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1、爱婴医院管理监督指南卫生部讨论稿0126爱婴医院管理监督指南（2014版）Baby friendly hospital monitor guide（国家卫生和计划生育委员会）标准第一条制定保护婴儿健康和安全的有关规定，并及时传达到全体医护人员。指标1. 建立爱婴医院领导和技术指导小组。2. 有爱婴医院工作计划和总结。3. 制定保护婴儿健康和安全的具体规定。4. 对全体医护人员定期进行母乳喂养政策和规定培训。措施1. 成立爱婴医院领导小组和技术指导小组，明确负责爱婴医院管理的职能科室，开展质量控制与监督评估。领导小组由业务院长及医务处、护理部、产科、儿科、妇保科、儿保科、健康教育科、营养科主任组

2、成；技术指导小组由产科、儿科、乳腺科、妇保科、儿保科、健康教育科、营养科专家及护士长组成。2. 每年制定爱婴医院工作计划并进行总结，有督导检查记录和改进措施。3. 制定母乳喂养、新生儿安全管理、母乳代用品销售管理等规定,并将这些规定张贴在母婴所到之处（如产科门诊、儿科门诊、产房、产科病房、新生儿病房等）。 4医院将“母乳喂养规定”发放至全体医护人员，开展不同形式的母乳喂养政策和知识的宣传，要求全体医护人员掌握相关政策和规定。检查方法1.听取领导小组、技术指导小组和职能科室爱婴医院工作情况汇报；查看年度工作计划、工作记录、相关会议记录等资料以及归档情况；了解是否将爱婴医院工作纳入常规工作进行管理

3、，了解相关岗位人员职责是否明确和落实措施。2.查看医院母乳喂养、新生儿安全管理（包括安排至少1名掌握新生儿复苏技术的医护人员在分娩现场等）、母乳代用品销售管理等制度文本。3.查看入院告知书、护理记录、岗位职责、健康教育等医疗文书中母乳喂养内容。4.巡查爱婴医院工作氛围和“母乳喂养规定”张贴情况。5.询问和考核医护人员对“母乳喂养规定”的掌握情况。6.询问住院婴儿母亲对“母乳喂养规定”的了解情况。考核结果标准第二条对全体医护人员进行必要的管理和技术的培训。指标1.每年对全体医护人员进行爱婴医院管理和母乳喂养技巧培训至少一次。2.80%以上的产、儿科医护人员能够正确回答80%以上的有关母乳喂养问题

4、。3.将住院期间纯母乳喂养率纳入产、儿科综合目标管理指标体系，纳入产、儿科医护人员岗位责任目标体系。措施1.利用岗前教育，对新参加工作人员进行不少于20小时的母乳喂养政策和知识、技术培训。2.利用继续教育的时间，每年对产科、儿科的医护人员进行母乳喂养知识的复训，时间不少于3小时。3. 其他科室将促进母乳喂养纳入查房内容。检查方法1.查看产、儿科综合目标管理指标；查看产、儿科医护人员岗位责任指标；查看产、儿科病程和护理记录。2.抽取科室相关病案（哺乳期儿童），查看查房记录。3.检查培训方案、课程安排、教师教案及学员笔记。4.观摩了解医护人员指导母乳喂养情况；抽取部分医护人员对母乳喂养规定、知识、

5、技能进行考核。考核结果标准第三条将有关母乳喂养的好处及方法告诉所有的孕产妇。指标100%的孕产妇接受过母乳喂养的宣教，80%以上孕产妇能够正确回答以下9个问题中的7个。（1）母乳喂养的好处；（2）什么是纯母乳喂养，6个月内纯母乳喂养和继续母乳喂养到2岁或以上的重要性；（3）分娩后皮肤早接触、早开奶的重要性；（4）24小时母婴同室的重要性；（5）产妇喂奶的姿势和婴儿含接姿势；（6）按需哺乳的重要性；（7）如何保证产妇有充足的乳汁；（8）特殊情况如艾滋病、病毒性肝炎等的母乳喂养；（9） 产妇上班后如何坚持母乳喂养措施1.通过产科门诊、孕妇学校、产科病房等途径，对产妇进行母乳喂养知识和技能教育；2.

6、医院设立孕妇学校，有场地、有设施，有系统的课程安排，定期开课；3.印制并向孕产妇发放母乳喂养知识书面材料。检查方法1.询问孕妇在产科门诊、孕妇学校、产科病房等处获得母乳喂养知识和技能情况。2.查看孕妇学校现场，应有场地、有设施、有专人负责，课表公布于众；查看年度授课记录。3.询问和观摩孕、产妇母乳喂养的操作。4.查看孕产妇及其家人获得母乳喂养知识书面材料。考核结果标准第四条帮助产妇在产后1小时内开始母乳喂养。指标1.90%以上的新生儿在生后1小时内进行母婴皮肤接触并进行早吸吮，皮肤接触及早吸吮时间应不少于半小时。2.剖宫产产妇在手术室内进行母婴部分皮肤接触，回病房后尽早补做母婴皮肤接触并进行早

7、吸吮。措施1.正常新生儿1小时内进行母婴皮肤接触和早吸吮。在皮肤接触时，母婴应有目光交流，并注意新生儿保暖。2.留产房观察期间要尽可能保证母婴在一起。3.剖宫产术分娩的新生儿在脐带处理完毕后，进行母婴部分皮肤接触。回病房后及早补做母婴的皮肤接触和早吸吮。检查方法1.询问产妇是否在产后1小时内进行过母婴皮肤接触、早吸吮及持续时间。2.现场观看母婴皮肤接触及早吸吮情况。3.观看剖宫产妇及其新生儿皮肤接触及早吸吮情况。4.查看病历，是否有早接触、早吸吮记录。考核结果标准第五条指导产妇如何哺乳，以及在需与新生儿分开的情况下如何保持泌乳。指标1.产、儿科医护人员100%掌握正确的哺乳体位、含接姿势、挤奶

8、方法、促进泌乳的方法，并能对产妇予以指导。2.80%产妇学会正确的哺乳和泌乳方法。措施1. 将母乳喂养指导纳入常规护理工作程序，对产妇进行规范的母乳喂养指导。2. 医护人员通过示范和指导，教会产妇哺乳体位、新生儿含接姿势、挤奶方法、促乳方法。3. 分娩后6小时开始挤奶，教会产妇在母婴分开时每3小时挤一次奶，每次挤奶持续2030分钟，每天不少于8次，注意夜间挤奶。检查方法1.观看医护人员示范哺乳体位及挤奶方法。2.观看医护人员指导产妇哺乳体位和挤奶的实际操作。3.询问产妇接受哺乳知识宣教情况；4.检查产妇的哺乳体位及含接姿势，检查产妇是否有乳头皲裂或乳房肿胀。5.检查母婴分离的产妇是否掌握保持泌

9、乳知识及挤奶方法。考核结果标准第六条除母乳外，禁止给新生儿吃任何食物或饮料，除非有医学指征。指标促进自然分娩，非医疗指证剖宫产率逐年降低。除有医学指征的新生儿外，80%以上的新生儿出生后即开始纯母乳喂养。措施1.做好宣教， 促进自然分娩，降低无医疗指征剖宫产。2.加强母乳喂养的咨询、指导服务，指导产妇早开奶、按需哺乳，使产妇拥有充足的乳汁，成功进行纯母乳喂养。3.如新生儿有医学指征，需要添加配方奶时，应遵循医嘱。在病历中要记录医学指征，以及使用配方奶的数量和次数。4.喂养婴儿可用乳旁加奶或使用小勺、奶杯加奶。5.医院设置合理、规范的配奶室； 6.医院所需奶粉应从零售渠道购买，不得接受母乳代用品

10、生产经营单位的馈赠和赞助。检查方法1.查剖宫产登记记录或分娩登记本。2.询问母亲产后是否给新生儿吃过母乳外的食品或饮料，是否有医护人员向她推荐过母乳代用品。3.查看母乳喂养的产妇是否备有奶瓶、奶嘴及奶粉。4.询问替代喂养的产妇，使用的奶粉是否由医院提供。5.检查有医学指征添加奶粉的新生儿是否有医生医嘱及病程记录。6.查看医院的配奶室是否符合标准；是否做到现配现用；配奶用具是否符合清洗、消毒的要求。7. 查看医院购买奶粉的购物小票和发票，检查医院范围内小卖部等场所是否有奶粉、奶瓶及奶嘴等出售。考核结果标准第七条实行24小时母婴同室。指标除有医学指征的母婴分离外，产妇和新生儿应24小时在一起，每天

11、分离的时间不超过1小时。措施1.取消婴儿室，在产科病房设置婴儿床，减少母婴分离时间。2.新生儿洗澡及治疗时间每天不超过一小时。3.母婴分离要有医学指征。检查方法1.询问产妇和新生儿分离的时间在24小时内是否超过一小时。2.查看产科病房已分娩产妇床边的婴儿床。3.母婴分离在病历中应有医学指征记录。考核结果标准第八条鼓励按需哺乳。指标1.新生儿喂奶间隔时间和持续时间没有限制，每天有效吸吮次数应不少于8次（包括夜间哺乳）。2.新生儿生长发育指标在正常范围。措施1.坚持母婴同室。2.做好宣教，使产妇了解按需哺乳的重要性，如何坚持按需哺乳。3.加强对剖宫产母亲的护理和母乳喂养的指导。检查方法1.询问产妇

12、是否知道按需哺乳的含义及重要性。2.询问产妇能否识别新生儿饥饿的征象。3.查看新生儿记录，了解新生儿大小便、黄疸，以及体重及生长发育情况。考核结果标准第九条不要给母乳喂养的新生儿吸人工奶嘴，或使用奶嘴作安慰物。指标在母婴同室内，100%母乳喂养的新生儿未使用过奶瓶、奶嘴或安慰奶嘴。措施1.让产妇了解使用奶瓶、奶嘴和安慰奶嘴的危害。2.有医学指征需要加奶的新生儿，使用小杯、小碗或乳旁加奶。3.鼓励乳头条件不好的产妇建立信心并帮助其解决困难。4.需要人工喂养的新生儿，使用的奶瓶、奶嘴及奶粉由医院提供。检查方法1.询问产妇是否让婴儿用过奶瓶和安慰奶嘴。2.巡视病房是否有奶瓶、奶嘴。考核结果标准第十条

13、促进母乳喂养支持组织的建立，并将出院的产妇转给这些组织，加强社会监督。指标1.将出院产妇信息转到基层（乡镇、社区）卫生服务机构。2.为基层（乡镇、社区）支持组织每年举行一次母乳喂养知识的相关培训。3.爱婴医院及保健机构应建立母乳喂养门诊，解决在母乳喂养过程中遇到的困难和问题。4.提供助产服务的医疗保健机构100%设立咨询和投诉举报热线电话。措施1.结合当地实际情况，通过一定方式把即将出院产妇信息转给基层（社区、乡镇）卫生服务机构。2.在爱婴医院及保健机构建立母乳喂养门诊，有专门的医生接诊。3.对基层（乡镇、社区）卫生服务机构的妇幼保健人员及家庭访视小组进行培训，使其掌握正确处理母乳喂养中出现问

14、题的方法。4. 对负责接听咨询、投诉热线电话的工作人员进行培训。5.向社会公开母乳喂养咨询和投诉举报热线电话，鼓励社会各界投诉举报母乳代用品违规推销宣传行为，及时查处违法违规行为。6.让产妇知道热线电话号码，并保持热线畅通。检查方法1.爱婴医院检查（1）有无将出院产妇情况转给基层卫生服务机构，查看转诊记录；（2）有无设置咨询和投诉热线电话，查看电话记录。（3）有无母乳喂养门诊，了解其工作情况。（4）有无对基层卫生服务机构人员进行母乳喂养知识培训，查看培训计划和培训内容。2.基层卫生服务机构检查（1）助产机构有无将出院产妇情况转给基层卫生服务机构；（2）基层卫生服务机构有无设置家庭访视小组，有无开展上门服务；（3）基层卫生服务机构人员是否接受过上级爱婴医院开展的母乳喂养知识和技能培训。3.入户调查（1）询问产妇是否知道母乳喂养的咨询电话，现场拨打热线电话是否有人接听。（2）询问产妇是否知道出院后有关母乳喂养问题寻求帮助的方法。考核结果