医疗机构校验申请书Word格式.docx

1、优生学专业05.05生育健康与不育症专业02.全科医疗科05.06其他03内科03.01呼吸内科专业06.妇女保健科03.02消化内科专业06.01青春期保健科03.03神经内科专业06.02围产期保健科03.04心血管内科专业06.03更年期保健科03.05血液内科专业06.04妇女心理卫生专业03.06肾病学专业06.05妇女营养卫生专业03.07内分泌专业06.0603.08免疫学专业03.09变态反应专业07.儿科03.10老年病专业07.01新生儿专业03.1107.02小儿传染病专业07.03小儿消化专业04.外科07.04小儿呼吸专业04.01普通外科专业07.05小儿心脏病专业

2、04.01.01肝脏移植项目07.06小儿肾病专业04.01.02胰腺移植项目07.07小儿血液病专业04.01.03小肠移植项目07.08小儿神经病学专业04.02神经外科专业07.09小儿内分泌专业04.03骨科专业07.10小儿遗传病专业04.04泌尿外科专业07.11小儿免疫专业04.04.01肾脏移植项目07.1204.05胸外科专业04.05.01肺脏移植项目08.小儿外科04.06心脏大血管外科专业08.01小而普通外科专业04.06.01心脏移植项目08.02小儿骨科专业04.07烧伤科专业08.03小儿泌尿外科专业04.08整形外科专业08.04小儿胸心外科专业04.0908

3、.05小儿神经外科专业05.妇产科08.0605.01妇科专业05.02产科专业09.儿科保健科05.03计划生育专业09.01儿童生长发育专业附表1432 医疗机构医疗科目申请表 请在中划“” 09.02儿童营养专业15.精神科09.03儿童心理卫生专业15.01精神病专业09.04儿童五官保健专业15.02精神卫生专业09.05儿童康复专业15.03药物依赖专业09.0615.04精神康复专业10.眼科15.05社区防治专业15.06临床心理专业11.耳鼻咽喉科15.07司法精神专业11.01耳科专业15.0811.02鼻科专业11.03咽喉科专业16.传染科11.0416.01肠道传染病

4、专业16.02呼吸到传染病专业12.口腔科16.03肝炎专业12.01牙体牙髓病专业16.04虫媒传染病专业12.02牙周病专业16.05动物源性传染病专业12.03口腔粘膜病专业16.06蠕虫病专业12.04儿童口腔专业16.0712.05口腔颌面外科专业12.06口腔修复专业17.结核病科12.07口腔正畸专业12.08口腔种植专业18.地方病科12.09口腔麻醉专业12.10口腔颌面医学影像专业19.肿瘤科12.11口腔病理专业12.12预防口腔专业20.急诊医学科12.1321.康复医学科13.皮肤科13.01皮肤病专业22.运动医学科13.02性传播疾病专业13.0323.职业病科2

5、3.01职业中毒专业14.医疗美容科23.02尘肺专业14.01美容外科23.03放射病专业14.02美容牙科23.04物理因素损伤专业14.03美容皮肤科23.05职业健康监护专业14.04美容中医科23.06附表1433 医疗机构医疗科目申请表 请在中划“” 24.临终关怀科50.中医科50.01内科专业25.特种医学与军事科学科 50.02外科专业50.03妇产科专业26.麻醉科50.04儿科专业50.05皮肤科专业27.疼痛科50.06眼科专业50.07耳鼻咽喉科专业28.重症医学科50.08口腔科专业50.09肿瘤科专业30.医学检验科50.10骨伤科专业30.01临床体液、血液专业

6、50.11肛肠科专业30.02临床微生物学专业50.12老年病科专业30.03临床化学检验专业50.13针灸科专业30.04临床免疫、血清学专业50.14推拿科专业30.05临床细胞分子遗传学专业50.15康复医学专业30.0650.16急诊科专业50.17预防保健科专业31.病理科50.1832.医学影像科51.民族医学科32.01X线诊断专业51.01维吾尔医学32.02CT诊断专业51.02藏医学32.03磁共振成像诊断专业51.03蒙医学32.04核医学专业51.04彝医学32.05超生诊断专业51.05傣医学32.06心电诊断专业51.0632.07脑电及脑血流图诊断专业32.08神

7、经肌肉电图专业52.中西医结合科32.09介入放射学专业32.10放射治疗专业32.11附表1441 人 员 情 况 职工总数：6人其中卫生技术人员数：其他技术人员数行政后勤人员数：中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中 医 士西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西 医士41中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检 验 师检 验 士护理人员主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士口腔技术人员其他卫技人员中

8、西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士营养士其他中医其他初级卫技人员中医学徒一技之长研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教附表1442 人 员 情 况 管理人员中医师西 医 士中药士西药士其他技术人员其中高级 中级初级无职称人员工程卫技人员工程师助理工程师技术员财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员其他人员高级职称：中 级 职 称：工 人：康复治疗人员：乡村医生：村卫生员：附表145 仪 器 设 备 情 况 大型仪器设备名 称数 量（1）伽玛刀（10）照相机（2）核磁共振成像仪（11）体外循环机（3）全身CT（12）腹腔镜（手术用）（4）头部CT（13）

9、碎石机（5）钴60治疗机（14）彩色多普勒成像仪（6）加速器（15）自动化分析仪（10万元以上）（7）500m AX光机（16）血液透析机（8）800m AX光机（17）环氧乙烷消毒设备（9）1000m AX以上光机普通附表146 上一年度工作情况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院出院平均开放病床数实际占用病床日数实际开放总床日数109220出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务业务补助专项补助集资捐款贷款经常性拨款专款门诊收入分类药品费检查费手术费挂号费诊疗费住院收入分类床位费支出人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修

10、大型仪器折旧基本工资奖金补贴退休人员经费平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计病房遗嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理后勤管理 财务管理 人事管理 其他附表147 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验登记提交文件、证件1、医疗机构校验申请书 （ ）2、医疗机构执业许可证正本、副本 （ ）3、各年度工作总结 （ ）4、诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况； （ ） 5、校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及

11、整改情况 （ ）6、校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况 （ ）7、特殊医疗技术项目开展情况 （ ）8、其他 （ ）医疗机构申请校验意见 年 月 日 上级主管部门签署意见审查（调查核实）人员意见签字 年 月 日附表148 校验结论登记事项年度校验校验日期： 年 月 日校验结果（划）：合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日暂缓原因：1、校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在隐瞒、弄虚作假情况；2、不符合医疗机构基本标准；3、限期整改期间；4、停业整顿期间；5、为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放；6、发布非法医疗广告；7、使用未经核准的名称；8、违反条例、细则等相关法律法规规定的；校验机关 （章）经办人 （签名）主管领导意见： 签字：局长核批：签字：备注：附表149 医疗机构校验归档、公告情况校验文号校验日期 办理人签字： 日期： 受理人签字：登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字：医疗机构校验公告刊登情况纪 录 记录人签字 年 月 日注