执业医师考试资料泌尿系统用心记住考点必定能过Word文件下载.docx

1、3.混合性蛋白尿：肾小球和肾小管同时损伤。最常见的是糖尿病、系统性红斑狼疮；（混账狼爱吃糖）4.溢出性蛋白尿：常见于多发性骨髓瘤；5.分泌性蛋白尿：分泌性IgA蛋白尿（分手是为了爱情）；6.组织性蛋白尿：多为小分子量蛋白质。三管型尿：有管型不一定代表有肾小球病变，正常人也有透明管型。（一）概念1.管型是由蛋白在肾小管腔内凝固形成的。2.12小时尿中5000个管型及为管型尿.记忆歌诀：急性急进肾小红；（红细胞管型见于急性肾炎、急进性肾炎）肾盂间质肾源白；（白细胞管型见于肾盂肾炎、间质性肾炎）上皮管型小管死；（上皮管型见于肾小管受损）蜡样管型慢肾衰；（慢性肾衰管型也叫蜡样管型）脂肪管型肾病综；颗粒

2、管型全都来。（颗粒管型见于各种肾炎、肾病）四、白细胞尿，脓尿和细菌尿白细胞尿：高倍镜下白细胞超过5个细菌尿：培养菌落计数超过105（10万）/L第二节:肾小球疾病一、概述急性肾炎和急性肾小球肾炎在做题时认为一回事，都与免疫有关。（一）发病机制：免疫多数肾小球是免疫介导性炎症疾病（二）原发性肾小球疾病的临床与病理分类 1.原发性肾小球疾病的临床分类：（1）急性肾小球肾炎。（2）急进性肾小球肾炎。（3）慢性肾小球肾炎。（4）隐匿性肾小球肾炎。（5）肾病综合征。肾小球疾病病理学分类：（1）轻微病变性肾小球肾炎。（2）局灶性节段性病变。（3）弥漫性肾小球肾炎：1）膜性肾病2）增生性肾炎：系膜增生性肾小

3、球肾炎。 毛细血管内增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎。 新月体性肾小球肾炎。3）硬化性肾小球肾炎。4）未分类的肾小球肾炎（三）确诊肾病的方式：肾活检。（四）常见的临床表现：水肿，从眼睑开始。引起水肿的原因：大量蛋白尿，造成低蛋白血症，导致水肿。急性肾小球肾炎（最常见的肾病）一、病因和发病机制（1）病理类型：毛细血管内增生性肾小球肾炎（2）常因溶血性链球菌“致肾炎菌株”（常见为A组12型等）感染所致；（3）发病部位：上呼吸道感染（特别是扁桃体炎）及皮肤（多位脓包疮）。（4）发病机制：由溶血性链球菌感染诱发的免疫疾病（也是自限性疾病）。急性肾小球肾炎=上呼吸道感染+血尿+（儿童）二、临床

4、表现：1-3周的上呼吸道感染病史，多见于儿童，男性多于女性。1.肾小球源性血尿（最突出的临床表现）：100%的患者都有镜下血尿；40%患者可有肉眼血尿。2.水肿：80%以上患者有水肿；3.高血压：约80%患者出现。4.肾功能异常5.免疫学检查异常：（1）起病初期血清补体C3下降：8周内逐渐恢复正常者，是肾小球肾炎；超过8周还没有正常者，必须进行肾活检确诊。（考点）（2）血清抗链球菌溶血素“O”滴度可升高，提示其近期内曾有过链球菌感染，并不能代表有肾炎。三、诊断和鉴别诊断 急性肾小球肾炎=上呼吸道感染（特别是扁导体）+血尿+C3下降，8周内恢复诊断困难时用肾活检，临床指征为：少尿1周以上或进行性

5、尿量减少伴肾功能恶化者；病程超过2个月而无好转趋势者；急性肾炎综合征伴肾病综合征者。四、治疗原则 1.以休息对症为主：因为是自限性疾病所以绝对不能使用激素和细胞毒类药物。2.治疗感染：可以用青霉素。3.透析治疗：最好的方法。急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎病理类型：新月体性肾炎（二）常见病因及RPGN分型：（必考1分）型（抗肾小球基底膜（GBM）抗体型）：IgG及C3沿肾小球毛细血管壁呈线条样沉积；型（免疫复合物型）：血中存在循环免疫复合物，IgG及C3呈颗粒样沉积于系膜区和毛细血管壁型（无免疫复合物型）：血中存在抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性型抗膜线条样、型复合颗粒状、型安卡非免疫。（

6、三）诊断与鉴别诊断 急进性肾小球肾炎急性肾小球肾炎（血尿、水肿、高血压）+肾功能短期急剧恶化（少尿、无尿、氮质血症）1.诊断：肾穿刺标本中50%以上的肾小球有大新月体（新月体占肾小囊面积50%以上）才能确诊。2.鉴别：是否有少尿、无尿、氮质血症急性肾小球肾炎：没有少尿、无尿；急进性肾小球肾炎：有少尿、无尿。（四）治疗原则 ：可以短期用激素。RPGN进展快，如能早期诊断，及时予以强化免疫抑制治疗，可改善患者预后。1.血浆置换：型、型适用，是型首选的治疗方法。2.甲泼尼龙冲击疗法（激素治疗）：对、型效果较好；3. 细胞毒药物（免疫抑制剂）：常用药物为环磷酰胺，不能做为首选和单独用，只有在激素依耐和

7、无效时才用。慢性肾小球肾炎（一）临床表现 主要表现为血尿、蛋白尿，可伴有水肿、高血压、肾功能不全，急性肾炎病情迁延（1年以上），肾功能逐步恶化，进入尿毒症。（二）诊断和鉴别诊断：记忆：慢性肾小球肾炎急性肾小球肾炎病情迁延（1年以上）（三）治疗以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善临床症状、防治并发症为目的。不以消除尿蛋白及血尿为目的。1.饮食限盐：慢性肾小球肾炎低蛋白饮食。2.积极控制血压：尿蛋白小于1gd 血压控制目标为13080mmHg以下 尿蛋白大于1gd，应小于12575mmHg）。大女人爱我（25）亲我（75），小女人是三（130）八（80）3.药物：首选具有保护肾脏的药物ACEI（但高

8、血钾，血肌酐大于350的不用）肾病综合征以血尿起病的是肾炎 肾炎临场表现：血尿；肾病的临床表现：蛋白尿；做题诀窍：血尿、蛋白尿、高血压：以血尿起病的是肾炎； 蛋白尿、血尿、高血压：以蛋白尿起病的是肾病。（一）诊断标准：前两条必备，特别是第一条！1.大量蛋白尿（尿蛋白定量超过3.5gd）；做题时，只要尿蛋白超过3.5g就是肾病；尿蛋白少于3.5g就是肾炎。2.血浆白蛋白低于30gL3.水肿。4.高脂血症。肾病综合征分型：（二）继发性肾病综合征的原因及主要特点1.青少年继发性肾病综合征的原因及特点：（1）过敏性紫癜肾炎：好发于青少年。（2）系统性红斑狼疮肾炎：好发于青壮年女性。（3）乙肝病毒相关肾

9、炎：可发生在任何年龄。2.中、老年继发性肾病综合征的原因及特点 （1）糖尿病肾病：是继发性肾病综合征最常见的类型，临表：水肿和蛋白尿。见于病程10年以上的糖尿病的中老年。（2）肾淀粉样变：肾活检有肾内淀粉样物质沉积，临表：持续性蛋白尿。（3）骨髓瘤性肾病浆细胞恶性增生；临表：骨痛、扁骨X线片可见溶骨表现；血清单株球蛋白增高，蛋白电泳有M带，尿本周蛋白阳性。（三）治疗：首选：糖皮质激素 通过抑制免疫反应及免疫介导的炎症反应减少渗出、细胞增生和浸润，改善肾小球基底膜的通透性，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌达到利尿消肿，减少、消除尿蛋白的目的。（1）开始用量要足：常用药物是泼尼松，1mg/（kgd），

10、常用量为每日4060mg清晨顿服。（2）足量用药时间要够长：一般为68周（短期治疗有效者，亦应坚持此期限），必要时可延长到12周。 短期治疗无效也要坚持到这个时间！（3）治疗有效者要缓慢减药：总疗程一般不少于1年，有的患者需应用更长时间。3.糖皮质激素治疗后的反应患者用药后可出现三种不同结果：（1）激素敏感用药后病情缓解。（2）激素依赖用药后有效但于减药过程中经常出现病情反复。（3）激素无效。（四）免疫抑制剂及其他治疗 用于激素依赖用药和激素无效的（五）并发症的防治 1.感染：最常见的并发症2.血栓和栓塞并发症：肾静脉（当血浆白蛋白20g/L时提示高凝状态，需抗凝治疗）3.急性肾衰；4.脂肪代

11、谢紊乱致心血管并发症。IgA肾病一、概念及诊断依据 以系膜区显著性IgA沉积为特征的以系膜增殖为主要病理改变的一组肾小球疾病。IgA肾病是肾小球源性血尿最常见的原因。二、临床表现 1.年轻人常见，80%分布在1635岁。2.发病前有上呼吸道、肠道感染，感染后数小时至1周内出现血尿。3.血尿突出，近100%有镜下血尿，40%患者有肉眼血尿，血尿程度常与上呼吸道、肠道感染相平行。4.约40%患者可有一过性血IgA增高。一种肾病只有血尿，没有水肿、蛋白尿和高血压，就是IgA肾病。第四节：泌尿、男性生殖器感染尿路感染分为：上尿路感染（肾盂肾炎）：全身症状和白细胞管型为主要表现； 下尿路感染（膀胱炎）：

12、膀胱刺激征为主要表现。一、急性肾盂肾炎一病因和发病机制急性肾盂肾炎最常见的致病菌是：大肠杆菌（革兰氏阴性杆菌）发病机制：女性多见（1）上行感染：最常见，由于机体抵抗力下降，尿道黏膜损伤或刺激，细菌毒力强等原因。（2）血行感染 由肾皮质开始沿肾小管向下扩散至肾乳头，肾盂等（3）直接感染 （4）淋巴道感染二病理解剖（1）肾小管上皮细胞不同程度的肿胀，坏死，脱落，肾间质水肿。（2）肾小球没有形态学改变（肾小球没有病变）三诊断与鉴别诊断急性肾盂肾炎=发热+腰部疼痛/肾区叩击痛+膀胱刺激征+白细胞管型（1）真性菌尿的意义:清洁中段尿细菌定量培养：（杆菌）105/ml称为真性菌尿104/ml105/ml为

13、可疑阳性，需复查104/ml可能为污染球菌（如链球菌）：细菌量在100010000/ml即有诊断意义杆菌：细菌量在100000/ml即有诊断意义打高尔夫的比踢足球的工资高10倍（2）上下尿路感染的鉴别：上尿路感染（肾盂肾炎） 下尿路感染（膀胱炎）一般有发热等全身症状和腰痛、肾区叩痛 膀胱刺激征白细胞管型或抗体包裹细菌阳性 阴性膀胱冲洗灭菌法尿培养阴性3天短程抗菌治疗有效者，但又复发 3天短程抗菌治疗有效，无复发四、治疗1.主要是用抗生素：首选喹诺酮类，如果没有就选头孢菌素，最少要用2周。去甲万古霉素和亚胺培南一西拉司丁钠（泰能）适用于难治性院内感染及免疫缺陷者的肾盂肾炎。二、慢性肾盂肾炎一诱因

14、尿路梗阻：前列腺肥大，泌尿系异物（结石）、肿瘤，尿道狭窄，包皮过长，妊娠子宫压迫输尿管等梗阻因素，引起尿流动不畅，易导致细菌停留繁殖而引起炎症；泌尿系畸形或结构异常：肾盂、输尿管先天发育异常，多囊肾，马蹄肾，膀胱输尿管反流等结构或功能异常均易于感染；机体免疫功能降低：如长期卧床的慢性病、先天性或后天性免疫缺陷，糖尿病，长期应用糖皮质激素或免疫抑制剂，慢性肝病，肿瘤，血液病等，均可导致机体抵抗力下降而易发生细菌感染；尿道口及其周围炎症二、病理解剖：慢性肾盂肾炎：肾小管、肾间质的慢性化脓性炎症（没有累及肾小球）。三、诊断标准1、反复发作时间超过半年2、有以下三条中的一条：1 静脉肾盂造影：肾盂肾盏

15、变形变窄；2 肾外形：表面凹凸不平、两肾大小不等；持续性肾小管功能受损：浓缩功能减退、夜尿增多、晨尿比重和渗透压降低、肾小管酸化功能减退。1、两种抗生素联合应用：2-4周；2、无效后药敏试验，把敏感抗生素分成24组：轮流应用2-4个月。尿频、尿急、尿痛：肾结核、膀胱炎、前列腺炎、肾盂肾炎；肾小球肾炎不会有膀胱刺激征：做题时，只要出现膀胱刺激征，必须先把肾小球肾炎排除掉。考点：膀胱刺激征+全身症状明显肾盂肾炎膀胱刺激征+全身症状不明显=急性膀胱炎膀胱刺激征+终末血尿肾结核（终末刺激核）三、急性膀胱炎一、临床表现临床表现发病突然，全身症状不明显，以膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛）为主。二、治疗抗菌药

16、：分单剂和三日疗法。四、无症状性细菌尿1、患者有细菌尿而无症状者，不需要治疗。2、学龄前儿童、老年人（大于75岁）、妊娠妇女，需要治疗但是不用抗生素治疗，要用抑菌药，不用杀菌。五、前列腺炎主要掌握：一、急性细菌性前列腺炎：它的表现有寒战和高热，尿频、尿急、排尿痛。会阴部坠胀痛，禁忌作前列腺按摩或穿刺！二、慢性前列腺炎尿道口“滴白”慢性前列腺炎并发症可以有：可表现变态反应如虹膜炎、关节炎、神经炎、肌炎、不育等第五节：肾结核（考点）1、肾结核绝大多数起源于肺结核；2、只要是结核就有低热盗汗；3、慢性膀胱刺激征+终末血尿肾结核。一病理 1、病理肾结核：结核杆菌经血行播散进入双肾皮质层肾小球血管丛中，

17、形成多发性微小结核病灶。特点：有结核感染，无症状（但在尿中能查到结核杆菌）。2、临床肾结核：有结核感染，有症状。3、肾自截：肾内有结核杆菌，但没有膀胱刺激征（输尿管堵塞或断了，结核杆菌进不到膀胱，膀胱刺激征消失，但是肾里面还有结核杆菌）。4.膀胱挛缩：膀胱容量265molL、育龄妇女输尿管下段结石。3.开放手术：大于2.5cm，有尿路梗阻的，结石太大的，体外震波碎石不能做，我们就做开放手术。4.双侧肾及输尿管结石的治疗：双侧肾结石时，先处理容易取出且安全的一侧；双侧输尿管结石时，一般先处理梗阻严重侧；一侧肾结石，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石。5.肾部分切除术：适用于结石位于肾的一极，或

18、扩张、引流不畅的肾盏内，或有多发性砂石状结石，不切除肾组织不易去除干净时。6.肾功能极差，梗阻严重，全身情况不良，宜先行经皮肾造瘘，病人情况改善后再处理结石。三膀胱结石膀胱刺激征+排尿突然中断=膀胱结石膀胱结石最重要的临床表现：排尿突然中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，伴有排尿困难及膀胱刺激征，小儿常用手搓拉阴茎，跑跳或改变排尿姿势后，使疼痛缓解后继续排尿。（二）诊断B超确诊：膀胱镜检查：能直接见到结石，并可发现膀胱病变。第七节：泌尿、男生殖系统肿瘤考点：各种肿瘤起源于什么细胞，肿瘤的分级。我国泌尿、男生殖系统肿瘤中最常见的肿瘤是：膀胱癌，其次为肾癌。一、肾癌肾癌最常见的病理类型是：透明细胞

19、癌，肾癌起源于肾小管上皮细胞。早期没有症状。肾癌的三大典型表现：血尿、疼痛和肿块；血尿是主要表现，呈间歇无痛肉眼血尿，出现血尿说明肿瘤已侵入肾盏、肾盂。血尿+疼痛=上尿路结石二、诊断1.B超：是常用的无创伤性检查，需配合CT或肾动脉造影检查（早期最简单的方法）2.静脉尿路造影（IVU）可见肾盏肾盂不规则变形、狭窄、拉长、移位3.X线检查：泌尿系统平片（KUB）可见肾外形增大，不规则。4.CT：是目前诊断肾癌最可靠的影像学方法。5.确诊活检，没有活检就选CT.最可靠的影像学方法：CT；最可靠（最好、确诊）的方法：活检。三、治疗肾癌最主要的治疗方法：根治性肾切除术（肾癌根治术），切得多，除了肾还包

20、括附近其他器官。5年生存率：早期局限在肾内肿瘤可达60%90% 二、肾盂癌一、病理病理类型：起源于移行细胞乳头状肿瘤（也叫移行细胞乳头状癌）。膀胱癌也是移行细胞乳头状肿瘤。二、临床表现早期表现为间歇无痛性肉眼血尿（这个不特异），首选逆行肾盂造影1.逆行肾盂造影：可见肾盂内充盈缺损（指占位性病变，造影剂打不进去）2.膀胱镜：可见输尿管口喷血。肾盂内充盈缺损+输尿管口喷血肾盂癌手术切除：患肾及全长输尿管（包括输尿管开口部位的膀胱壁）。 三、肾母细胞瘤小儿沁尿系最常见的肿瘤5岁以下的小孩+腹部包块肾母细胞瘤肾母细胞瘤是经腹行换肾切除术，配合化疗和放疗综合治疗效果最好的小儿恶性实体肿瘤，可显著提高5年

21、生存率。四、膀胱肿瘤（泌尿系统最常见的肿瘤）一、病理：起源于移性上皮细胞，其中绝大多数为移行细胞乳头状癌TNM分期：1固2肌3周4转1固：T1期浸润粘膜固有层2肌：T2a期浸润浅肌层 T2b期浸润深肌层3周：T3期浸润周围组织4转：T4期浸润到其它器官表浅膀胱癌临床分期：Tis（原位癌）、Ta、T1期肿瘤为浅表膀胱癌表（表浅膀胱癌）姐爱（Ta）我（Tis）一（T1）次血尿：膀胱癌最常见和最早出现的症状，常表现为间歇性无痛性全程肉眼血尿。一个中老年出现无痛性肉眼血尿，应首先想到泌尿系肿瘤的可能X线：膀胱造影可见充盈缺损（占位性），浸润膀胱壁僵硬不整齐病理活检（膀胱镜活检）小于T1期：我们选择经尿

22、道膀胱肿瘤电切肿瘤大，多发，反复发，分化不良，浸润较深，T3首选：我们就用膀胱全切剩下的我们就选膀胱部份切除。总结：T1用电切；T3用全切；其他的部份切 五、前列腺癌1、前列腺癌是男性老年人常见，一般没有症状。2、只有肿瘤较大时可以表现为下尿路梗阻症状，如尿频、尿急、尿流缓慢、尿流中断、排尿不尽、甚至尿潴留或尿失禁血尿少见。1、检查方法：直肠指检、经直肠B超检查和血清前列腺特异性抗原测定（PSA）（只要题目中提到PSA就要想到前列腺癌）2、确诊：穿刺活检3、前列腺癌容易骨转移；1、首选手术治疗；2、局限的I期癌、75岁以上患者不需手术，保守治疗。 六、睾丸肿瘤1、婴幼儿最长见的泌尿系统肿瘤：卵黄囊肿瘤2、睾丸肿瘤起源于精原细胞瘤；3、自行车选手最容易得睾丸癌。4、精原细胞瘤对放疗敏感第八节