老年人能力评估项目实施技术细则Word格式.docx

1、老年人的能力等级，由两名评估员确认并签名，同时请信息提供者签名。4.老年人能力评估应为动态评估，在接受养老服务前进行初始评估；接受养老服务后，若无特殊变化，每六个月定期评估一次；出现特殊情况导致能力发生变化时，应及时评估，老年人能力变化信息由提供服务的社会组织或其他知情人员提供。（四）评估设备1.设备设施：体检设施设备及器具，包括诊断桌椅、体温计、听诊器、血压计、手电筒、一次性压舌板、体重计等其他体检和医疗设备。2.日常活动能力检查设施设备及器具：餐具，包括筷子、汤匙、碗盘等；圆、扁玻璃珠；单侧扶手三层阶梯台；模拟银行单据；有条件可选配洗衣机等其他日常生活设备设施。3、心理测量工具：简易智能状

2、态筛查问卷；巴氏指数测量表；老人选择卫生服务的能力问卷；有条件可选择使用韦氏智力量表等其他心理测量工具。（五）评估规范1.评估员行为规范：遵守职业道德，保证评估资料的真实、有效和可靠规范着装，佩戴有自己身份标识的证件；态度和蔼，使用礼貌用语。2.评估前应首先表明自己身份，向老人及其担保人说明评估的目的、程序并征得老人同意。3.评估应使用老人可以理解的语言，并随时解释和澄清老人的疑问。4.评估结束后应及时告知老人及其担保人评估结果，并说明该结果将作为制订照顾计划的依据。5.评估结束后记录结果并签字负责。不同评估员对同一老人分阶段进行评估应分别签字负责。（六）评估内容1.基本资料:应包括姓名、居民

3、身份证号、性别、出生日期、文化程度和婚姻状况等个人基本信息，还应包括经济来源、居住情况、主要照顾者等社会信息。2.健康史:应包括现病史和既往病史、家族疾病史、外伤史、药物过敏史、目前接受的治疗护理方案等信息，还应包括饮食要求、营养和皮肤等需要特别注明的健康问题的信息。3.精神状况:应包括认知、情感和意志行为各方面的信息，还应包括自杀、伤人等需要特别注意的心理和行为问题的信息，可以有选择的使用精神卫生评定量表。4.功能活动:应包括言语、视力、听力等沟通能力的信息，还应包括完成进食、个人卫生等日常功能活动的信息，应注明眼镜、助听器、拐杖等辅助器具的使用情况。5.社会功能:应包括社会活动的参与程度、

4、自身感受等信息，还应包括社会支持、社会评价等信息，可以有选择的使用精神卫生评定量表。6.其他专门项目的评估:应对褥疮、跌倒意外、自杀等需要特别注意的健康问题进行专门评估。四、评估结果（一）能力等级老年人能力等级根据其能力评估分值作出评定，评估分值由15个二级指标的分值累加确定，见表2。各评估指标分值设定详见附录C。表2老年人能力等级划分能力等级等级名称能力评估分值一级自理05分二级半失能620分三级失能21分（二）结果应用老年人能力评估是从老年人生活自理的表象方面作出的评估，用于确定养老服务的等级，当从医疗、护理、康复等专业领域进行分级时，宜请相关专业人员进行进一步的专科评估。附录A：老年人能

5、力评估基本信息表附录B：老年人失能程度对照表（1、2）附录C：老年人能力评估分值表附录D：术语和定义附录A一、基本情况单位：区街道（镇）社区（村）姓名身份证号老年优待固话手机文化程度户籍地址居住常住时间1年以下1-3年3年以上联系人对象与老人关系联系方式是否有老人手机联系人1（直系亲属）有 无联系人2联系人3二、社会生活环境参数原职业公务员 教师 军人 事业职工 企业职工 农民 商人 无固定职业人员类别离休 退休 低保户 城市三无 农村五保 供养人员 其他特殊对象高龄老人失独老年人三无老人 重点优抚对象 低收入老人收入来源机关事业单位离休金机关事业单位退休金养老金三无下放人员补贴 城乡居民养老

6、保险 供养人员补贴 低保金 拆迁补助（元/月）失地农民补助；其他子女状况有子女无子女医疗类别公费 职工医保 居民医保 新农合 自费居住状况独居空巢住房性质有产权无产权居室一居 二居三居其他居住条件楼层电梯：有无居住楼层（楼层无电梯的）：一层二层三层以上室内厕所室内洗浴设备原照料情况自我照料 配偶照顾子女照顾 自购家政服务 送餐服务主动关怀政府购买居家养老服务： 居家照料 精神慰藉老年人意外伤害保险 其他服务需求家务料理助购物品 康复保健 紧急呼叫 主动关怀 法律咨询 文化娱乐助餐 陪聊 助医 助浴 陪旅游 日托 入住老年人福利机构；其他：身体状况身体健康重病：恶性肿瘤 尿毒症透析 器官移植（含

7、手术后的抗排异治疗） 白血病。急性心肌梗塞 脑中风 急性坏死性胰腺炎 脑外伤 主动脉手术 冠状动脉旁路手术 慢性肾功能性衰竭 急慢性重症肝炎 危及生命的良性脑瘤重症糖尿病 消化道出血 系统性红斑狼疮 慢性再生障碍性贫血 血友病重症精神病。慢性病：高血压 冠心病 前列腺增生 糖尿病 其他：心理状况正常偶尔有孤独感经常觉得很孤独社会活动情况经常 偶尔 从不社会活动类型：文艺类 教育类 健身类 慈善类 经济类宗教类三、日常生活活动项目描述正常重度失能吃饭能完成入口、咀嚼、吞咽等步骤穿衣完成取衣、穿衣、系带、扣扣子等上下床能完成洗脚、洗脸、上下床等步骤如厕如厕、便后能自理及整理衣裤室内走动外出、上下楼

8、正常洗澡能完成洗澡的全部过程控制大小便能控制大小便四、认知能力近期记忆能回想近期发生的事情程序记忆完成洗衣、做饭、做菜等定向记忆外出、回家不迷路判断能力对日常事物的判断不违背常理五、情绪行为情绪与人和睦相处，不偏激行为动作行为表现是否异常沟通在交流中能否互相理解六、视、听觉视觉能正常看电视、读报等听觉能正常接听电话、交谈本人（或家属）签字：日期： 评估员：社区：评估机构： 日期： 。附录B老年人失能程度对照表（1）程度等级评估事项（1）吃饭使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤。独立完成。需帮助摆放餐具或药品，能自己进食或服药。需要协助给药，如切碎、搅拌食物或药物等。完全需要帮助或经鼻饲进食或

9、给药。（2）穿衣取衣、穿衣、扣扣、系带。需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣。完全需要帮助。（3）如厕如厕，便后能自理及整理衣裤。无需帮助或能介助辅助具进出厕所。基本上能如厕或使用便器。在提示和协助下尚能如厕或使用便器。不能自行进出厕所完成排泄过程（4）控制大小便-能完全控制。偶尔大小便失禁。排尿、排便失禁或用导尿管。（5）室内走动站立、卧床、行走、上下楼梯等。自如借助较小的外力或辅助装置能完成站立、卧床、行走、上下楼梯等。借助较大的外力才能完成站立、卧床、行走，不能上下楼梯。卧床不起，移动完全需要帮助。（6）洗澡洗漱、擦浴、盆浴、淋浴能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等，洗澡需要协助。在协

10、助下和适当的时间内，能完成部分修饰；洗澡需要帮助。老年人失能程度对照表（2）近期记忆回想近期发生的事情。对近期发生的事情记忆清晰。对近期发生的事情记忆模糊。对近期发生的事情遗忘，在提示下能记起部分。经提示也不能记起近期发生的事情。程序完成习得的生活技能，如穿衣程序、烧水泡茶程序等。正确完成。在提示下能正确完成。经提示也不能正确完成。定向能力现实导向能力，对人物、地点、时间、空间等的识别和判断能力。定向力正常。在提示下，能正确说出人物、地点、时间、空间等。经提示也不能正确说出人物、地点、时间、空间等。判断对日常生活的内容、时间、谁处理等作出判断。能正确作出判断。在提示下能作出判断，表现为判断迟缓

11、、不决。判断错误。对客观事物的主观态度体验是否与实际相符，能否被常人理解。情绪稳定。情绪欠稳定，但尚能被人理解；无诱因，情绪变化较大。喜怒无常或毫无反应。动作行为表现有否异常。行为正常。偶尔有异常行为，但不影响正常生活，不需要协助调适或监护。经常有异常行为，影响正常生活，需要一定监护。经常有异常行为，严重影响正常生活，完全需要监护。在交流中能否互相理解。理解准确，表达清晰。需提示才能听懂、简单表达。交流困难，不能表达和理解。视力有否视力障碍，能否安全照顾自己。在正常环境下能安全照顾自己。低视力（矫正后），生活需要照顾。由于视力障碍，功能完全丧失，无法适应生活环境而安全照顾自己。附录C一、生活自

12、理能力参数351107二、认知能力参数2三、情绪行为参数6四、视、听觉附录D下列术语和定义适用于本文件。（一）“失能老人”和“半失能老人”定义“失能老人”指丧失生活自理能力的老人。按照国际通行标准分析，吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动、洗澡6项指标，一到两项“做不了”的，定义为“轻度失能”，三到四项“做不了”的定义为“中度失能”，五到六项“做不了”的定义为“重度失能” 。“半失能老人”包括“轻度失能”和“中度失能”的，生活基本不能自理的老年人。（二）日常生活活动 个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，即完成进食、洗澡、修饰、穿衣、大小便控制、如厕、床椅转移、行走、上下楼梯等日常活动的基本动作和技巧。（三）精神状态 个体在认知功能、行为、情绪等方面的外在表现。（四）感知觉与沟通 个体在意识水平、视力、听力、沟通交流等方面的能力。（五）社会参与 个体与周围人群和环境的联系与交流。