1、单位名称所 在 国所在省（市、区）所在市（地）所在区（县）单位地址组织机构代码法定代表人邮政编码电 话传 真电子邮箱互联网网址经济类型所属行业批准成立机关营业执照登记机构营业执照注册号成立日期开始工作日期固定资产（万元）注册资金（万元）管理者代表管理者代表职位质量保证负责人总 人 数取得相关认证认证项目认证机构认证日期认证有效期申请代理机构机构名称机构地址代理负责人TSZS004-2003共 页 第1页申请许可类别类别（类型）级别品种（型式）参数（型号）代表设备（限制范围、典型设备）原有许可新申请备 注申请人声明与签署在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定，没有对办理安装改造维修许
2、可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请安装改造维修许可，并接受审查和设备检测。在取得许可后，严格执行有关规定，保证安装改造维修质量，接受监督管理和监督检验。申请单位法定代表人： 职务： 日期：共 页 第 页单位主管部门意见主管部门负责人： 单位（公章） 日期：受理安全监察机构意见经办人：负责人：（专用章）近几年施工数量设备类别（类型）年数量合计（台、公里）产值（万元）产值（万元） 近几年施工典型设备情况（不含压力管道）工程项目竣工日期型号（参数）名称数量（台）使用单位监检单位近几年施工典型压力管道情况参 数直径（mm）主要材质（公里）压力温度介质申请单位资
3、源占地面积（m2）厂房面积（m2）曝光室面积（m2）设计人员数安装改造维修作业人员数检查人员数无损检测人员数焊接人员数电气工程师人员数机械工程师人员数其他专业人员数量年产值（万元）各部门人员组成部 门部门负责人部门人员数管理、专业、作业人员情况作业项目姓 名身份证编号学 历所学专业职 称持证作业类别（方法）级别（项目）主要施工设备状况序号设备名称设备能力设备数共 页 第10页主要检验与试验仪器设备状况仪器设备名称仪器设备能力仪器设备数自行校验仪器设备能力校验范围分支施工单位情况负责人法人性质分包、外协情况分包、外协项目分包、外协单位名称申请单位质量保证负责人（签字）：提交的文件资料文件资料名称篇幅或页数
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