《安全生产法》经典案例评析上文档格式.docx

1、冰雪融水下渗透的结构使沟围的岩层剪强度降低，这是事故发生的潜在的客观原因，但这种客观原因相对来讲在事故处理当中是一个次要的原因，因为这种客观的客观条件是我们不可抗拒，不可改变的，甚至是无法抗拒的，在这种情况下，我们更要做的是考察其主观原因和人为原因，所以在这个事故当中我们可以看到，讨论案例的时候，在客观原因之后更重要的是要分析其主观原因。具体来看，按当时的案件记录情况来看，施工单位在4月4号塌方以后，依照四方商定的会议纪要作为技术交底内容，但没有单独编制塌方处处理方案且没有向监理报验，已塌方地段施工处理缓慢，在4月5号到19号仅完成初期支护，没有及时对上部空腔进行压注水泥浆回填处理，没有形成有

2、效抵抗坍塌方冲击荷载的结构体系。这个是我们事故的重要的人为的直接原因，所以我们可以看到，一般情况下在事故发生的时候，虽然有客观原因，但更重要的还是人为的疏忽、麻痹、大意等忽略了漠视生产安全的种种意识在背后进行指示，所以我们对于这种人为的应当做而不做的思想以及认识要切实特别地注意。第三个直接原因，由于4月4号塌方处施工进度缓慢，没有形成结构体系，拱顶的地方临空暴露过久引起围岩松动，风化并且导致上部围岩抗剪强度进一步减低，从而引起岩体失稳，导致发生整体的坍塌。所以从第二点到第三点，它之间是存在着一个直接的因果关系，从这种因果关系上我们可以断定这个事故很大程度上是基于人为的原因导致了整体的坍塌。所以

3、从这个地方我们要首先判断其因果关系问题，所以从第二、第三，我们可以确定是人为原因导致了整体坍塌。间接原因，这是我们涉及到安全生产法当中的基本的问题了。首先看第一个，根据调查报告，第一个是施工单位技术技术混乱；第二，施工人员安全培训不到位。这是安全生产法当中规定的教育培训义务和技术管理的义务，他没有遵循；第三，技术管理资料混乱；第四，检验报批资料滞后；第五，同一时间施工日志内容与报检内容不符；第六，技术交底制度不落实；第七个，交底制度不全，并且没有安全技术交底，还有开挖方法的技术交底，特别是对于塌方技术的交底特别笼统，仅仅将会议纪要内容作为交底内容。所以在这种情况下，会议纪要不能代替技术交底的重

4、要的技术资料，这一点是要特别注意的。间接原因的第二大点，监理单位的问题，监理单位在基础工作当中是相对来讲比较薄弱的，履行职责不利，监理制度的落实不到位，管理手段比较弱化，监理日志不全面，监理旁站管理不规范，并且存在着未在旁站的现象。检验批及其隐蔽工程签字审核把关不严，存在工程实体在前，审批签字在后的事实状况，对于重大涉及变更，没有严格履行审批职责，发现施工单位未按照设计施工的情况，也没有按照规定采取停工整改措施。这些基本上和安全生产法的基本义务是一致的，它没有做到，这种事故的发生基本上都可以在安全生产法当中找到相应的必须要遵从的义务，它没有遵从这个义务，在很大程度上是事故发生的重要原因。 第三

5、，在塌方处理方案不完善的情况下，没有向施工单位提出施工过程当中的保障施工人员安全的措施建议，这个是设计单位的职责。所以间接原因，这是人祸的方面，一个是施工单位，第二个是设计单位，第三个是监理单位，他们都存在着过失、疏忽大意和过于自信的过失状况。所以，这种对于工作的不负责任、疏忽或懈怠，是导致事故发生的间接原因。这种间接原因和直接原因的关系要简单说一下，在这点上我们必须要明确一点，客观原因，虽然是发生事故的重要条件，但很多没有避免的这些过失和疏忽是导致事故发生的重要原因，而这个重要原因是最为致命的，也是可以纠正避免的，所以从这点上可以看到，安全生产法的出台和实施贯彻，正是为了有效地保护生产企业责

6、任单位按照法律的要求去实施相应的义务，而严厉地惩罚各种没有遵循安全生产法的基本义务的这种行为和措施，从而在很大程度上，为了保证安全生产的正常进行。之所以说法律的作用就在于避免事故的发生，所以它就是在讲，在安全生产法制定之后，通过强有力的惩罚措施以及强有力的监管手段，从而塑造安全生产经营主体的行为和方式，在这一点上，是我们从案例当中必须要看到的一点，这也是法律的社会塑造意义的所在。那下边我们看事故处理。事故处理，我们刚才提到一般情况下，我们是按照两方面进行分析的。第一，责任人的处理，第一是行政责任，第二是刑事责任。第二，对于责任单位的处理，一般是进行罚款，甚至还有严重的停业整顿等这两大方面。在这

7、个事故当中一共有21位责任人，根据职务的不同，处罚结果也是不一样的。比如有对负直接领导责任的，张某某、秦某给予的行政开除处分，他们主要的直接领导责任是在于这几方面：第一，未对施工人员进行安全教育交底和技术交底落实不到位，现场管理存在漏洞，违章作业等。还有，对于安全意识比较淡漠，对于备案光面爆破无专业技术人员现场指导。所以可以看到，他们的安全意识淡漠，是都没有遵循我们的安全生产法当中的具体规定的。所以这就意味着在遵循安全生产法的前提下，老老实实地做到安全生产法所规定的这个义务和责任上的规定。那在很大程度上就不会导致这个的发生。所以从这一点上讲，安全生产法是强行性的保障安全生产法的真正安全的一门法

8、律，所以在这一点上大家要明确深刻地认识，必须认认真真、踏踏实实地遵守安全生产法当中的具体的义务性的规定。还有王某和陈某某也是给予的行政开除的处分。他们的主要责任也是在于没有进行教育、培训。所以从这一点上可以看到，安全生产法规定的教育培训及其资金的投入，对于保证安全生产及其安全生产的问题的防范是有多么重要的意义。那下边我们看，对于责任单位的处理，第一，责成中铁某局向中铁有限公司做出深刻检查，也是对单位的一个行政性的处分之一。第二，按照生产安全事故报告和调查处理条例的规定，对中铁某局进行罚款。第三，对监理单位进行罚款。我们看到的事故基本上没有涉及到刑事责任，那就不用再提了，是在行政范围之内进行了追

9、究。二、昆明新机场支架垮塌事故第二个案例，昆明新机场支架垮塌事故，这个是发生在2010年1月3号的14点20分，我们可以看这个图片，昆明新机场的航站区，停车楼及其高架桥工程引桥发生了坍塌，坍塌造成了7人死亡、8人重伤、26人轻伤，直接经济损失616.75万元。我们从图片上可以看到，这种塌方事故对于造成的经济损失、人员损失都是非常刻骨铭心的，每一次事故都有几人、数十人，甚至上百人伤亡，而且每一次经济损失低则几十万元，甚至上千万元。所以在这种情况下我们得看到安全生产对于生产经营的正常的进行是存在着非常重要的意义，所以在这一点上，我们在很多企业都存在着为了节省资本和成本，而漠视和放任安全生产的问题。

10、其实仔细想想，这种漠视和放任，对于真正事故一旦出现之后，对于企业带来的恶性后果是非常致命的，所以从这点上进行一个利益衡量。这种早期的投入，早期的事故的预防，以及政府部门早期的监管，对于整个秩序的维护和生产经营单位的良性发展是非常有重要意义的，那看这个图片，它的坍塌的现场图片和救援图片。我们下面看一下事故的原因，也是从直接原因和间接原因两方面进行分析。直接原因是，坍塌的直接原因大部分是人为因素，是支体的构架有缺陷，包括安装违反规范，以及钢管扣件的质量问题，以及安装方式违反规定，导致架体右上角翼板支架局部失稳，牵连架体整体坍塌。所以从这一点上可以看到，这个案件没有自然的客观因素，都是由于质量缺陷和

11、违反安全生产规范的原因造成的。所以我们可以看到大的方向，在这一点上更加需要注意的，这完全是人为引起的事故。那间接原因有这么几点：第一，施工单位安全管理不到位，技术管理人员配备不足，未健全安全责任制，落实不到位，施工安全技术交底不全。所以从一点上可以看到施工单位没有完全地遵循安全生产法的种种规定，具体的细节性的规定，违反了禁止性的、规范性的义务。第二，监理单位的责任。监理单位没有认真履行支架验收程序，未对进入现场的脚手架和扣件进行检查与验收，发现支架搭设不规范等事故隐患之后没有进行整改和排查，而事故隐患的排查和整改，这也是我们在安全生产法当中明确提到企业必须遵循的法律性的义务。所以，在这一点上，

12、它没有做到，这也是严重地违反了安全生产法具体规定的。从这个案件当中，这是一个完全由人为因素导致的事故，所以在这种事故当中，我们可以看到，在处理上往往比有自然因素的事故处理得要相对严格，一般地会有移交司法系统进行刑事处罚的情况。我们看，比如单位劳务服务公司被清除出云南建筑市场，并处以罚款。市政建筑公司被处以罚款，城市建设监理单位被处以罚款，建工第五建设公司也被处以罚款。其中有6人被移交司法处理，并且对于建设单位，新机场的副总指挥以及工程部的副部长、航站区的工程部管理人员进行了行政警告以及竞争记大过的处分，还有一些其他相关责任人被开除或被行政记大过的处分。所以可以看到，这三方面，有移交司法的，有被

13、罚款的，有被进行行政处分的，所以从这个意义上讲，人为的事故，人为原因占到了99.99%的比例的事故处理相对要比较严格。三、炎汝高速八面山隧道爆炸事故第三，一个隧道爆炸事故，这是炎汝高速八面山隧道爆炸事故，这发生在2012年5月19日，在湖南省在建的一个炎汝高速公路，炎陵县八面山隧道内，一辆载有炸药的车辆，卸货时发生爆炸，该车载有288公斤炸药，事发时隧道内有24人，其中20人当场死亡，生还当中1人重伤，1人轻伤。我们看这个画面。我们下边还是要分析它的直接原因。我们简单说一下，它也是一个完全由人为的原因造成的重大的事故。直接原因有这么几个，是现场安全管理混乱，人货混装是直接原因。第二，施工单位现

14、场事故隐患整改不利，多次检查发现类似安全问题后整改不到位，监理管理缺失，发现存在重大安全隐患仍然未下监理停工令。这个方面我还是从两方面来看。第一，施工单位的问题，第二是监理单位的问题。第一，人货混装，第二个是不整改，第三个是未下停工令。基本都是违背了安全生产法当中的具体的要求，具体的规定。那我们看下面的间接原因。施工单位安全管理存在重大缺陷，安全意识薄弱，安全技术教育未认真执行，而且其中最重要的一条是，爆破管理人员没严格按照爆破安全规程，即标准，进行爆破物品的管理，炸药、雷管，领取监管力度不够。管理人员岗前培训流于形式，没有起到实际效果，炸药、雷管人员一起进入隧道，运输车辆也并非专业的运输炸药

15、的车辆，而且隧道内设置的存放炸药物的专门保险柜在未运送到炸药物存放的匝道时就发生爆炸。另外，施工单位本身管理不当，机械设备使用不当。可见，这个案件也是完全的人为的事件，都是违反了安全生产的操作规程以及具体的法定义务所产生的恶性的后果。那从这个事件当中有这么几点要吸取教训。第一，形式性的严惩的责任，要严格落实责任制，把民用爆炸物和安全监管专项整治的任务和责任分解落实到各单位、各环节、各岗位和各责任人。涉爆安全管理相对来讲在安全生产当中，它是一种特殊性的更为严格的管理责任。第二，要严格落实涉爆单位法定代表人的安全管理的职责，岗位责任制和各项安全管理制度，督促涉爆单位建立健全民用爆炸物管理的长效机制

16、。而且这种爆炸物对于我们日常生活来讲和社会生产来说，它的危害性一旦出现，是会造成更加致命的后果，因为爆炸的各种威力及其对于生产的各种影响，其严重性是显而可见的。第二个要注意的是，在严格监管，落实管理制度。这里边的第一条还是要强调安全生产的主体责任制，涉爆单位对于安全生产、安全管理的责任制度以及岗位的责任制度和各项安全管理规定，特别是要逐一储存仓库的人防、技防、物防措施，严格使用特别爆炸物各个环节的领用、配送、清退和登记制度，而且需要签订责任书。在这一点上是要求比较明确的，责任书的意义就在于，从以纸面的正式的形式确认了其责任和义务，而且在事故一旦出现的时候可以做到有据可查，所以我们在日常实践当中

17、经常发现很多责任书是没有签，甚至是代签的，所以在事故发生之后，甚至在追究责任之后，往往造成的还是权责不清，权责义务不符的问题，而在这种情况下，如果签订责任书之后，并且按照责任书当中的权利义务进行自己的规制和责任，那一般情况下就不会受到影响，在安防领域一般没有过失就不会有责任，你只要证明你尽到了安全管理的义务和责任，那即便出现各种事故，也不会受到太大的牵连。所以从这一点上来讲，对于生产安全责任的负责人员来说，签订责任书以及保证按照规定履行权责义务，并且有书面证据可查的话，是对于安全管理人员的一个重要的保护，当然，这种保护客观上它就有利于安全生产的顺利进行。另外一条，在这个事故当中必须注意，切实加

18、强日常的监督管理工作，建立有效的监督制约机制。在这个有关领导责任和企业法人责任的相互关系的处理问题上，我们在后边还会进行一个比较详细的说明，在这个地方就不再追诉。再关键的一条是要大力推进爆炸物品的信息管理建设，严格规范雷管编号管理制度和炸药的打码工作，强化对爆炸物品的流向，所以从源头上确保民用爆炸物品的监管的到位，这是我们从爆炸事故当中看到的一些问题，也是必须注意的。四、董家山隧道特重大瓦斯爆炸事故那我们下边看第四个，一个震惊全国的，而且一直上到中央国务院，下到基层都非常熟悉的一个案例是董家山隧道，特重大瓦斯爆炸事故。这个事故发生的时间比较早，所以他们引用的条文也都是安全生产法修正之前的条文。

19、第一，先看事故的经过，是2005年12月22号14时40分，四川省都江堰至汶川高速公路董家山右线隧道发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成了44人死亡，11人受伤，直接经济损失达到2035万元。董家山隧道左侧全长4090米，右侧全场4060米，事故发生时，右侧隧道完成开挖1487米，衬砌1419米。我们看这个图，从这个图当中我们可以看到，一旦重大的事故发生，可以看经济损失或生命损失以及死亡的这些损失真的是触目惊心的。（一）事故原因接下来分析一下直接原因和间接原因。直接原因，第一个是掌子面处塌方，瓦斯异常涌出，致模板台车附近的瓦斯浓度达到爆炸界限，模板台车配电箱附近悬挂的三芯插头短路产生火花引起瓦斯爆炸

20、。间接原因有四个。从施工单位、监理单位、项目法人的责任单位以及设计单位，都有存在着比较大的问题。我们先看第一个，施工单位，中铁某局的四公司，违规将劳务分包给没有资质的作业队，这个是典型的违反新安全生产法的一个规定的。施工管理过程中管理非常混乱，通风管理不善，右洞掌子面拱顶瓦斯浓度经常超限，经常超限，反而没有人发现隐患。更为严重的是瓦检员是存在着无证上岗的现实状况，检查质量、次数不符合规定。而这种情况是严重违背了我们安全法当中的规定。第二，先看监理单位的职责，同样是铁科院的工程咨询有限公司没有履行职责，关键岗位人员也是存在无证上岗。第三个方面的原因，项目法人，四川都川公路有限公司对于施工单位违规

21、分包、现场管理混乱等问题没有及时纠正，对施工中出现的瓦斯隐患未采取有效措施。从这一点上可以看到生产经营的责任主体也没有尽到安法中规定的义务。第四个，设计单位是四川省的交通厅公路规划勘察设计研究院，对于涉及到施工安全的瓦斯异常涌出认识不足，防范措施不到位。这是他们设计的问题。所以可以看到，从事故当中，间接原因里边，无论是从施工单位，还是监理单位，还是设计单位，还是项目法人的主管单位来看，都是存在着比较严重的问题。这些问题明明都是我们安全法当中规定的重点的问题，他们都没有遵循，所以这种事故也是一个完全的人为的没有其他的自然条件或自然力的影响，而与人为的因素交叉发生的事故，完全是由于失职、失导致的责

22、任事故。（二）事故教训那我们简单说一下事故的教训和影响，特别是瓦斯隧道必须按照文件合同所指定和采用的技术规范和相关技术规程，作出施工组织安排，指定各项安全规章制度对瓦斯、通风、防爆、防燃的措施要具体化，严格规范做工，做到规范化和标准化。这个规范化和标准化的要求，也是我们安全法当中大力倡导和提倡的一个标准化的这么一个鼓励性的规范。那这个规范是尽量地能够通过全国统一的标准进行统一的制定和逐渐地统一的完善。第二，瓦斯施工要加强防护，最大限度地降低瓦斯逸出超前这种问题，从而避免塌方。从初期就要加强支护，衬砌紧跟。从初期的基础性的建设当中能够尽量地避免和预防事故的发生。第三，有关施工当中发现了设计和突发

23、的灾害隐患的时候，应当及时地采取必要的保证措施，同时向监理、设计、业主报告，并且提出修改意见，重新制定施工的计划，并报业主批准后实施。而这一点可以看到这个事件当中也没有做到。所以这一条就涉及到安法当中有关施工单位拒绝再进一步施工的这么一个规定，在这点上也需要努力地去执行。第四个教训，在瓦斯隧道施工当中必须加强监管，严格执行瓦斯煤矿的防爆的规定，必须在非衬砌的地段加大有关防爆大功率通风、自动检测报警等技术措施的应用，所以在这一点上也和安全生产法当中的有关进行技术投入的规定有直接的关系。我们在前边讲到，有关安全生产的技术方面的规定在安全法新修过程当中已经得到了确认，而且是一种鼓励性的规范。所以在这

24、一点上，我们要特别注意这种投入并不是代表着仅仅是损失，它很可能带来的是长久的收益，长久的利润，而如果一旦发生事故，我们刚才也看到，这个事故的损失，经济损失和人员的损失是触目惊心的，甚至导致企业的破产，甚至被逐出相应的生产领域。所以在这个地方，国家也鼓励对于这种技术性的更新，还有先进技术的采用，这也是他们需要注意的一点。第五，瓦斯隧道施工需要三方签字之外，还需要专家论证。瓦斯隧道施工除了经建设、监理、设计三方确认之后，还需要专家论证以确保万无一失。这种专家论证，虽然不是强制性的，但还是有必要去做的，因为多一层保障，从而尽量地把事故减到最小。第六，这也是我们安法当中经常提到的预案问题。隧道施工必须

25、制定瓦斯突发抢险救援应急预案。如果这种预案好的话，并且经过实践演练的话，在遇到突发事件的时候，一旦发生突发事件，就可以索道临危不乱，各负其责，全方位做好现场施救工作，从而在最大限度上能够降低影响和损失。但是很多企业和单位，它对于应急救援的预案并不是非常在意，总是认为可有可无，往往认为这种事故一旦来临，预案也解决不了问题，对于预案的作用看得相对比较轻，所以在日常的安全生产的监管过程当中，对于应急预案的有无以及是否按照应急预案的做法和程序进行演练，必须是一项值得经常关注的基本的检查措施，这一点是需要注意的。（三）事故处理那我们下边看事故处理的问题。可以看到这个事故的直接责任人和间接责任人以及单位，

26、都有相应的处理。那由于这个事件全部是人为造成的案件，有6名事故的责任人，直接移交司法机关处理。比如项目经理、瓦斯检查员、专职的安全员以及合同项目经理、部的副总工程师、总工程师、项目部经理都被移交司法机关进行了刑事处罚。那他们在刑事处罚当中会涉及到的是重大责任事故罪和渎职罪，渎职罪中的玩忽职守罪的这些问题。如果涉及到腐败的，还会涉及到受贿罪的一些问题。在刑事责任之下有17名责任人受到了党纪政纪处分。如中铁某局四公司的副董事长、总经理、党委副书记对于事故发生负有重要领导责任，那就给予了行政撤职，撤销党内职务的处分。如中铁某局的副总经理重要领导责任给予行政记过处分。另外，设计单位和监理单位的事故负有

27、主要领导责任的，也分别给予了严重警告、行政撤职、行政记大过等这样的相对来讲比较严重的行政性的处分。以及另外的高速公路建设开发总公司的董事、副总经理、党委委员，对于事故的发生也是有重要的领导责任，也是给予了行政记大过、党内警告处分。还有四川省交通厅的公路水运质量监督站副站长，对事故发生负有主要领导责任，给予行政降级、党内严重警告处分。所以我们可以看到，在这个事故当中，最严重的是按照刑事处分移交司法机关，但后来由于这个案件的整理，我们没有看到具体地移交司法机关的这些人到底是给予了多少年的刑法，以什么罪名进行起诉，就没有后续的跟踪，所以在这一点上也是一个缺陷。那在宣传安全生产法的过程当中，如何地保证

28、社会、人们能够及时了解关注到一个具体案件的发生、发展、处理，以及处理的结果等，社会和公众以及安全生产领域的监管人员是有权利和有必要知悉的，这种知悉对于自身的增强安全生产意识，并且防范安全生产事故当中的渎职或者疏忽行为，是有着非常重要的警示意义的。所以在这一点上，国家应该尽量地将这种移交司法机关的责任人的刑事处罚以及罪名进行相应的公布，并且让社会公众人员进行知悉，从而发挥其警示预防效果。这一点是以后一个需要跟进的要点。我们通过这四个相对比较早的案例，我们能够看到以下的这么几个总结。第一，事故之所以发生，没有什么好说的，绝大部分是因为人为因素，人为因素，要么是对于安全技术规程、安全生产法的忽视、疏

29、忽和淡漠，不知道有法而不采用这种行为，不知道法律的存在，不知道规范的存在，而随意地按照自己设想的路子从事生产工作。第二，明知有法，明知有这个规定，反而有意地去违抗。是这两个方面，这是他们从主观方面说是这两条。第二，这个案件的发生往往都存在着背后的腐败问题，这是我们在实践当中需要关注的，正是因为这种领导层或是中间层的腐败问题引起的渎职、玩忽职守等行为，这些行为是比较普遍的，而这种腐败也会导致施工单位对于成本上的考虑而采用劣质的材料和劣质的不符合标准的建设材料而发生的，由于腐败案件往往和安全生产案件分开出来进行另案处理，所以在这一点上，我们往往在安全生产法的案例当中很难看到，或是隐去了有关贪腐的问

30、题，在现实当中，这个安全生产问题，安全生产的这些事故往往是有腐败的原因的，这是需要注意的一点。第三，有关案件的事故分析问题。这个案件分为直接原因、间接原因、事故处理、事故教训，其中最重要的，我们判断的是，疏忽和人为的主观因素等这些条件和实际的案件的发生的结果之间有没有因果关系的问题，这个如果确定了，这个案件就可以定性，按照法律的规定就可以进一步地判断它是一般的事故，还是重大事故，还是特大事故。在因果关系的判断当中，我们需要注意的一点是没有疏忽，没有淡漠，就不会有这个结果。这是一种条件关系，而这时候不再评价其他的自然现象的影响问题，首先我们要判断是一种用非A即B的条件关系，如果能够符合这个条件关系的话，这个因果关系就能够成立，这是我们需要注意的一点，在这个因果关系判断当中，在这个基础之上，如果判断出来之后的基础上再考虑自然因素、客观因素占的比重，从而确定这个事故的性质，我们必须分清楚自然因素和客观元素，这些非人因素和人的因素比例到底是多少。从我们现实的案例当中，我们说的这几个案例当中就可以看到，每个案件的人为因素、违反安全生产法规，及其安全生产规程行业标准的这些情况，在案例的发生和案