纵隔肿瘤的影像诊断Word格式文档下载.docx

1、（一）X线表现：1正位胸片：位于胸腔中部，右缘有两个弧形影，上为下腔静脉、下为右心房；左缘有四个弧形影，由上向下为主动脉弓、肺动脉、左心耳、左心室。中部向两侧延伸为肺门影。2侧位胸片：心脏影在前下方，其前方是胸骨后间隙；后方是心脏后间隙（有食管钡餐可示、支气管、胸主动脉）；上方可示半透明的气管、主动脉弓、大血管影。 （二）C T表现：主要了解9个层面。1胸骨切迹层面：气管居中，其前与两侧有甲状腺、3对大血管（颈总动脉、颈内静脉、锁骨下动脉），与胸椎间有食管。2胸锁关节层面：气管前有粗大无名动脉、左为左颈总动脉、后为左锁骨下动脉，无名动脉前为左、右头臂静脉。3主动脉弓层面：气管左前方为主动脉弓、

2、右前方为上腔静脉，其间有脂肪组织、1cm大淋巴结。4主动脉窗层面：气管隆突呈三角形，其前有上腔静脉、升主动脉，后有食管、降主动脉，二动脉间为主-肺动脉窗，右有奇静脉弓；有气管前间隙、血管前间隙。5左肺动脉层面：纵隔由前向后，左缘为升主动脉、上腔静脉、右肺动脉、右上叶支气管、奇静脉、奇-食窝；右缘为肺总动脉、左肺动脉弓、左主支气管、食管、降主动脉。6右肺动脉层面：右肺动脉分出向右后行，上腔静脉与中间支气管入右肺门；左肺动脉向下为左下肺动脉。7左心房层面：中央为升主动脉根部，其前有肺动脉干，右有右心房，后有左心房、食管、降主动脉。8心室层面：左右心室、室间沟、脂肪层、心包；增强示室间隔。9膈脚后层

3、面：左右膈脚、其间为降主动脉；前有食管，后有胸导管、奇静脉、半奇静脉、6mm淋巴结。注意：纵隔淋巴结、气管、食管、胸腺、奇静脉系统、膈神经、心包上隐窝、纵隔线、胸导管、脊柱旁线、下肺韧带。（三）MRI表现： 1横轴位：9个层面与C T层面解剖结构相一致，不再复述。2冠状位：从前向后选择6个标准层面：（1）右心室层面：右心室、右心室流出道、肺动脉干、左心室、前纵隔线。（2）升主动脉层面：右心房、左心室、升主动脉、左头臂静脉、无名动脉、右头臂静脉、肺动脉干。（3）上腔静脉层面：上腔静脉、右心房、升主动脉、左心室、左颈总动脉、肺动脉干。（4）右肺动脉层面：主动脉结、左锁骨下动脉、左肺动脉、左心房、奇

4、静脉、右肺动脉。（5）支气管分叉层面：气管、双侧主支气管、左心房、左右肺静脉、右心房、下腔静脉、隆突下间隙。（6）降主动脉层面：降主动脉、奇静脉、脊椎等。3矢状位：4个代表层面。（1）上腔静脉层面：上下腔静脉、右心房、右肺动脉、左心房、气管等。升主动脉、无名动脉、左右心房、房间隔、右肺动脉。（3）肺动脉干层面：右心室、右室流出道、肺动脉干、左肺动脉、左心室、主动脉弓、左颈总动脉、左锁骨下动脉、左主支气管等。（4）降主动脉层面：左右心室、肺动脉干、左主支气管、降主动脉、左锁骨下动脉。三纵隔肿瘤的病因 （一）胚胎学说：胎儿生长，各组织器官又转移至一定的解剖位置，遗留于纵隔内的残存胚芽，是形成肿瘤的

5、病因之一。如畸胎类肿瘤。 （二）组织迷走学说：纵隔外的组织异位、种植于纵隔内，异常生长而发生肿瘤。如异位甲状腺瘤。 （三）组织突变学说：纵隔内组织类型繁多，在一定促成突变条件下，某一组织增生瘤变，形成相应肿瘤。如淋巴类肿瘤、神经源性肿瘤、间质性肿瘤等。四纵隔肿瘤的组织学类型（一）类型：包括纵隔肿瘤和肿瘤样疾病。按来源分为： 1来源于神经组织：神经鞘瘤、神经纤维瘤、交感神经节瘤、副交感神经节瘤等。 2来源于生殖细胞的肿瘤：畸胎瘤、皮样囊肿、精原细胞瘤、绒毛膜上皮癌、内胚窦瘤（卵黄囊瘤）、胚胎性癌。 3重复囊肿（属胚胎发育异常）：气管支气管囊肿、食管囊肿、心包囊肿、神经肠囊肿。 4来源于胸腺：胸腺

6、瘤、胸腺囊肿、胸腺脂肪瘤、胸腺肉瘤、胸腺类癌等。 5来源于甲状腺：甲状腺肿大、甲状腺瘤、胸内甲状腺肿、甲状旁腺腺瘤等。6来源于结缔组织及脂肪组织：脂肪瘤、脂肪肉瘤、纤维瘤、软骨瘤、血管瘤、淋巴管瘤等。7来源于淋巴组织：恶性淋巴瘤（何杰金氏病及非何杰金氏淋巴瘤）、巨淋巴结增生症。8其它：黄色肉芽肿、恶性黄色肉芽肿、髓外造血、纵隔瘤样静脉曲张、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、胸内脊膜膨出、嗜铬细胞瘤等。 （二）发生率：各家报道不一。11976年邹仲胸部X线诊断学提出：神经源性肿瘤32.5%、 淋巴类肿瘤29.0%、 皮样囊肿和畸胎瘤15.0%、胸腺瘤12.5%、 胸骨后甲状腺8.5%、 前肠囊肿7.0%、血

7、管瘤1.5%、 脂肪瘤1.0%、 囊性淋巴管瘤1.0%、心包囊肿0.5%、 纤维瘤0.5%、 心包间皮瘤0.5%、腮弓源性囊肿0.5% 。22000年周燕发胸部X、C T、MRI诊断学提出：（淋巴类肿瘤除外）畸胎瘤27.7%、 神经源性肿瘤23.4%、 胸腺瘤23.4%、前肠囊肿11.1%、 甲状腺瘤5.5%、 心包囊肿3.4%、脂肪瘤3.0%、 纵隔癌1.3%、 平滑肌瘤0.9%、粘液肉瘤0.4%。 （三）分布：1胸内甲状腺 2。胸内副甲状腺 3。胸腺瘤4淋巴瘤 5。淋巴囊肿 6。动脉瘤、血管瘤7皮样囊肿瘤 8。脂肪瘤 9。心包囊肿10胸导管囊肿 11。支气管囊肿 12。食管囊肿13神经源性

8、肿瘤 14。神经肠囊肿 15。脊索瘤16纤维瘤五临床表现纵隔肿瘤的大小、部位、良恶性不同，临床表现各异。一般早期无任何症状，随肿瘤增大，主要为局部症状，其次为全身表现。（一）局部症状：主要为压迫和侵蚀。1 神经受压：（1）肋间神经受压：放射性疼痛。（2）喉返神经受压：声嘶。（3）迷走神经受压：心搏减慢，胃肠道症状（恶心、呕吐、胃酸增加、慢性便秘）。（4）交感神经受压：Horner氏综合症。眼球凹陷、瞳孔缩小，上眼睑下垂、下眼睑上移，半侧皮肤汗闭。（5）膈神经受压：打噎、膈肌麻痹。2呼吸道受压：喘息、呼吸困难等。3食管受压：吞咽困难、梗塞、呕吐。4心脏受压：心悸、期外收缩、传导阻滞等。5血管受压

9、： （1）上腔静脉受压：上腔静脉阻塞综合征。头臂腹部静脉怒张，压迫感、头痛、头晕、侧支循环出血、气管出血、视网膜静脉出血、脑膜静脉出血等。 （2）肺静脉受压：气急、咯血、青紫、右心增大、肺淤血、胸水、心律不齐、肺性骨关节病等。 （3）肺动脉受压：重者有青紫、气急。 （4）主动脉受压：头部和上肢循环发生变化。 6胸骨后不适和隐痛感。（二）全身表现：衰弱、贫血、消瘦、发热、胸闷、疼痛等。（三）特殊表现：因不同肿瘤而异。 1甲状腺瘤：甲状腺功能亢进。 2胸腺瘤：重症肌无力。 3交感神经嗜铬细胞瘤：阵发性高血压。 4神经纤维瘤、肉瘤：低血糖；神经纤维瘤病可有色素沉着。 5畸胎瘤：性腺变化。 6其它：红

10、细胞发育障碍、低丙种球蛋白血症、柯兴氏综合征、多发性肌炎。六影像学检查方法（一） X线：1胸透： 2平片：正侧位。 3高KVP摄影： 4断层： 5食道造影： （二）C T： （三）MRI： （四）超声波：七纵隔肿瘤影像的分析（一）定位：是诊断纵隔肿瘤的最重要的第一步。1是否纵隔肿瘤：需区分是否肺、胸膜、胸壁、颈、膈肌、食道、心血管、异物异位、迷走组织器官、其它等部位占位性病变。尤与肺部占位区别如下：（1）三个定律： 1）角度定律：纵隔肿瘤最大上下径在纵隔内，基底部较宽，外缘与纵隔交角呈钝角。 肺内肿瘤最大上下径在 肺 内，基底部较窄，外缘与纵隔交角呈锐角。 2）圆心定律：以肿块弧形边缘作正圆，

11、视圆心所在位置而定。纵隔肿瘤圆心在纵隔内。肺内肿瘤圆心在肺内。 3）径比定律：纵隔肿瘤与纵隔上下交界点的距离 肺内突出肿块最大直径。 肺内肿瘤与纵隔上下交界点的距离 肺内突出肿块 其中：1）、2）为Lenk征。（2）压迫征像：纵隔肿瘤多伴食管、气管、骨质受压改变。肺内肿瘤多无，伴纵隔转移可示。（3）粘连征像：纵隔肿瘤多无纵隔胸膜粘连示边缘光整。肺内肿瘤多与纵隔胸膜粘连示边缘模糊，可并阻塞性肺炎、肺不张。（4）分离征像：纵隔肿瘤基底和边缘与纵隔连续，不能分离。肺内肿瘤内缘与纵隔边缘之间有透亮间隙分隔。（摄片可透视下选择角度）（5）边缘掩盖征：（平片）若瘤体与纵隔缘紧密相连，二者边缘均被掩盖，不能

12、显影称之。纵隔肿瘤示此征阳性。肺内肿瘤多示此征阴性。（6）呼吸运动征：透视下深呼吸运动或摄呼吸双期片，观察肿块是否运动，下肺野肿块明显。纵隔肿瘤示此征阴性。肺内肿瘤多示此征阳性。（7）其它X线征：（略） 1）颈胸连续征： 2）胸膜反折征： 3）胸膜外征： 4）轮廓不完整征： 2纵隔肿瘤定位原则：（1）中心原则：一般以纵隔肿块中心位置所在分区为之。（2）贴边原则：当根据中心位置难以确定所属分区时，如肿块靠贴胸壁或横膈可将它定位于近胸壁或近横膈的分区；如肿块不靠贴胸壁或横膈则定位远离胸壁或横膈分区。（3）后区定位原则：纵隔旁沟区有其解剖学特点，一些较大肿块不论中心位置何处，只要在侧位胸片上肿块靠边

13、近胸壁或在C T片上靠近脊柱旁沟后壁，均划入后区；一些较小跨区肿块，虽然中心已在后纵隔线之后，如其后缘未超过胸椎体后缘，则不定位于后纵隔区，而划入中纵隔区。（二）大小：意义不大。 1良性：生长较慢。2恶性：生长较快。3初次大者：神经肿瘤、脊膜膨出、纤维瘤、脂肪瘤、中胚叶组织瘤。（三）形状：1良性：多为圆形、卵圆形。随深呼吸改变为囊性肿瘤或脂肪瘤。分叶较多。（四）边缘：光整。向邻近组织侵犯时较模糊而下规则。（五）密度：密度特征气体密度支气管囊肿前肠囊肿、胃肠道重复、纵隔脓肿、膈疝、脂肪密度脂肪瘤、心包脂肪垫大网膜膈疝混合脂肪密度胸腺脂肪瘤、畸胎瘤脂肪肉瘤水样密度甲状腺囊肿、胸腺囊肿、淋巴管瘤、皮

14、样囊肿、心包囊肿前肠囊肿、神经肠囊肿、脊膜膨出、胰腺假性肿瘤软组织密度甲状腺瘤、胸腺瘤或增生、生殖细胞瘤、淋巴瘤淋巴结肿瘤、气管肿瘤神经源性肿瘤、髓外造血中心、食管肿瘤血管密度血管瘤大血管先天性异常、血管扭曲扩张、动脉瘤、夹层动脉瘤同中纵隔矿物质密度甲状腺癌或肿大、胸腺瘤、良性淋巴结肿块、畸胎瘤、囊肿（壁）良性淋巴结肿块、气管肿瘤、动脉瘤动脉瘤（六）周围组织器官：1气管：气管旁肿瘤使之受压和移位，甲状腺瘤随吞咽向上运动。2食管：食管旁肿瘤使之受压和移位，食管癌使管壁增厚、管腔变形和充盈缺损。3骨质：骨质附近良性肿瘤使之发生压迫性骨质缺损；恶性肿瘤发生侵蚀性骨质缺损。（七）伴有其它病变者： 1胸

15、膜：淋巴结炎、淋巴瘤。 2肺：淋巴结炎、淋巴瘤、淋巴结转移。 3骨：脊神经瘤、脊膜膨出、骨或软骨的肿瘤。 4脊椎先天性畸形：神经肠源性囊肿。 5脾脏增大：淋巴瘤、白血病。（八）其它：病史、症状、体征、其它检查、治疗情况等。附-1.误诊原因分析： （1）纵隔分区定界不统一，组织器官相互毗邻，没有不可逾越的屏障，其间有结缔组织所充填。纵隔肿瘤常跨区分布，淋巴系肿瘤可示中前纵隔，巨大肿块更易跨区。 （2）正常组织有跨区现象。如结缔组织、淋巴组织、血管等。 （3）有些纵隔肿瘤无特定分区定位特征。如间叶组织、纤维组织细胞肿瘤等，以及侵犯范围广泛肿瘤，按纵隔分区进行定性诊断很困难。 （4）组织器官生长发育

16、过程中的异位。如异位甲状腺肿瘤、异位甲状旁腺肿瘤、异位胸腺瘤等，诊断困难。 2思维程序： （1）肿块是否为纵隔内病变：与纵隔旁肿块，尤纵隔型肺癌，进行鉴别诊断。 （2）肿块在纵隔分区中的位置：对肿块性质和组织来源初步分析、推理判断、初步定性诊断。 （3）肿块与纵隔内组织器官关系：C T、MRI观察肿块与纵隔器官接触面形态表现及脂肪层形态表现，推断其良恶性。 （4）综合分析（基本原则）：综合所有影像学表现 + 密切结合临床表现 + 实验室检查结果 临床影像学诊断。这是具体病例认识过程第一步，是否真实可靠，需手术病理证实，进一步提高诊断认识水平，使初步经验上升为理论。八常见纵隔肿瘤的影像诊断 （一

17、）胸内甲状腺：肿、囊肿、腺瘤、腺癌。1X线表现：（1）多前上纵隔偏一侧，较大向双侧，与颈部阴影相连，气管受压变形。（2）椭圆形，略分叶。（3）常有钙化。（4）随吞咽而上下移动。2C T表现：（1）部位：前上纵隔，胸骨后气管前间隙，可位于气管后方或食管后方。多偏向一侧。（2）形状：圆形、椭圆形。（3）边缘：多清楚。（4）密度：1）较高：高于胸壁肌肉，C T值为50-70 Hu。2）不均：坏死、囊变、出血等而不均匀。3）钙化：局灶性或多发散在性。常呈斑点状、环状、不规则状。（5）周围器官：气管大血管等受压移位。（6）增强：明显强化，快而持续时间长。（7）恶性：1）边缘不清，邻近脂肪层消失。2）纵隔

18、淋巴结增大。 3MRI表现：（1）肿瘤呈长T1及长T2信号。（2）出血、坏死、囊变T2WI为高信号。（3）钙化为低信号。（4）冠、失状面易示颈部情况和大血管关系。 （二）胸腺瘤：占前纵隔肿瘤的50%，胸腺瘤的90%。（1）多前中纵隔近心脏大血管交界处，可气管旁、肺门区、后纵隔，可双侧突出。（2）肿瘤呈圆形或椭圆形，小波浪状分叶，光整或模糊。（3）少数呈梭形或扁平形，心血管前方易漏诊。（4）密度均匀，可并点状、环状、不定形钙化。多前纵隔，偏左或右；少后纵隔或纵隔外。（2）大小：不一可1cm,或10cm。（3）形状：圆形、椭圆形、分叶状。可呈蒂状伸入肺内（易误为肺肿瘤）。（4）边缘：清楚。（5）密

19、度：1）均匀：多见，C T值为40 Hu 。2）囊变：少见，C T值为10 Hu 。弧形、斑点状钙化。小者可完全钙化。不均匀强分，边缘明显。（7）恶变：1）肿块较大。2）大分叶征。3）胸腔及心包积液。3MRI表现：（1）肿瘤在T1WI为中信号，T2WI为增高信号，近脂肪组织。（2）良性边缘光滑，信号均匀。Gd-DTPA增强示轻度强化。（3）恶性较大，双侧性有分叶，信号不均匀。不均匀强化。（4）显示大血管受压、狭窄及阻塞征像。 （三）畸胎类瘤：上皮样囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤。（1）多前中纵隔心脏大血管交界区，一侧突，可占一侧胸腔。可后纵隔。（2）圆形、椭圆形，多房性呈波浪状。（3）边缘光整，粘连示

20、胸膜增厚。（4）囊性者壁可蛋壳状钙化，密度淡而不均匀。（5）畸胎瘤密度不均匀，示骨、牙齿可确诊。前中纵隔心脏大血管前方不等，可占据一侧胸腔。圆形、椭圆形、不规则形。1）光整、多房囊肿呈分叶状或波浪状。2）感染示毛糙不整。3）胸膜粘连示粗大刺状突出。 1）囊性：低而均匀，C T值为-10-15 Hu ；毛发角质团漂浮示类球形软组织结节影，以囊性为主实变；囊壁厚薄不均，多为12mm，可5-10mm，厚壁囊肿具特征性。 2）出血或感染：增高而不均，C T值为20-40 Hu 。 3）钙化：囊性壁可环形、弧形钙化。实性可钙化、骨化、牙齿等。 4）液平面：为皮脂物漂浮于上层，形成脂肪和水的液平面。具特异

21、性。 5）脂肪：C T值为-25- -50 Hu（高于纯脂肪-70- -120 Hu）。 6）混杂密度：软组织、脂肪、水样、钙化、骨化、牙齿等密度区影。不均匀强化，软组织成分及肿瘤包膜强分。（6）恶变：一般认为实质性畸胎瘤边缘越光整、密度越不均匀，恶性可能性越小。 1）边缘模糊、不规则、分叶。2）与周围分界不清或明显浸润邻近结构。3）瘤体呈均匀软组织密度，不均匀强化及较厚包膜强化。4）短期内显著增大。（1）囊性T1WI多呈低信号，T2WI呈相当高信号；出血感染或蛋白质T1WI高信号，与实性者不易区分；囊壁钙化为低信号；Gd-DTPA增强示囊壁均匀强化，囊内容物不强化。（2）实性常呈混杂密度。肿

22、瘤软组织为中等信号，脂肪T1WI、T2WI均为高信号，钙化或牙齿无信号，囊区为长T1、长T2信号，Gd-DTPA增强示实性和囊壁可明显增强。 （四）淋巴类肿瘤：Hodgkin（HD）、Non-Hodgkin（NHD 淋巴肉瘤、网织细胞肉瘤、组织细胞肉瘤） 1X线表现：（1）气管旁及肺门淋巴结肿大，多双侧性，互相融合呈分叶状，密度均匀，轮廓清楚。HD和NHD差别甚小。（2）自肺门向邻肺内浸润。（3）可伴胸腔积液。（4）对放疗敏感。（5）白血病纵隔淋巴结肿大不比本病明显；转移瘤亦不比本病广泛。 1）多为纵隔、肺部淋巴结，可累及肺、胸膜、胸壁、心脏等。 2）多为前纵隔、气管旁组；次为气管支气管组、隆

23、突下组淋巴结。 3）多为双侧双肺门，呈对称性。（2）数目：常为多发淋巴结肿大，可融合成不规则形肿块，可分散存在；偶可单发。（3）密度： 1）软组织密度：均匀或不均匀。 2）坏死液化：可见于大的肿块。见于放疗后。（4）周围器官： 1）压迫或侵犯上腔静脉、肺动脉等大血管及气管支气管。 2）通过支气管、血管及淋巴管向肺内蔓延，形成放射状或网状影。 3）胸膜、心包受累示积液或结节征。 4）肺内血行转移示多发结节。 5）颈部淋巴结肿大。 6）腹部淋巴结肿大。（5）增强：轻-中度强化。较小示均匀强化；较大示不规则强化；坏死或囊变区不强化。3.MRI表现：（1）冠状位：示整个纵隔肺门受累情况，T1WI示淋巴

24、瘤低或稍低信号、T2WI示高信号；坏死囊变示长T1、长T2信号。（2）Gd-DTPA增强：较小淋巴结均匀强化、较大融合肿块不均匀强化。（3）流空效应：使肿大淋巴结与血管易于区别。（4）放疗后观察和疗效评价起重要作用：非肿瘤性纤维组织含水量减少，胶原纤维增多，在T2WI为低信号；残留或活动性肿瘤组织含水量较高，T2WI为高信号。故有效标志着为：开始信号不均，然后T2WI低信号（肿块缩小，纤维及瘢痕组织形成），复发T2WI高信号。 （五）支气管囊肿：多位于中纵隔中上部、气管、主支气管、肺门大支气管附近。依部位分为七组： 1）气管旁组：囊肿贴于气管壁上，右侧多见。 2）隆突下组：囊肿贴于隆突下，两侧

25、主支气管壁下缘和食管前壁。 3）肺 门 组：囊肿位于肺门，贴于主支气管和上叶支气管壁。 4）食管旁组：囊肿紧贴于食管壁上，与食管关系密切。可食管壁内。 5）前纵隔组：囊肿位于前纵隔内。 6）后纵隔组：囊肿位于后纵隔内。 7）叶 间 组：囊肿位于舌叶支气管、下叶前内支气管及心包之间，凸入叶间裂。圆形、卵圆形。1）光整，常分叶。2）感染时模糊不清。3）典型示紧贴气管支气管壁，囊肿边缘呈平直状或扁平状，具一定诊断意义。1）均匀较低。2）可囊壁弧形钙化。 3）与气管支气管相通示气液平面。造影剂可进入。（5）感染可并：支扩、肺炎、肺不张、胸膜炎、纵隔炎等。（6）透视：随体位变动、呼吸可稍变形，尤Vals

26、alva、Muller试验时。少见。气管、主支气管周围，近肺门区。不等，直径多3-5cm，可从数厘米-整个胸腔。1）圆形、椭圆形、可不规则形。2）改变体位示形状改变，或示牵引性尖角征。1）光整。2）厚薄均匀。1-2mm 。不一，可0-100 Hu 。 1）浆液性囊肿：最典型。0-20 Hu 。 2）粘液性囊肿：较高， 30-40 Hu 。 3）出血、并感染：高于软组织，30 Hu 。新鲜出血可达70-80 Hu；血凝块形成示密度不均匀。 4）钙乳、草酸盐结晶：C T值高达100以上。 5）气影、气液平面：与支气管相通所致。（6）周围：支气管受压变窄。（7）增强：囊壁轻度强化，囊内不强化。（8）合并：肺内感染、肺不张等。（1）三种不同信号。1）囊内含单纯液体：T1WI示低信号，T2WI示