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1、（一）基本概况信息借款人中文名称*借款人外文名称借款人国别*行政区划*借款人性质*组织机构代码*贷款卡编码借款人成立年份*登记注册类型*登记注册号*注册登记日期* 年 月 日营业执照到期日*年 月 日国税登记证号码*地税登记证号码*行业分类*从业人数*借款人特征*1大型2中型3小型借款人联系电话*借款人注册地址*借款人传真号码E-MAIL地址通讯地址*邮政编码*财务部电话*借款人网址主要产品情况经营产地面积经营产地所有权1.自有 2.租赁3.其他上市公司标志（是/ 否）股票代码上市地集团客户标志（是/ 否）进出口权标志（是/ 否）基本存款账户银行名称账号经办人姓名*证件类型*证件号码*（二）注

2、册资本情况注册资金币种*注册资金（万元）*注：按法人营业执照上注册资本填写。（三）资本构成情况（以下栏目不够填写，请复印后粘贴在表内）企事业出资*1出资人*组织机构代码登记注册号币种*出资金额（万元）*23456自然人出资*出资人证件类型证件号码（四）对外投资情况被投资单位名称*投资币种*投资金额（万元）*（五）集团公司/母子公司的情况上级公司名称*上级公司贷款卡编码上级公司组织机构代码（六）高级管理人情况高管人员姓名*性别*出生日期*高管人员类别*最高学历*工作简历*（七）法人代表家族企业成员家族成员姓名*家族关系*家族成员所在企业名称*家族成员所在企业的贷款卡编码*附件：用于身份证明（身份

3、证、户口簿、军官证、士兵证、回乡证、通行证、临时身份证、外国人居留证、警官证、其他证件）二、借款人财务报表资产负债表（一）项 目 行次 期初数 期末数货币资金 短期借款 45短期投资 应付票据 46应收票据 应付帐款 47应收股利 预收帐款 48应收利息 应付工资 49应收帐款 应付福利费 50其他应收款 7应付利润（股利） 51预付帐款 8应交税金 52期货保证金 9其他应交款 53应收补贴款 10其他应付款 54应收出口退税 11预提费用 55存货 12预计负债 56其中： 原材料 13一年内到期的长期负债 57产成品（库存商品） 14其他流动负债 58待摊费用 15流动负债合计 59待处

4、理流动资产净损失 16长期借款 60一年内到期的长期债权投资 17应付债券 61其他流动资产 18长期应付款 62流动资产合计 19专项应付款 63长期投资 20其他长期负债 64 长期股权投资 21 特准储备基金 65资产负债表（续）长期债权投资 22长期负债合计 66* 合并价差 23递延税款贷项 67长期投资合计 24负债合计 68固定资产原价 25* 少数股东权益 69减：累计折旧 26实收资本（股本） 70固定资产净值 27国家资本 71固定资产值减值准备 28集体资本 72固定资产净额 29法人资本 73固定资产清理 30 国有法人资本 74工程物资 31集体法人资本 75在建工程

5、 32个人资本 76待处理固定资产净损失 33外商资本 77固定资产合计 34资本公积 78无形资产 35盈余公积 79土地使用权 36 法定盈余公积 80递延资产（长期待摊费用） 37公益金 81固定资产修理 38补充流动资本 82固定资 产改良支出 39* 未确认的投资损失（以 - 号填列） 83其他长期资产 40未分配利润 84 特准储备物资 41* 外币报表折算差额 85无形及其他资产合计 42所有者权益合计 86递延税款借项 4387资产总计 44负债和所有者权益总计 88利润分配表（二）上期实际数 本期实际数 一、主营业务收入 处置固定资产净损失 出口产品（商品）销售收入 债务重组

6、损失 进口产品（商品）销售收入 罚款支出 折扣与拆让 捐赠支出 二、主营业务收入净额 （二）其他支出 （一）主营业务成本 结转的含量工资包干节余 出口产品（商品）销售成本 五、利润总额（亏损以“”号填列） （二）主营业务税金及附加 所得税 （三）经营费用 少数股东损益 （四）其他 加：未确认的投资损失（以“”号填列） （一）递延收益 六、净利润（净亏损以“”号填列） （二）代购代销收入 （一）年初未分配利润 （三）其他 （二）盈余公积补亏 三、主营业务利润（亏损以“”号填列） （三）其他调整因素 加: 其他业务利润（亏损以“”号填列） 七、可供分配的利润 （一）营业费用 （一）单项留用的利润

7、（二）管理费用 （二）补充流动资本 （三）财务费用 （三）提取法定盈余公积 （四）提取法定公益金 利润分配表（续）四、营业利润（亏损以“”号填列） （五）提取职工奖励及福利基金 （一）投资收益（损失以“”号填列） （六）提取储备基金 （二）期货收益 （七）提取企业发展基金 （三）补贴收入 （八）利润归还投资 补贴前亏损的企业补贴收入 （九）其他 （四）营业外收入 八、可供投资者分配的利润 处置固定资产净收益 （一）应付优先股股利 非货币性交易收益 （二）提取任意盈余公积 出售无形资产收益 （三）应付普通股股利（应付利润） 罚款净收入 （四）转作资本（股本）的普通股股利 （五）其他 用以前年度含

8、量工资节余弥补利润 九、未分配利润 （一）营业外支出 应由以后年度税前利润弥补的亏损（以“”号填列） 资产负债表必须满足以下平衡关系:19行（1 + 2+ 3+ 4+ 5+ 6+ 7+ 8+ 9+10+ 11 + 12 + 15 + 16 + 17 + 18）行； 20行 （21 + 22）行； 24行 （20 + 23）行； 27行（25 26）行； 29行（27 - 28）行；34行（29 + 30 + 31 + 32 + 33）行；35行 36行； 37行 （38 + 39）行； 40行 41行； 42行（35 + 37 + 40）行；44行（19 + 24 + 34 + 42 +43）

9、行；59行（45 + 46 + 47 + 48 + 49 + 50 + 51 + 52 + 53 + 54 + 55 + 56 + 57 + 58）行；64行 65行； 66行（60 + 61 + 62 + 63 + 64）行；68行（59 + 66 + 67）行；70行（71 + 72 + 73 + 76 + 77）行；73行 （74 + 75）行；79行 （80 + 81 + 82）行；86行（70 + 78 + 79 + 83 + 84 + 85）行；88行（68 + 69 + 86）行；88行44行利润及利润分配表必须满足以下平衡关系:5行（14）行；14行（568910 + 11 +

10、 12 + 13）行；20行（14 +1516171819）行；23行 24行；25行 （26 + 27 +28 +29行；30行31行；32行（33 +34+35 + 36）行；37行 38行；39行（20+ 21+ 22+ 23+ 25+ 303237）行；43行（394041+ 42）行；47行（43+ 44 + 45 + 46）行；57行（474849505152 53545556）行；63行（575859606162）行现金流量表（三）金额一、经营活动产生的现金流量 四、汇率变动对现金的影响 销售商品、提供劳务收到的现金 五、现金及现金等价物净增加额 收到的税费返还 补充资料：收到的

11、其他与经营活动有关的现金 1 . 将净利润调节为经营活动现金流量：现金流入小计 净利润 购买商品、接受劳务支付的现金 计提的资产减值准备 支付给职工以及为职工支付的现金 固定资产拆旧 支付的各项税费 无形资产摊销 支付的其他与经营活动有关的现金 长期待摊费用摊销 现金流出小计 待摊费用减少（减：增加） 经营活动产生的现金流量净额 预提费用增加（减：减少） 二、投资活动产生的现金流量 处置固定资产、无形资产和其他长期资产的损失（减：收益） 收回投资所收到的现金 固定资产报废损失 取得投资收益所收到的现金 财务费用 处置固定资产、无形资产和其他长期资产所收回的现金净额 投资损失（减：收到的其他与投

12、资活动有关的现金 递延税款贷项（减：借项） 存货的减少（减：现金流量表（续）购建固定资产、无形资产和其他长期资产所支付的现金 经营性应收项目的减少（减：投资所支付的现金 经营性应付项目的增加（减：支付的其他与投资活动有关的现金 其他 投资活动产生的现金流量净额 2. 不涉及现金收支的投资和筹资活动：三、筹集活动产生的现金流量 债务转为资本 吸收投资所收到的现金 一年内到期的可转换公司债券 借款所收到的现金 融资租入固定资产 收到的其他与筹资活动有关的现金 3. 现金及现金等价物净增加情况：偿还债务所支付的现金 现金的期末余额 分配股利、利润或偿付利息所支付的现金 现金的期初余额 支付的其他与筹

13、资活动有关的现金 现金等价物的期末余额 现金等价物的期初余额 筹集活动产生的现金流量净额 现金及现金等价物净增加额 现金流量表必须满足以下平衡关系:5行（2 +3 +4）行；10行（6 +7 +8 +9）行；11行（510）行；17行（13 +14 +15 +16）行；21行（18 +19 +20）行；22行（1721）行；27行（24 +25 +26）行；31行（28 +29 + 30）行；32行（27 31）行；34行（11 + 22 + 32 + 33）行；53行（37 + 38 + 39 + 40 + 41 + 42 + 43 + 44 + 45 + 46 + 47 + 48 + 49 + 50 + 51 + 52）行；53行11行；64行（60 61 + 62 63）行；64行34行借款人承诺*本单位的“贷款卡发放核准”行政许可申请书所填写的情况、数据和附送资料均真实可靠，如有虚假之处，愿意接受征信管理机构依据法律法规处理。特此承诺法定代表人/负责人签名盖章（公章）：年月日行政许可事项承办部门意见第一审核人意见第二审核人意见签章： 年月日主管领导意见盖章：