行，治上通过治下来体现了。所以从主治来讲，说他阳明病胃肠燥热证。这个胃肠燥热证，没有谈到他一定有没有大便不通，可以用于大便不通，没有大便不通这个也能用，就是上部热盛，它引热下行，比如上部口渴心烦，而且阵阵发

3、热，像这种就反映了上部的热，胃肠有热，热性升散，造成了比如发斑、兔衄，口齿咽喉肿痛，用它来引热下行，釜底抽薪。因为阳明腑实证比较轻，比较轻证，这个热实互结，阻滞气机不明显，腹中可以有一些胀痛。但是不是痞、满、胀、痛很重，那也可以用调胃承气汤缓下热结。所以这三个方，一个峻下，一个轻下，一个缓下。针对性各有不同。所以痞满燥实四证俱全的，大承气汤做为参照。（通过）比较体会这三个的不同。复方大承气汤 （中西医结合治疗急腹证）厚朴、炒莱菔子、枳壳、桃仁、赤芍、大黄、芒硝功能通里攻下，行气活血单纯性肠梗阻，属于阳明腑实而气胀较明显者。这个复方大承气汤，是中西医结合治疗急腹证期间的成果。从精神来讲，就考虑到

4、大承气汤泻下阳明腑实，这是用多少年，都是确有成效的。但是针对像肠梗阻，单纯性麻痹性肠梗阻这一类，如果延误时间长一点，可以有气机阻滞，热实互结阻滞气机，气滞导致血瘀，也就是说，很多肠梗阻，造成坏死的很重要原因，所以在大承气汤基础上，加了活血行气的力量。桃仁、赤芍是在活血化瘀当中，疗效确凿又药性比较平和，加莱菔子，既能行气，畅通腑气，侧重在降气。同时莱菔子还能消积导滞。所以这个方，60年代到70年代用得很多。寒下法现在相对来说，在我们中医的医院，地区一级以下医院，很多还在用。但适用于重症，有些危重症或者大承气急下存阴这类相对少了。因为遇到这类证都，哪怕中医院大一点，中医学院附属医院，这一类，很多都

5、马上中西医结合，以西医为主治疗。但实际上这套方法，我觉得还是很不错的。我刚工作的时候，用这套方法，能够减少做手术的例数。我们也从用这个体现到中医治法的很多好处。特别当时刚刚，文革当中，离开北京分配到一些边远地区，少数民族地区，山区，当地的西医条件是比较差的，并不是人少，也并不是设备没有，而是西医它需要，学生毕业需要一个时间，一个过程。我记得当时我们到四川省甘崰壮族自治州，参加军队一个医疗队，去到泸定县的县医院，同时又是医疗队，同时帮助医院工作。那个山区有很多地方，比如吃柿子、黑枣这类，像北京郊区有一段时间也很多，肠梗阻发病率很高。我记得在北京，读书实习的期间，实习西医课期间，老师带我们到北京延

6、庆一带，山里面，这类病人，当时交通不便，车都通不进去。走路进山都走三、四小时，只有骑毛驴了，那种情况下，西医的手术设备，这些不可能。所以我们西医老师也无能为力。所以做为一般的常见病，这类的，一些农村的巡回治疗一下，但有一次遇到肠梗阻，我们一个西医老师，三个中医专业学生，就跟他学西医，但遇到这个肠梗阻病人怎么办呢？要运出去很困难，运到公路起码好几个小时翻山，当时病人情况也怕路上出问题。路上是没有人家的。后来跟老师商量，他说，你们不是讨论的时候说，当时跟着在北京看着老师治病，中医老师用这个方，后来我记得一毛一分钱，当时就把肠梗阻治好了。那时也就是，当时还没有复方大承气汤，就大承气汤为主的，结合一些

7、黄龙汤，那种结构来调整。三个同学商量了一下，也能起作用。后来给我印象最深的，那就是刚工作以后，四川那个山区肠梗阻也挺多，所以也就是实践当中体现了中西医结合的一种好处。所以用复方大承气汤的话，必然要遇到一些问题，梗阻病人呕吐很厉害，很难接受你的药。光用那个反佐方法，也解决不了问题，而且正气很快气阴亏虚，营阴要脱了。各类情况都可能碰到。一开始用中西医结合方法，用复方大承气汤来治阳明腑实证，是个偶然的情况下使用，原来那医院里有个外科医生，过去从部队上下来的，卫生队长出身，护士出身，做手术做得非常好，但是他没有系统学习过，西医的医学知识，所以大家喊他叫开刀匠，诊断时必须要医生来诊断。告诉他这士什么病，

8、从哪里开。因为他从野战医院手术做惯了，就会做，不知道它的诊断。做完以后，医嘱善后都是其它人处理，这是很特殊，很少见的这么一位医生。所以为了培养他，把他送到四川医学院去学一年。这学一年没人开刀了。所以那一次来了个老太太，情况本身也不好，后来我们看，应该说是到达阳明腑实，气阴两伤的程度了。西医保守方法，各种方法都用了，肠梗阻有时候用颠颇疗法。因为那个医疗队里，西医的内科医生这些也不熟，外科都是野战外科。后来这病人就不治了。第二天又收了一个病人，这病人比较特殊，在当地还是很有影响很有名的一个劳动模范级，影响比较大的这么一个病人。他是前两天做了腹股沟斜疝的手术以后，受手术刺继发麻痹性肠梗阻，应该不是很

9、重的。但是当时我们的医疗队的组成，那时有九位是四川以外的，像上海第一医学院，第二医学院，广州中山医学院，北京中医学院，北京医学院，这些构成的。这些学生毕业到那里工作，其它那个，当地还有，所以这些西医，也是毕业了不久，所以腹股沟斜疝手术他们做了，做了这个继发这个病，第二次又来外科做手术，就不敢处理了。而且这个人做了腹股沟斜疝手术，在家里待了两天后才来，情况都不是很好了。胀、疼痛很厉害。当时还有一些政治影响问题，西医年轻医生不敢弄，医疗队队长，部队的，就大家商量会诊，会诊不做手术看来肯定不行，那地方，现在大渡河边的公路通得可以了，那个时候都翻山，到县城州府要走两天，所以打电话请州里医疗队来支持做的

10、话，最快速度一天半以后可能赶到，估计这个病人这个状况不行了，所以逼得没有办法了，大家商量说，中医有没有办法？当时我们有两三位，中医学院毕业的同学就商量，那个时候年轻，胆也大，我就跟我们老师说，我们治过肠梗阻，坐一起商量，西医不相信你这个能治，他就问，你用什么方呀？那个时候，当然在学校里附属医院，看过老师用复方大承气汤，中西医结合这一套，西医问很多问题，他这病要胃肠减压，你还往里灌中药，加重他的负担，病情恶话你怎么处理？他吐，你怎么处理？就是一个个问题，不能接受药，那后来中西医结合嘛，我们提出来的是几方面，你用这个方的话，一个呢，我灌了药以后，20分钟以后，最长30分钟，2030分钟以后抽出来，

11、这个等于不灌了。你胃肠减压抽出来。过了2030分钟，我又灌一次。灌一次也就是2030豪升，不多，但次数多，反复的灌，过2030分钟又抽。他总能吸收。同时加大芒硝用量来灌肠，芒硝溶服，一部分方剂是用来内服，一部分用来灌肠，这个做法两头夹攻，这样会师就好了，解决问题。他吐，那就足三里，叫家里人平时按摩足三里，当时也不是每次后来药都注射了，后来用穴位注射的方法。那个年代不是有新疗法，穴位注射吗？穴位注射就打点西药好了。打一点冬眠灵，它止吐效果挺好。所以后来他就没有吐，但是由于延误时间长了，病人整体情况比较差一些，后来用的这个同时，参附汤这些在其它时间，也在灌上去。我记得那时候年轻人，想了按中医这个，

12、该用什么就用什么，西医实际上就是除了补点液，其它办法没有。不做手术没有办法。那边医疗队也往这边赶，这边一天一夜用七付药。因为煎熬一次，又分很多次吃，同时又药灌肠，一天一夜当中要用得很多，大家天天守着这个病房。终于一天一夜差不多的时候，到清早，护士说，一下子就通了。一开始有点通，护士来说，家人说有点打屁了，外科上一屁值千金！对吧？西医不相信，是不是哦，当然这个东西也找不到证据。后来有一点通了，西医也不相信。这个可能是你灌肠远程出来的，这个不能算。到最后一下，全部通了。等手术队将近又过了大半天，赶到的时候，不用做手术了。一周后出院了。所以医疗队很奇怪，你中药能够治，这是典型的一种中西医结合了。能够

13、解决这个，那以后就固定一些方案在观察，就那一年，总共十例肠梗阻病人，一个都没做手术，全部用这个中西医结合的方法。那是69,70,71前后这段时间。在外面报导里，中西结合治肠梗阻，复方大承气这一类的方，成功率很高。当然你这个是肠梗阻出现，当中属于麻痹性单纯性的，比例最大的。你不能用绞窄性的这类试，这类还是要做手术的。从这个方的运用，我们刚刚尝到这个甜果，因为在那段时间在基层，包括很多急症，很多重症，用中医中药起作用，也挽救了不少生命。所以说不是中医不能治急症，经过这个才能够相信，而且很多西医的医生，他们看了以后，主动要求来学。办西医学中医班。所以最早我在那个医院，办西医学中医班就是从这个以后。第

14、二年开是搞这个。以后我们医院的几个老师，单独搞一个，像中专卫生学校一样，就中医专业的。所以中西医结合在这些方面，的确当年还能发挥这些长处。有这个苗头。但是你要说这种治疗方式，对于现在观察那个经济方面，它是效益很低的。因为那些药物都是不值钱的。但是社会效益的确很好。我们后面讲到一些方的应用，的确是很不错的。大承气这类的寒下，有时能起到意想不到的效果。所以我那时候在想，当初儒门事亲张子和，他能够汗、吐、下，三法赅尽治病，什么都用这个来，他肯定总结了很丰富的经验。三承气汤的比较（组成、用法、功用、主治）当然大承气汤为参照标准。如果说气滞不明显，热实互结较轻，或者说热邪郁于上部为主。要使它引热下行，以

15、泻代清，可以用调胃承气汤，调胃承气汤很重要的特点，大黄和甘草同煎，芒硝溶化，这体现的功效是缓治。小承气汤，它是痞、满、实而不燥，燥实互结不重，所以大黄和减量以后的枳实、厚朴同煎。起到轻下热结的作用。用于阳明热结轻证。所以这三个承气汤的比较，是大承气汤为代表的，寒下法的一个重点。现在一般这类方，要照顾到一些配伍活血的，平和的活血行气药，所以像复方大承气汤，它增加行气活血作用，防止这类阳明腑实，导致肠道血瘀组织坏死，有这个作用，所以从这个配伍，除了大黄也能作用到血分，照顾到血分，但是加了像赤芍、桃仁这些，通畅血行，在这方面更好。大黄牡丹汤金匮要略一类方主治证候病机分析大黄牡丹汤是治疗肠痈的一个常用

16、方。也可以算是基础方剂。过去就是直接用这个方，根据它热毒的轻重，湿阻的情况，瘀血的情况，加味。后来中西医结合治急腹症，用大黄牡丹汤做为基础方辨证，产生了三个治疗阑尾炎的常用方。教材上有。因为这三个方在内科治肠痈里面他们也有这个方，要重点讨论了。所以方剂里，一般就印在上面做参考。主要讨论大黄牡丹汤。所以它又是一个治疗肠痈的一个基础方。我们中医学对肠痈，这方治疗阑尾炎很好的。当然中医这个肠痈，比阑尾炎范围宽。但大黄牡丹汤侧重于治阑尾炎的效果，大家是肯定的。肠痈形成的原因，历来对肠痈成因归纳为下面三个： 1.七情郁结诱发传统中医提法上，比如说喜怒无常，就是情志上的一些刺激，但情志的一些影响，可以影响

17、肝气，肝气疏泄障碍了，一个影响到脾胃的运化。一个方面影响到血行的通畅，所以这是一个历来认为情志，七情郁结类的，和肠痈诱发有关。这是我们中医的看法。2.饮食不节，跟消化、饮食有关。饮食不节可以产生湿蕴。3.寒温不调。气候变化不适应。后世逐渐又补充了，认为饭后急走或者摔跤、坠下、损伤肠络，也可以导致肠道气血瘀滞，那就跟一些一定程度的外伤这类有关。中医传统的各个书里，提法里面有这样一些。肠痈初起,湿热郁肠道湿热搏结气血郁热成痈，右少腹疼痛拒按，甚则肿痞湿热湿滞肠中，不涉膀胱小便自调气血郁滞，营卫失和时时发热，湿热郁蒸舌苔黄腻，脉来滑数从它的病机来讲，主要和湿热有关。过去都说大黄牡丹汤用于肠痈初起，尤

18、其是肠痈初起脓还未形成，但实际上已成未成都在用，关键是灵活加减。有各种原因导致湿热阻滞在肠道，搏结气血，腐败血肉，造成局部肿、痞，痞就是闷塞不舒，肿胀。疼痛非常剧烈，不通则痛。湿热在肠道搏结气血，瘀结成痈，我们说湿热瘀结成毒，在肠道可以形成像痢疾一类的，它这个痈疡发于肠道而已，内痈，初期瘀结在右下腹，右少腹疼痛拒按。为什么呢？肠痈发生，中医过去都认识到阑门那一带好发，所以右少腹，腹痛拒按，可以按到有肿胀这个特点。小便自调，主治当中是一种鉴别诊断，考虑下面疼痛（右少腹疼痛拒按），疼痛也很剧烈，其痛如淋证的痛，但是小便自调，排除在水分，而涉及到血分。涉及到气血的瘀滞，这是一种鉴别诊断，由于气血瘀滞

19、，瘀结成痈，成痈开始就相当于体表有红肿热痛，以后腐败血肉可以化脓了，那痈就完全成熟了。在这个肠痈已成的过程当中，化脓过程当中，造成气血以及营卫的不和，所以可以阵阵的发热、发冷。这个一阵产生发冷发热，反应出内在的肠痈已成，这种发冷发热可以是整体的，也可以是局部的。从整体由于湿热郁蒸所造成，舌苔可以黄腻，黄腻反应湿热，要看它湿热的程度，苔薄还是厚，脉来滑数，里面有湿邪。湿邪郁结，搏结气血，形成热毒。或者没有化脓，形成肿块在肠道，或者腐败血肉，肠痈已成，它就化脓了。所以从主治证候来讲，疾病性质是实证为主，是实证，湿热搏结气血，形成一种热毒现象，热毒搏结气血，就考虑气血津液当中，气滞血瘀湿阻这个现象都

20、有，实际上形成的这个脓，是痰、瘀的相结合。津液郁滞和血液郁滞，痰、瘀的结合。所以在治疗当中考虑要泻热，湿热已经形成热毒。泻热破瘀，散结消肿。它在没有成，没有化脓的瘀肿阶段就要散结消肿。原方用于肠痈初起，甚至于金匮还讲当脓已成不可用也。当然后来一般很多都认为都还可以用。已成、未成都可以用，最好用在肠痈初起。初起更重要是在散结消肿、散热破瘀。这个大黄牡丹汤，虽然这个方，从仲景金匮要略以后，肘后方到刘涓子鬼遗方千金方到宋代很多方书里都有，名字上不大一样，也有叫大黄牡丹皮汤，金匮要略是叫大黄牡丹汤，后世有很多大黄牡丹汤是药味差一点，药味药量有变化。有的时候这个方剂名称，一个字看起来一样的意思，牡丹汤牡

21、丹皮汤，都用牡丹皮，那可能就不是那个方，就像我们所说的桃核承气汤和桃仁承气汤，有一年考试，卫生部组织，健康报上考试题，它就故意写桃仁承气汤，大家把它当是桃核承气汤，往往这个题就做错了。桃仁承气汤多得多，历代很多，各个组成有不同的，桃核承气汤一般就是指的仲景这个方。所以大黄牡丹汤，这个方叫牡丹汤，牡丹皮汤就成了别的书里头别的方了。方解君大黄泻下通腑、化瘀丹皮活血化瘀、凉血臣芒硝泻下通腑桃仁活血化瘀、通腑佐（冬）瓜子祛湿 大黄牡丹汤的构成，实际上大黄芒硝，丹皮桃仁是两类，一个是，它不是相当于热湿互结吗？湿热在肠道一般都会结合它的积滞，这实邪了，所以导致气些瘀滞，这是实证。所以大黄芒硝有攻下通腑，泻

22、下通腑，大黄又能有一定的化瘀作用。主要是泻热，泻热通腑。丹皮桃仁呢，当然既有活血化瘀作用，活血化瘀以助消肿，丹皮散瘀，桃仁除了化痰，也能有一定通腑力量。同时丹皮来能凉血，凉血有解毒作用。从君臣佐使来看，一般都是以大黄、丹皮为君，因为它叫大黄牡丹汤。选凉血解毒散瘀的丹皮，和泻下通腑的大黄，相结合作为君药。芒硝增强大黄的通腑作用，泻下作用。桃仁增加丹皮的化瘀消肿作用。这形成了一个基本架构。佐药是冬瓜子，原书里就写瓜子。现在的习惯都是处方，你不会写个瓜子了。原书这个瓜子，后世有主张是冬瓜子，这个占多数，有主张用甜瓜子，有的还说丝瓜子。冬瓜子呢，利湿力量强，大多数是用它。也有些人认为，湿重了，特别初起

23、，用冬瓜子更好，如果瘀滞比较重，气血瘀滞比较重，有有用丝瓜子。历来还是古代一家区分上，有这样的区分。现在主张呢，这几个瓜子都可以，以冬瓜子祛湿力量较好，有助于排脓。同时祛湿力量好，也有助于消肿。这是一个治疗肠痈，泻热破瘀的一个基础方。就大黄牡丹汤来讲，它主要还是立足于消肿，能够初期消除，如果发烧，舌红，脉数，脉滑数有力，这种热毒重，体现热毒重的，像银花、蒲公英，这些药结合。要增加清热解毒，这个方清热解毒不够。所以后来在三个治疗阑尾炎方里，经常都配上金银花，金银花清热解毒，增加全方的清热解毒作用。所以在运用大黄牡丹汤当中，特别要注意的就是往往考虑三个方面的适应问题。它是个基础方。1.疼痛很剧烈。

24、要增加行气活血止痛的，这当然有侧重，气滞同时又胀，胀痛，那用这个方，加元胡、青皮、川楝子、香附这些，侧重行气止痛。有助于散邪。这种用法肯定是还没有化瘀。肠痈初期常配的。2.脓已成，那溃坚排脓，用苡仁，冬瓜子量大些，祛湿药要增多。适当结合活血。3.热毒重，发热高，那当然清热解毒药增加。一般从这几个方面，你要去分析那三个治阑尾炎的方，它实际上就是照这几个方面。一个方面比如行气活血，增加散结的作用，一个增加清热解毒的作用，再一个脓已成，需要排脓，需要利湿，这类还是要畅通腑气，但是用药有些差别。辨证要点右下腹疼痛拒按，舌苔黄腻，脉滑数。大家一般都知道，阑尾炎发生了，中医把它叫肠痈，好发于阑门这个部位。苔黄腻，脉滑数反应出属于热证实证。湿热搏结气血。使用注意1.肠痈溃后，以及老人、孕妇，产后或体虚者不宜使用。2.肠痈破溃以后，不能用太大力量，攻坚散结。所以我们说的热毒重的，加清热解毒，这是常用的。在中西医结合治疗急腹证的数据里面，那几个治疗肠痈的方，像金银花、蒲公英都经常出现。血瘀较重，加这些有畅通血行，有助于消肿，特别是在初期。所以大黄牡丹汤，原来金匮要略写的是肠痈初起，而且脓已成不用了。后来认为农已成可以用，历代医家的争论，这个方面的方论很多。寒下，就以这两个，一个大承气汤，一个大黄牡丹汤，作为两个一类方。也代表了泻下剂里面的，寒下是主要部分。后面连着很多，都是二类方。