妊娠合并缺铁性贫血筛查和诊断治疗和预防全文.docx

1、妊娠合并缺铁性贫血筛查和诊断治疗和预防全文2020妊娠合并缺铁性贫血：筛查和诊断、治疗和预防（全文）妊娠期贫血以缺铁性贫血为主。铁缺乏是全球育龄女性最常见的疾病，在 妊娠期更常见，主要与妊娠期铁需求量增加有关1-3 。本文就妊娠合 并缺铁性贫血诊断、治疗及缺铁性贫血对母亲与胎婴儿的影响等相关问题 进行讨论。一、定义和发病率世界卫生组织推荐，妊娠期血红蛋白（hemoglobin, Hb ）浓度110g/L 及产后Hb100 g/L定义为贫血。美国疾病控制与预防中心建议，要考虑 到妊娠期Hb存在生理性低谷期现象。规定孕112周（孕早期）及孕 29-40 周（孕晚期）Hb110g/Ls 孕 13-2

2、8 周（孕中期）Hbv105g/L 时诊断为妊娠期贫血，分别与血细胞比容33.0%、32.0%. 33.0%相对应 4 o 我国采用世界卫生组织（World Health Organization , WHO ） 推荐的妊娠期Hb浓度110g/L及产后Hbv100g/L定义为贫血5 。有关铁缺乏的诊断标准也不一致，中华医学会围产医学分会妊娠期缺铁性 贫血诊治指南建议按血清铁蛋白浓度小于20pg/L诊断铁缺乏5 。妊娠合并贫血是一个全球性健康和公共卫生问题，全球孕妇贫血患病率为 41.8% ,在非洲有57.1 %孕妇存在贫血，东南亚国家妊娠合并贫血患病率 为48.2% ,美洲和欧洲妊娠合并贫血患

3、病率为24% 25% 6 。在我国 孕妇妊娠合并贫血患病率为42%73% ,城市孕妇为34% ,农村孕妇为 46% ,孕早期、中期和晚期的贫血患病率为分别为36%、52%和60%7-9 。2.病因和妊娠期的铁需求娠期因其生理和病理变化，妊娠合并缺铁性贫血较为常见,主要与铁需求增加和铁供给相对不足或绝对不足相关。k铁需求増加正常妊娠时总铁需求量约为1240mg ,其中红细胞量增加需要铁500 600mg，胎儿和胎盘铁需要量约为300mgo孕妇的铁需要量约4.4 mg/d （从孕早期0.8 mg/d升至孕晚期7.5mg/d ）,平均铁吸收率约10% , 食物中铁需要量为40mg/d 10-11 o

4、2、 铁摄入不足妊娠早期呕吐或偏食可影响铁摄入。3、 铁吸收障碍营养不良或偏食常伴蛋白质摄入不足，影响铁吸收；胃肠功能紊乱如胃酸缺乏、胃黏膜萎缩或慢性腹泻，均妨碍铁吸收。4、 铁丢失増加妊娠期出血性疾病,如前置胎盘和慢性疾病,包括感染、慢性肝肾疾病等 也可导致贫血。5、铁储存不足孕前贫血可延续到妊娠期或在妊娠期加重12-13 。约40%女性孕前就 存在铁贮存少或铁缺乏（血清铁蛋白30pg/L ）,超过90%的人贮存铁 500mg/L （血清铁蛋白70pg/L ）,这些都不能满足孕期及产后增加的 铁需求。铁吸收的需求量在孕早期为0.8mg/d，孕晚期增加至7.5 mg/d。 妊娠期铁缺乏及缺铁性

5、贫血的高危人群主要包括：孕前铁缺乏、营养不良、 多胎妊娠、孕3个月后、产后、经产、两次妊娠间隔时间短等患者14。三、贫血的危害母体风险妊娠期母体血液循环会发生一系列生理性变化，血液稀释使贫血和心脏负 担加重。贫血时血液携氧能力降低，轻度贫血对妊娠影响小，但重度贫血 可造成严重后果。因贫血氧储备不足产妇对失血耐受力差，增加输血和输 血并发症机会,即使产时或产后失血不多，也易引起休克甚至死亡。世界 卫生组织的数据显示，全球与贫血相关的母体死亡率达40% 4 o妊娠期贫血的结局与其病因相关，很难判断母体风险是由贫血弓I起还是引 起贫血的病因。母体并发症包括：妊娠期高血压疾病、胎膜早破、产褥期 感染、

6、产后抑郁和母婴互动关系不良等，大量失血可致母体死亡、母体心 血管负担加重，躯体和精神功能减弱，围产期血液储备减少和围产期输血 的风险增加；贫血还引起孕产妇心动过速和低血压，长期贫血可导致心肌 肥厚12,15-16 。因贫血相关妊娠并发症导致剖宫产率亦增加1 。胎儿风险贫血时由于胎盘氧供应不足，可导致胎儿生长受限、月台儿窘迫、流产、早 产、死胎、死产、新生儿窒息和缺血缺氧性脑病4 ，且流产和早产的 发生率随贫血程度加重而升高。母体Hbv90g/L可增加早产、胎儿生长受 限、死胎及输血的风险。间断及持续的铁缺乏和贫血与病理忸台儿-胎盘改 变相关，孕早期铁缺乏可增加早产风险，尚不清楚这主要是由于氧供

7、应不 足还是铁释放或利用障碍所致。大量硏究表明贮存铁本身也可影响婴儿的 结局。血清铁蛋白水平比Hb浓度与胎儿生长受限的关系更密切，血清铁 蛋白高水平可能与感染相关17 。孕期高铁蛋白水平可能反映一种炎症 状态，与C-反应蛋白增长水平平行，最终导致红细胞生成素浓度降低。尚 不明确是否由这些变化导致胎儿生长受限。血清铁蛋白水平过低反应储存 铁减少，孕期补铁可降低小于胎龄儿的发生风险17 。新生儿风险贫血孕妇的新生儿发病率和死亡率均增高。当母体铁储存耗尽时，胎儿铁 储存减少,引起生后第1年出现贫血或铁缺乏，铁缺乏儿童会出现行为异 常和低Bayley精神发育指数。补铁可改善母体铁储存量和增加新生儿铁

8、储存量,亦可预防生后第1年铁缺乏，降低新生儿死亡率18 。妊娠期 预防铁缺乏对预防子代成年高血压有一定作用11,19-20 。在新生儿和婴儿期乳汁铁的吸收和生物利用度较高，可能与铁吸收蛋白和 转铁蛋白高表达相关。膳食与营养水平影响乳汁营养成分，营养不良时铁 摄入影响乳汁铁含量。新生儿及婴儿铁水平主要取决于出生前铁储存量， 胎儿及新生儿铁储存量取决于孕妇的铁储存量。如果胎儿有足够贮备，乳 汁通常能为6个月内婴儿提供足量铁。另一方面，母体铁缺乏的新生儿， 出生后铁贮存常不能满足其铁需求，以致不宜纯母乳喂养14 。由于新 生儿、婴儿及儿童生长较快，铁需求也相应増加，是铁缺乏及缺铁性贫血 的高危人群之

9、在胎儿及婴儿，铁优先用于红细胞生成”如果铁供应不 能满足这一需求,可能导致包括骨骼肌、心和脑组织等铁缺乏21 。铁 缺乏母亲分娩的婴儿和儿童大脑认知功能发展和智商均落后于铁充足母 亲分娩的婴儿和儿童22 o四、筛查和诊断筛查对所有孕妇在首次产前检查时筛查贫血/在妊娠28周时重复筛查5 。Hb测定是确定贫血的初筛试验,有条件者可检测血清铁蛋白。在Hb下 降前孕妇即可能出现缺铁，建议有条件者检测血清铁蛋白，可根据血清铁 蛋白水平决定是否补铁和如何补铁。对不能检测血清铁蛋白者根据流行病 学原则补铁，即根据本地区孕妇贫血患病率决定是否补铁和如何补铁。其 他铁状态相关检测指标由于敏感度和特异度低于血清铁

10、蛋白,未列为筛查诊断孕期根据Hb低于110g/L诊断妊娠合并贫血。按Hb水平将贫血分为： 轻度贫血：Hb 100109g/L ;中度贫血：Hb 7099g/L ;重度贫血：Hb40 70g/L ;极重度贫血：Hb 40g/L 23 。按铁储存检验指标, 将缺铁性贫血分3期，第1期：铁减少期(iron depletion, ID),体内贮存 铁下降，血清铁蛋白15|jg/L , Hb及血清铁等指标正常。第2期：细胞 生成缺铁期(iron deficient erythropoiesis, IDE),红细胞摄入铁降低，除 血清铁蛋白15pg/L外，转铁蛋白饱和度15% , Hb正常。第3期：缺 铁

11、性贫血期，红细胞内血红蛋白明显减少，血清铁蛋白v 15pg/Lz转铁蛋 白饱和度15% , Hb110g/L 1 , 3r10,24-25 。对补铁治疗失败患者 进一步检查，确定其是否存在其他疾病、吸收障碍、依从性差、失血或非 缺铁性贫血。在遗传性贫血发病率高的地区，如广东、广西、海南、湖南、 湖北、四川、重庆等地，在首次产前检查时还需要筛查遗传性贫血，如地 中海贫血26 o如果妊娠期Hb水平低于生理水平下限，首先考虑缺铁性贫血，需要根据 实验室检查诊断贫血和铁缺乏，妊娠合并缺铁性贫血的实验室检查如下。1.血常规检查通常诊断贫血的首选检查是血常规检查，包括：Hb浓度、血细胞比容、 平均血细胞容

12、积(如果低于70 fl且铁蛋白是正常的，提示地中海贫血)、诊 血红 红细胞 血淸铁 转佚蛋白可溶性转铁断 蛋白 压积 蛋白 饱和度 蛋白受体II） N N I N NIDA J N 或 I ! J f注：ID :铁缺乏;IDA :缺铁性贫血；N :正常门：降低；f :升高5.治疗当在决定治疗方法时，需要考虑到以下因素：孕周、贫血严重程度、其他 风险（如早产等）、母体合并其他疾病及患者治疗选择意愿（如严重贫血 时拒绝输血）。贫血治疗方法包括:口服铁剂、注射铁剂及输血29-30 。口服铁剂二价铁盐是治疗贫血最常用的口服铁制剂，包括铁硫酸盐、铁延胡索酸盐、 琥珀酸盐和葡萄糖酸盐等，其药效学和药代学及

13、副作用发生率均相当。以 铁盐形式存在的三价铁在肠道的酸性环境下其以不溶及几乎不可吸收的 三价铁轻化物形式存在，生物利用度较低，不适宜口服31 。多聚麦芽 糖铁复合物（三价铁）：右旋糖肝铁（三价）是少有的可吸收口服铁剂之 ,属于缓释铁剂。多聚麦芽糖作为三阶铁的包膜，使铁从复合物中慢慢 释放5 。这种铁剂的优势有：1、 因其慢释放，此种铁盐的副作用比二价铁盐少；2、 可以用餐时服用，与铁盐相比，多聚麦芽糖铁复合物形成氧自由基和 血浆脂过氧化物减少，毒性更低,其生物利用度与二价铁盐相同31 。 口服铁剂是治疗轻至中度缺铁性贫血的全标准。铁的吸收率与服用剂量成 反比。每天补充100 200mg铁，不仅

14、升高Hb ,而且是依从性最好的剂 量。然而，多达50%的患者出现与剂量相关的胃肠道的副作用，如便秘、 胃痛及恶心等32,旦岀现这些副作用,必须减量或使用其他药物替 代33 。妊娠期口服铁剂治疗贫血的主要障碍和疗效不佳的原因包括：严重的副作 用(如胃肠道疾病)、吸收障碍、时间限制、慢性炎症、手术后、误诊、其 他出血和铁剂的药理作用差。常用口服铁剂的规格、元素铁含量及用法见 表25。常用口服铁剂的规格、元素铁含量及补充元素铁量5 。注射铁剂注射铁剂不经过肠道吸收，也不与相关蛋白结合，游离铁直接进入血循环, 有毒性游离铁易与轻自由基和氧自由基结合，导致细胞和组织过氧化损 伤。限制在患者铁含量已知的情

15、况下使用，以免造成潜在铁过量。注射铁 剂的适应证包括：(1 )口服铁剂无效；(2)严重贫血；(3)肠道疾病所致的口服铁剂吸收不良；(4)不能耐受口服铁剂；(5)口服铁剂有不良反应；(6 )拒绝输血；(7)距离分娩或手术时间短；(8)合并症(前置胎盘等)术前及术后。目前认为蔗糖铁最安全，应用右旋糖肝铁可能会出现过敏反应。常用注射 铁剂的规格、元素铁含量、用法和用量见表3 5 。常用注射铁剂的规格、元素铁含量及补充元素铁量5 。输血输浓缩红细胞是治疗重度贫血的重要方法之Hb 70g/L时建议输血, Hb在70 100g/L之间，根据患者手术与否和心脏功能等因素决定是否 需要输血5 。由于贫血孕妇对失血耐受性低，如产时出现明显失血应 尽早输血，有出血高危因素者应在产前备血。所有输血均应获得书面知情 同意。输浓缩红细胞是治疗重度贫血的重要方法之Hb 70g/L时建议输血, Hb在70 100g/L之间，根据患者手术与否和心脏功能等因素决定是否 需要输血5 。由于贫血孕妇对失血耐受性低，如产时出现明显失血应 尽早输血，有出血高危因素者应在产前备血。所有输血均应获得书面知情 同意。产科处理孕妇规范产前检查，通常可避免发生贫血。在产前诊断和治疗缺铁性贫血 可减少产时输血机会。患缺铁性贫血