Xmsupy卫生部三级综合医院评审标准.docx

1、Xmsupy卫生部三级综合医院评审标准生命是永恒不断的创造，因为在它内部蕴含着过剩的精力，它不断流溢，越出时间和空间的界限，它不停地追求，以形形色色的自我表现的形式表现出来。泰戈尔卫生部三级综合医院评审标准为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结

2、合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射作用等。促使医疗机构改变旧有的思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以患者为中心”，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道路。本标准共7章72条。第一章至第六章共65条，用于对三级综合医院实地评审与社会评价，并作为医院自我评价与改进之用。第七章共7条，用于对三级综合医院的日常运行、质量与安全信息进行日常监测与评价。

3、目 录第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、积极探索科学规范的公立医院管理机制三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、临床医学教育五、科研及其成果第二章 改进医院服务管理一、开展预约诊疗服务二、优化门诊流程，落实便民措施三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平五、完善基本医疗保障服务管理六、维护患者的合法权益七、加强投诉管理第三章 患者安全目标一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱三、严格执行手术安

4、全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、规范特殊药物的管理，提高用药安全六、建立临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、主动报告医疗安全（不良）事件十、鼓励患者参与医疗安全第四章 医疗质量管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径管理与持续改进五、单病种质量管理与持续改进六、门诊管理与持续改进七、急诊管理与持续改进八、住院诊疗管理与持续改进九、手术治疗管理与持续改进十、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进十一、重症医学管理与持续改进十二、传染病管

5、理与持续改进十三、康复治疗管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进十五、临床检验质量管理与持续改进十六、病理质量管理与持续改进十七、医学影像质量管理与持续改进十八、输血质量管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进二十、介入诊疗质量管理与持续改进二十一、血液净化质量管理与持续改进二十二、临床营养质量管理与持续改进二十三、医用氧舱质量管理与持续改进二十四、放射治疗质量管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗质量管理与持续改进二十六、病历（案）质量管理与持续改进第五章 护理管理与质量持续改进一、整体护理与护理管理组织二、护理人力资源管理三、临床护理管理四、护理质量与安全管理五、特殊护理单元质量管

6、理与监测第六章 医院管理一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、应急管理六、信息与图书管理七、财务与价格管理八、医德医风管理九、后勤保障管理十、医学装备管理十一、院务公开管理十二、社会评价第七章 日常统计学评价指标 一、医院运行基本监测指标 二、住院患者医疗质量与安全指标 三、单病种质量监测指标 四、重症医学（ICU）质量监测指标（试行）五、合理使用抗菌药物监测指标（试行）六、医院感染控制质量监测指标（试行）三级综合医院评审标准第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构

7、设置规划的定位和要求（一）保持适宜规模、临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准；专业诊疗技术水平与质量处于本省前列。（二）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准；专业技术水平与质量处于本省前列。（三）主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。在急诊与住院患者中急危重症和疑难疾病诊疗的比重；住院诊疗中跨区域外埠患者的比重。（四）参加国家、省、市及所在辖区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其他公共卫生任务。二、积极探索科学规范的公立医院管理机制（一）坚持公立医院公益性，把维护人

8、民群众健康权益放在第一位。（二）按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。（四）以缩短平均住院日为切入点，优化医疗服务系统与流程，缩短患者诊疗等候时间。（五）按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。（六）控制公立医院特需服务规模。 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（一）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度

9、工作计划，有实施方案，专人负责。（二）承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。（三）根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。（四）建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。（五）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。（六）在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。（七）根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。四、临

10、床医学教育（一）教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育的要求。（二）承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。（三）承担住院医师规范化培训。（四）开展继续医学教育工作情况。（五）指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。五、科研及其成果（一）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。（二）承担各级各类科研项目，获得院内外研究经费，并取得良好的研究成果。第二章 改进医院服务管理一、开展预约诊疗服务（一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。（二）有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者

11、预约就诊比例。（三）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。（四）建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。二、优化门诊流程，落实便民措施（一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。（二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。（三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者（一）合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，标准化配置急救设备和药品。（二）落实首诊负责制，与120建立联

12、动协调制度，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。（三）加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。（四）实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先就诊后付费，保障患者获得连贯医疗服务。（五）开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。（二）为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。（三）急诊入院实行患者由急诊科诊疗过渡入院或直接进入科

13、室抢救与办理入院同步方式。（四）加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。（五）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。五、完善基本医疗保障服务管理（一）有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。（二）公开医疗价格收费标准，公示基本医疗保障支付项目。（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。六、维护患者的合法权益（一）医院有相关制度保障患者及其家属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等的知情同意权利。（二）对医护人员进行知情同意和

14、告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。（三）开展实验性临床医疗（临床人体试验）应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。（四）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。七、加强投诉管理（一）贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。（三）根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。第三章 患者安全

15、目标一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份（一）对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码等）管理。（二）在诊疗活动中，严格执行“查对”制度，至少同时使用姓名、性别2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（三）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。（四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。（五）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。（六）管理医疗、护理、医技

16、的职能部门要落实其督导职能，并有记录。二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。（二）有手术

17、部位识别标示制度与可执行的工作流程。 （三）有手术安全核查与手术风险评估制度与可执行的工作流程。四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。（二）医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生“六步法”程序洗手。五、规范特殊药物的管理，提高用药安全（一）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。六、建立临床“危急值”报告制度（一）根据医院实际情况确定“危急值”项目。（

18、二）有临床“危急值”报告制度与可执行的工作流程。七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（一）对跌倒、坠床的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取有效措施防止意外事件的发生。（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。八、防范与减少患者压疮发生（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。（二）实施预防压疮的有效护理措施。九、主动报告医疗安全（不良）事件（一）有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程。（二）有激励措施鼓励医务人员参加医疗安全（不良）事件报告系统网上自愿报告活动。（三）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机

19、制与规章制度上进行有针对性的持续改进。十、鼓励患者参与医疗安全（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。（二）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。第四章 医疗质量管理与持续改进一、医疗质量管理组织（一）有医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。（二）有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一

20、责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。（三）医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，负责指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。（四）医院指定专职部门负责对全院医疗、护理、医技质量管理活动实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。二、医疗质量管理与持续改进（一）有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。（二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。（三）坚持“严格要求、严密组织、

21、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。（四）建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。（五）医院管理层能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动。（六）定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。（七）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。三、医疗技术管理（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合

22、医学伦理原则，技术应用安全、有效。（二）医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。（三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。（四）开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。（五）不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。（六）对实施手术、介入等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩

23、效的评价。四、临床路径管理与持续改进（一）医院将开展临床路径工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展临床路径工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。（二）根据本院医疗资源情况，以常见多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径文件、遵照循证医学原则，制定本院临床路径执行文件。（三）医院对与执行流程相关临床与医技的人员实施教育培训。（四）在医院信息系统中建立实时监测平台，重点是医嘱依从性、平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、非预期再手术率、并发症与合并症等。（五）医院定期对执行临床路径的病种的依从性进行分析；对该病种的质量、费用及成本进行卫生经济学的分析评估；进行临床路径管理相关

24、的医务人员和患者满意度调查。（六）医院定期总结分析影响病种实施临床路径的问题和变异性,不断完善和改进。五、单病种质量管理与持续改进（一）将实施单病种质量管理纳入医院质量监控管理的重要内容之一；有开展单病种质量管理所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。（二）根据本标准第二部分中所列的六个单病种质量管理指标与对应临床路径（卫生部发布），制定本院执行文件，对与执行流程相关临床与医技的人员实施教育培训。（三）定期对六个单病种的临床路径与质量监控指标进行分析与评价，提出持续改进措施。（四）按规定上报六个单病种质量指标信息，保障信息及时、准确、可追溯。六、门诊管理与持续改进（一）门诊布局合理，符

25、合医院感染及传染病控制要求，具有良好的门诊服务环境和就诊流程，以保障患者能够获得可及、连贯的服务。（二）依据工作量及需求，合理配置普通门诊的专业技术人员，落实职责，提高门诊确诊率；有专科门诊、专家门诊医师资格准入制度。（三）有门诊医疗文书质量管理制度和监控措施，按照病历书写规范和质量控制要求为每一位门诊患者书写门诊病历。（四）有突发性事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。（五）严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能用门诊质量管理制度与质量控制指标，定期对各类门诊的诊疗质量进行评估，促进持续改进。七、急诊管理与持续改进（一）急诊科

26、布局、设备设施、急诊专业人员设置及医院感染控制符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求。（二）急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，达到急诊医师、护士技术和技能要求，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。（三）急救设备、药品达到急诊科仪器设备及药品配置基本标准，处于备用完好状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备；熟练掌握心肺复苏三个阶段的ABCD 四步法技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。 （四）加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊危重患者住院率，急诊留观时间平均不超过 72 小时，对急诊危重患者应及时收

27、入住院。（五）按照病历书写规范和质量控制要求为每一位急诊与留观患者书写病历。（六）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强急诊质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。八、住院诊疗管理与持续改进（一）由有资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。（二）应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。（三）由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。（四）规范院内会诊管理，明确

28、院内会诊任务，提高会诊质量和效率。（五）为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见。（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，加强住院诊疗计划/方案的管理，保障患者安全，定期评价质量，促进持续改进。（七）以缩短平均住院日为切入点，对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。（八）对设有儿科诊疗科目的医院，应当按照新生儿病室建设与管理指南（试行）的要求，建立符合规范的新生儿病室。九、手术治疗管理与持续改进（一）实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权

29、的机制。（二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。（四）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。（五）手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。（六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。（七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。（八）建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、

30、反馈、改进和控制体系。（九）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，定期评价质量，促进持续改进。十、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进（一）实行麻醉与镇痛医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。（二）实行患者麻醉与镇痛前病情评估制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。（三）患者麻醉与镇痛前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。（四）实施麻醉与镇痛操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。（五）麻醉后复苏管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢

31、复状态。（六）建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序，能有效地执行。（七）建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能用麻醉与镇痛工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。十一、重症医学管理与持续改进（一）重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。（二）患者入住、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。（三）对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到重症医学科医护人员基本技能要求，患