资质证明文件格式文本.docx

1、资质证明文件格式文本附件2资质证明文件格式文本一、资质证明文件及装订顺序1、药品生产企业（1）封面（填写格式文本1）；（2）插页（填写格式文本2）；（3）授权书（填写格式文本3）；（4）企业法人营业执照（副本）复印件（包括被委托加工生产企业）； （5）药品生产许可证（副本）复印件（包括被委托加工生产企业）；（6）反商业贿赂承诺书（格式文本4）。以上文件和格式文本装订为一册。2、投标药品（1）封面（填写格式文本5）；（2）插页（填写格式文本6，每一投标品规的药品一份插页）；（3）药品生产批准证明文件复印件；（4）报名开始前两年内企业所在地省（市）、设区市级药监部门出具的无严重违法违规行为的证明材

2、料；（5）药品委托生产批件复印件；（6）进口药品注册证复印件；（7）进口药品销售代理协议书复印件；（8）药品GMP证书（包括被委托加工生产企业）复印件；（通过2010年版GMP证书要注明）（9）药品说明书原件（为最新实际销售的实样，贴到A4纸上）；每一药品的以上文件和插页，应排列在一起装订。3、进口药品国内销售一级代理商（1）封面（填写格式文本7）；（2）插页（填写格式文本8）（3）授权书（填写格式文本3）；（4）企业法人营业执照（副本）复印件；（5）药品经营许可证（副本）复印件；（6）药品经营质量管理规范认证证书复印件。二、资质证明文件格式要求投标人提交的资质证明文件，必须依法取得，真实有效

3、，并承担全部法律责任。资质证明文件应用中文编写，A4纸每份单独印制，其他语言形成的资料应翻译成中文，并加盖翻译部门印章。每份资质证明文件必须清晰可辨，除文件允许删节的以外，必须保持完整，未经过删节，其中复印件应与原件一致。格式文本应用不褪色工具书写或打印，内容不得修改。其中每份格式文本和文件均应加盖投标人鲜章，装订成册后，每册加盖骑缝章，以示负责。三、资质信息的录入凡尚未在省药械集中采购中心领取网络用户名的药品生产企业、进口药品国内销售一级代理商，均应首先到省药械集中采购中心领取网络用户名，凭网络用户名和密码登陆河北省医药集中采购网，在基础数据库中录入资质信息。网络用户名由采购中心统一编发，每

4、一独立法人企业编发一个网络用户名（以药品生产批准证明文件标明的企业为准）。密码由投标人自行修改，并承担保密责任。投标人领取网络用户名，须提交企业法定代表人出具的授权书和加盖授权企业鲜章的企业法人营业执照（副本）、药品生产许可证（副本）（营业执照和生产许可证标明的企业须与药品生产批准证明文件标明的企业一致）复印件。进口药品国内销售一级代理商须提交企业法定代表人出具的授权书、加盖本企业鲜章的企业法人营业执照（副本）、药品经营许可证（副本）、药品经营质量管理规范认证证书（副本）、进口药品国内销售委托代理协议书复印件。由被授权人本人持身份证和上述证明文件，按规定的时间和地点领取。授权书及其被授权人应为

5、唯一，任何可供选择的授权书和被授权人将视为无效。凡参加过河北省药品集中采购已领取用户名的投标人，不再重复领取用户名，仍使用原用户名录入资质信息。投标企业通过用户名、密码登陆河北省医药集中采购网，维护企业和药品资质信息，保证录入的资质信息与投标文件所证明的相关信息完全一致。所有信息内容均应按照说明书认真填写。录入方法及要求详见河北省常用低价药品信息录入操作指南。格式文本1第三章 资质证明文件格式文本药品生产企业资质证明文件用户名 企业名称 二0一四年*月*日格式文本2（插页）生产企业资质审核记录注：审核记录由省政府有关部门资质审核人员填写是否递交了以下文件审核人对有关问题的说明审核人签名授权书企

6、业法人营业执照（副本）复印件药品生产许可证（副本）复印件 格式文本3 授权书致河北省医用药品器械集中采购中心：本授权书宣告：（填写企业全称、法定代表人职务、姓名）合法地代表我单位，授权（填写被授权人单位、职务、姓名）为我单位唯一的代理人，全权以我单位的名义，领取登陆河北省医药集中采购网基础数据库的网络用户名（登陆密码由我单位自行设定，并承担保密责任），就我单位资质情况及常用低价药品汇总表所列药品，编制、提交、澄清资质证明文件，并处理一切相关事项。我单位保证，该代理人所提交的所有资质证明文件，均由我单位提供，并为合法取得。其报价和处理相关事务的一切行为，均代表了我单位，并由我单位承担责任。我单位

7、具备满足所有采购人临床用药需求，及其它履行合同必备的保障能力。在河北省卫计委医药购销领域商业贿赂信息库、河北省医药诚信管理系统中无规定的不良行为记录。本授权书一式三份，一份用于领取网络用户名，一份装订于产品册，一份由代理人保存，作为身份证明，用于处理有关集中采购事宜。该授权书于2014 年 月 日生效，特此声明。 法定代表人：签字、单位盖章： 代理人：签字、所在单位盖章：日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日单位地址： 单位地址： 联系电话：电子邮箱： 授权书附表常用低价药品汇总表序号通用名剂型规格包装单位格式文本4反商业贿赂承诺书致：河北省医疗机构药品集中采购工作领导小组为充分体现公开、

8、公平、公正和诚实信用原则，确保药品采购工作顺利实施，我公司郑重承诺：1、遵纪守法、诚信经营、公平竞标。2、不向药品集中采购管理机构、工作机构、监督机构等部门工作人员及评审专家，以馈赠礼物、现金、有价证券及安排高档消费等形式，开展药品营销、不正当竞争等活动。3、不与其他投标企业相互串通，排斥其他投标企业公平竞争，损害其他投标企业合法利益。4、提供的资质证明文件等材料，真实、合法、有效，不提供虚假材料谋求不正当利益。5、履行药品集中采购购销合同，不订立背离合同实质性内容的协议，不损害采购人的合法权益。6、如违反以上承诺，我企业愿意接受国家法律法规规章等有关规定给予的处罚。企业法人（签字）： 法人授

9、权人（签字）： （投标企业公章） 年 月 日格式文本5资质证明文件（产品资质册）用户名 企业名称 二0一四年*月*日格式文本6（插页）资质审核记录注：审核记录由省政府有关部门资质审核人员填写，请投标人用彩色纸打印流水号通用名剂型规格包装单位是否递交了以下文件审核人对有关问题说明审核人签名 药品生产批准证明文件复印件两年内企业所在地省（市）、设区市级药监部门出具的无严重违法行为的证明材料 药品委托生产批件复印件 进口药品注册证复印件 进口药品销售代理协议书复印件 药品GMP证书（包括被委托加工生产企业）复印件 药品说明书原件格式文本7 进口药品国内销售 一级代理商资质证明文件用户名 企业名称 二0一四年*月*日格式文本8（插页）进口药品国内销售一级代理商资质审核记录注：审核记录由省政府有关部门资质审核人员填写是否递交了以下文件审核人对有关问题的说明审核人签名授权书 企业法人营业执照（副本）药品经营许可证（副本）药品经营质量管理规范认证证书