完整版郝万山伤寒论讲义Word文件下载.docx

1、鉴别诊断的思路例条：下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴、无表证，脉沉微除外了少阳呕阳明渴太阳见表证。第二讲伤寒论用方思路与方法一、辨病识证用方太阳中风方：桂枝汤古病证结胸热实今胃痛寒凝气滞二、抓主症，对证用方。注意：症非证例：条太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之。不必辨其为太阳伤寒或太阳中风。例：刘渡舟柴陷合剂治疗症见“呕而发热”，“正在心下，按之则痛，脉浮滑”并见的某军工厂中毒事故伤员，其中许多为肺水肿，无特效西药。三、识病机、扩大应用伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。病机：气血两虚，心脏失养。伤寒，阳脉涩阴脉弦，法当（理当）腹中急痛，先与小建中汤病机：少阳有邪，

2、兼气血不足。涩：气血虚弦：少阳气郁。例：乌梅丸治蛔厥又主久痢病机：寒热错杂例：宋孝志应用栀子豉汤治过敏性哮喘例：白头翁汤：里急后重便脓血，渴欲饮水，腹中痛。近年：结膜炎，暴发火眼，淋巴结炎，肝炎，乳腺炎，带状疱疹，急性盆腔炎，急性泌尿系感染，前列腺炎。肝经循行部位抓病机四、抓主症，兼识病机例：真武汤证：心下悸水邪凌心，心脏病，心功能不全。洋地黄中毒量和治疗量接近四肢沉重疼痛（水肿）咳水邪犯肺吐、利水邪浸渍胃肠头眩水邪上冒清阳美尼尔综合征（内耳水肿）身瞤动，振振欲擗地小便不利或小便利（小便清长）五、抓副症，兼求病本副症：或见症状本以下之，故心下痞。与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利，五苓

3、散主之。口渴，消渴，渴而欲饮水、烦渴膀胱气化失司，津液不能敷布五苓散主证小便不利，小便少膀胱气化失司，废水排泄障碍少腹苦里急气化不利，气机不畅水邪上逆使胃气上逆，渴欲饮水，水入则吐之水逆水邪上逆，阻滞中焦气机心下痞猪苓汤阴虚水热互结证小便不利（仅量少，有尿涩痛短赤）水热互结主症渴欲饮水水热互结，津液不化，阴虚津液不足。心烦不得眠阴虚火旺，心肾不交副症咳、呕、利水邪变动不拘浸渍胃肠，上犯肺藏六、用合方，救治疑难例：五苓散桃核承气汤治膀胱蓄水、蓄血共见症第三讲汉代度量衡制和经方药量的换算一方法查史书；看文物重量：班固汉书律历制：千二百黍米重十二铢两之为两，十六两为斤，三十斤为钧，四钧为石（汉前读）

4、晋后：铢分分两文物：汉光和司农铜权，重斤，汉斤克两克；容量：汉书千二百黍实其龠，合龠为合，十合为升，十升为斗，十斗为斛文物：合升温取一升，本云黄耳杯（黄耳杯）斗斛度量：汉书（一黍为分），分为寸，寸为尺，尺为丈，丈为引文物：汉寸尺晋宋：斤由克克；升尺但医药人命关天，天文涉及国运，仅此二条未改，一律追随古制、汉制。宋清度量衡未变，清代实行库平制宋代煮散，连渣服用量少如太平惠民和剂局方宋用两、钱、分、厘。台湾、东北仍循库平制钱克。宋代后开一次药即一次治疗量，以前为多次治疗量。麻黄汤：麻黄钱（克）桂枝钱（克）甘草钱（克）杏仁枚（克）煮取二升半，温服八合。一次治疗量相当于麻黄桂枝甘草杏仁煮药：一次提取生

5、药药效；第二次提取生药药效仲景弃之所以，换算长沙方应：换算成今量看药吃几次，以了解一次治疗量。干姜附子汤（救急）干姜两（）附子一枚（）且顿服临床用应记住经方剂量比例，并因时因地因人变化剂量。第四讲柴胡剂群的临床应用共七个方子，伤寒论方中应用最广一、小柴胡汤的临床应用（一）少阳病的特点：1病位：手足少阳经脉2成因：外邪直接侵犯少阳经腑邪由它经传来，太阳少阳厥阴少阴无阳明传少阳。阳明居中，主土也，无所复传。3生理（三个角度）经络循行部位见症：偏头痛、目眩、胸胁苦满。皮部，外内分别影响太阳、阳明。腑胆：藏精汁，寄相火，主疏泄精汁排放贮藏有度阳明可降（胃肠）；太阴可升（脾）相火（内经称一阳）见下述阳气

6、里气调和主疏泄、决断正常情志调畅否则默默不欲饮食全身气机的调畅三焦：水火气机的通道，气化的场所，内寄相火。焦：燔之近炭也。内经：三焦膀胱也，腠理毫毛其应。阳气：一阳、小阳、嫩阳、幼阳、稚阳。柯韵伯：如日初出，不亢不烈。太阳主表；阳明主里；少阳主办表半里（不表不里）少阳主枢太阳主表其气畏闭，发汗以启闭阳明主里其气畏亢，清下以平亢少阳主枢其气畏郁，和疏机解郁结4少阳病的证候特点：经腑同病（与太阳，阳明经腑分开不同）易化火，易气郁（治要）易生水，生痰，生饮（与三焦气机失畅互为因果）易兼太阳表气不和，阳明太阴里气不和（二）小柴胡汤的方义组成柴胡：解经邪针对解郁针对经腑同病易气郁化火黄芩：清胆热清火辛散

7、助柴胡以解郁生姜化痰消饮去水针对证候特点半夏和胃，降逆止呕针对证候特点人参半个助少阳正气以祛邪甘草理中小阳抗邪不力，大枣 /四君补太阴正气，防邪传太阴邪气可入三阴之表太阴 服法：以水一斗二升，煮取六升去滓，再煎取三升，每服一升考据煮：药物加水后在火上加热煮沸的过程煎：方言有汁而干谓之煎（将液汁状的物质加热浓缩的过程，如蜜煎方），煎又可称“空煮”金匮晋唐以后煮煎含义混淆，按当时语言修改了故金匮非仲景原样。如：麻黄升麻汤作分。铢（分）两钱厘。6铢分，分两。但在散中，如四逆散、三物白散，用分份，作为剂量比例，非衡重单位。熬：火干也，方言凡以火而干五谷类，自山而东，齐楚以往谓之熬，关西陇冀谓之火备，秦

8、晋之间或谓之炒。不同字词一意义。杏仁熬黑，巴豆熬去油（巴豆不去油，力大如老牛。）。猪肤汤：白粉熬香。稻曰白。伤寒论龙牡都写熬，故龙牡均为生品，非煅制。渍：浸泡。如大黄黄连泻心汤，不取大黄苦泻，防止直下肠胃，非煮泡分钟，分钟优。烊：把胶质药物在热药液中熔化的过程。（一般可压碎，放入热水中，不化者应为伪品。）考伤寒论煮后再煎者七方，均为和解剂。调整半表半里之枢如：小柴胡汤、大柴胡汤、柴桂干姜汤三方。调整中焦半上半下之枢：三泻心汤，旋覆代赭汤四方。煮后再煎有利于方剂寒热并行、攻补同施。傅延龄实验：小柴胡汤中柴胡去滓再煎，提高解热作用。（三）仲景用小柴胡汤：1少阳受邪，经腑不和（第96、97、263、

9、264、265、266、379条）经邪：目赤，耳聋（两耳无所闻），头痛（侧），胸中满而烦。满：水满谓之满（）；气满谓之懑（）史记通用“满”。汉后作懑，再后悶，简化为闷烦：胆火扰心，足少阳胆经经别贯心烦；足太阳经别当心入散下焦蓄血见其人如狂举例：协和医院，部分心脏病兼见肝胆系统病，治愈肝胆病，则心脏病缓解。名之“胆心病”。胁下硬满（自觉），往来寒热（自觉）寒邪在经，少阳阳气抗邪之力差，正邪交争互有进退，邪胜则寒，正胜则热重点是解经邪。柴胡半斤（）黄芩三两（）生姜三两（）半夏半升（）人参三两（）甘草三两（）大枣十二枚三服为一次量：如下：柴芩姜夏参草枣枚对于“柴胡伤肝阴”：从临床看病人无肺肾，肝阴不

10、足又得少阳病，必用柴胡大量。柴胡解热用解郁升阳（例：补中益气汤）；如病人伴有肝阴不足：如一贯煎解郁疏肝用川楝子代之；林黛玉肺肝肾阴虚（肺结核，盆腔结核），王太医用鳖血拌柴胡因人而异。黑龙江解热用上量开；北京，柴胡余因地而异。腑热：口苦（干苦）：少阳郁火上炎，清晨重主症咽干：少阳郁火伤津（轻于阳明热症）目眩：少阳风火循经上扰。（目赤是经症，而目眩是自觉头晕目眩的腑症）嘿嘿不欲饮食（心中不爽快的感觉）：胆气内郁，胃气失和。精神抑郁症。心烦喜呕：少阳胆腑郁热，胃气不和（少阳病指标）呕而发热：少阳胆腑郁热，胃气不和。邪入胆腑，少阳内寄相火，故为持续发热，伴呕吐，在经时为寒热往来。故持续发热呕吐重时多用

11、主症芩以清腑热，寒热往来重时多用柴胡以解经邪。舌苔：苔白或淡黄、薄黄（小柴胡汤）而大柴胡汤是干黄、燥黄、老黄。脉：弦细、沉紧（凡见）弦细是由于肾上腺素分泌多（应激状态）血管紧张度高沉紧是由于长期精神抑郁紧张，气郁体内不外达外症见面色无光，肘膝以下发凉或见证：或渴（胆热伤津重），腹中痛（太阴脾弱不和，胆木克脾），心下悸，小便不利（三焦失畅，水邪内生，水气凌心），咳（水邪犯肺），身微热（太阳表气不和）2三阳同病（条）身热恶风（病在太阳）；颈（少）项（太）强（太少经气不利）；胁下满，少阳经气不利，手足温而渴（阳明有热）三阳同病小柴胡汤和解疏机，治同少阳。伤寒论中三阳同病有条：条：阳明内热重白虎汤；条

12、：太阳外邪，阳明内热均不重小柴胡汤3少阳不和，太阴脾虚（条）少阳阳脉涩，阴脉弦（沉弦），法当腹中急痛。按：为火旺脾虚脉象。法，犹理也，义隔而通。肝木克脾土，先与小建中汤和里缓急，“虚人伤寒建其中”，少阳症不瘥者，再用小柴胡汤和解少阳。后述柴胡桂枝干姜汤（少阳兼太阴里虚）4少阳不和，兼阳明胃热（、条）阳明病，发潮热，大便溏（非阳明燥结）小便自可（可，犹“宜”也。从此点看大便溏亦非热结旁流）阳明热郁而非热结小柴胡汤阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤（说明非燥热阻结，而是少阳气郁致阳明胃气不畅），上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。按：伤寒，虽有阳明病而呕，不可下也。呕

13、非阳明病。少阳不和兼太阳表邪（）伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱。抓主症病机。差后复发热（）伤寒差以后更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之（桂枝汤），脉沉实者，以下解之（大承气汤）。热入血室（胞宫）外感病期间，来月经。/经期患外感。/月经初净患外感。血室空虚，邪入血室，与血相结。组症，如下：1肝经失和，胁下满痛，如结胸状；幕则谵语（肝不藏魂）刺期门，随其实而取之。2少阳之气不和寒热交错（例：恶露不尽）：小柴胡汤茜草、丹皮、赤芍等凉血止血（四）后世现代用小柴胡汤：和疏机，解郁热，达三焦攻补兼施，寒热同调，温而不燥，寒而不凝。热病用之解热，郁症用之可解郁，配合各种补药而祛邪，配合血分药

14、而行气活血，配合生津药解热生津，配合利水药行气利水，配合化痰药畅气祛痰（如柴芩温胆汤），配合温阳药疏郁以通阳，配合养阴药，调气以育阴。当今：解热：往来寒热，呕而发热，发潮热，差后复发热用于肝胆胃胰肠等消化系统疾患3用于精神情志疾病：如郁症，精神抑郁症。4用于妇科疾病：小柴胡汤逍遥散单纯性闭经刘渡舟用小柴胡汤加减治疗乙肝经验：乙肝病久，湿热毒邪内郁，用柴胡解毒汤，清热利湿，疏郁解毒。柴胡解毒新汤：柴胡黄芩土茯苓茵陈凤尾草草河车炙甘草刘老晚年叶下珠看体重轻者前量，重者后量。加减：若兼血瘀，见肝区胁部刺痛，或TTT、TFT,球蛋白红花、茜草、当归、白芍各有肝纤维化倾向（早期肝硬化）者：土元泽兰生牡蛎

15、鳖甲。或配合鳖甲煎丸，增化瘀软坚功效。兼湿（郁）毒（热）凝结，见面色黧黑而有油腻或肢体腰背酸胀或舌苔厚腻不脱。生石膏寒水石滑石竹叶银花兼脾虚便溏：茯苓白术兼脾寒泄泻：和柴胡桂枝干姜汤交替服用。凝血机制异常，见衄：白茅根仙鹤草丹皮乙肝表面抗原持续阳性，滴度高应从血虚论治当归、白芍、茜草各海螵蛸二柴胡桂枝汤的临床应用（一）组成和方义：组成：小柴胡汤和桂枝汤二方之相合，两方均有的药只取一方的。三次治疗量。柴胡黄芩人参半夏桂、芍、姜各枣二枚甘草方义：和解少阳，畅达气机（小柴胡汤），解肌祛风，调和营卫（桂枝汤）（二）仲景用柴胡桂枝汤（）伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂

16、枝汤主之。太阳病自然病程、天。太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。微呕：胆火犯胃，胆火不甚盛；心下支结（心下结滞）：邪在经，少阳经气不利；支节烦疼：烦（说文从火从页，热头痛也。周礼烦犹剧也）食不下，自利益甚，时腹自痛太阴病三个证型太阳病，腹满时痛，此为系在太阴太阴中风，四肢痛，脉阳微（小则病退）阴涩而（表转折，说明由涩转长病退）长者为欲愈。太阴中风非太阳中风（发热恶寒），阳明中风（缘缘面赤）；太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。（若本为太阳病，应建其中，或用桂枝人参汤。此指太阴中风）太阴中风（见支节烦疼）；太阳中风（发热恶寒）并见，用柴胡桂枝汤而非“但见一证便是”。（三）现代用柴胡桂枝

17、汤：1外感2肝胆病伴见四肢关节烦疼，既有肝胆湿热又有气郁3痹证伴肝气郁结。4神经官能证，精神抑郁症，出现周身窜疼，疼无定处，压痛不可得。多用逍遥散柴胡疏肝散不效。用此方有效。精神抑郁症有三大特征：精神抑郁，低落思维迟钝。动作迟缓。第一次发病持续周以上。另见：常晨重夜轻，胆小；常自责内疚，思维与周围有关（区别于精神分裂症，为思维与周围割裂）；自己痛不欲生，他人不理解。治疗：晨起重（沉重）胆小心胆阳虚，气虚，小阳不足。一阳不足，温煦长养差。温补心胆。故用桂枝汤补心阳；柴胡汤中参柴补胆气。柴胡桂枝汤。化浊醒脑温胆汤；心神不宁，眠少定志、安神定志小丸千金要方（人参、茯苓、菖蒲、远志）；眠差炒枣仁、生龙

18、牡。郝万山定“柴桂温胆定志汤”重症者配西药百忧解，罗拉等。燥狂症服柴胡龙牡汤。对精神燥狂抑郁症（燥狂、抑郁交替出现者）立停抗抑郁药。5治脂膜炎：皮肤泛红（多见腹部）皮下结节，急性发作见发热怕冷，乏力。若伴肢节烦疼时，柴胡桂枝汤忧。有人认为：柴胡主皮里膜外（半表半里）6不安腿综合征：四肢酸懒疼痛，坐卧不宁，多见下肢。木瓜、川牛膝引药下行。白芍重用（体重者用）三大柴胡汤的临床应用：（一）组成方义：小柴胡汤参草大黄、枳实（半个承气汤）芍药。一次量：柴芩芍夏生姜枳实（四枚/）大枣枚大黄煎后去滓，浓缩。方义：少阳不和，兼阳明里实。（二）仲景用大柴胡汤：1治少阳不和，兼阳明里实（、）：伤寒十三日不解（个七

19、日节律），胸胁闷而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。（不大便，本条误下。丸药：指辛热泻下剂，本用于攻下寒积，本条用之大便虽通，毒热未去，而见利。故先用小柴胡汤以疏解少阳，再加用芒硝软坚润燥，泻体内毒热，）；同大结胸证相鉴别伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，用大柴胡汤。提示：104条芒硝为盐类不溶于水，使肠壁内呈高凝状态，将肠内热带入肠道。见后三承气鉴别。提示：中医治病给邪以出路，如汗法是通过体表半透膜将毒素排出体外；下法是通过肠壁半透膜将毒素排出体外。提示：大便已通，里热未去少

20、见，故现临床少用柴胡加芒硝汤了。2治少阳胆腑热实证（）胆热伤津，津伤化燥，因燥成实邪热胆腑精汁相结，形成胆腑热实证。（胆热犯胃心下急，心中痞硬；胆热内迫胃肠呕吐下利。）呕不止，心下急，郁郁微烦者非阳明里实。心下硬满不可下，呕多虽有阳明证不可下所以均非阳明里实证。反推，阳明里实多见绕脐痛，腹中痛故非阳明里实。条：伤寒发热，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。提示： 少阳经证前述少阳病层次少阳腑热前述 少阳腑实同样阳明病层次；也有阳明经证；阳明热证；阳明腑实。阳明经证典型表现见医宗金鉴伤寒心法要诀：葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头疼，发热恶寒而无汗，目痛鼻干卧不宁。阳明热症：病在肌肉，未和里实相结，

21、热邪弥漫。见大烦渴不解，欲得饮水数升，阳明四大症。3代大承气汤治阳明腑实和杂病腹满属实证者。可下篇：“阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大柴胡汤。”（节本中阳明三急下症是：宜大承气汤。）提示可代之。又“腹满不减，减不足言，当下之，宜大柴胡，大承气汤。”（节本曰：）又“病腹中满痛者，当下之宜大柴胡汤。”金匮：按之痛者为实，按之不痛为虚。4代调胃承气汤用。宜大承气，调胃承气汤。5治病后，余邪未尽，脉沉者。（条）伤寒差以后，更发热，（对比后文，提示脉不浮不沉者）小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之。可下篇：伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。给出了三方面治法。6治热厥热邪内伏，

22、阳气内郁不外达。335条厥深者，热亦深，厥微者热亦微。厥应下之（因里热成实，可用大柴胡汤）（三）现代用大柴胡汤：1急性胆囊炎，胆石症急性发作。常芒硝泻热，金钱草、鸡内金、海金沙（三金）；川楝子、元胡止痛（注意：川楝子中有川楝子素，若病人有胃溃疡等可引发疼痛。）提示：对一些中药要知道其毒副作用，趋利避害，毒性大的不要用。如止痛药五灵脂为鼯鼠粪便，煎后有异味难以入口，尽量不用。木通（包括龙胆泻肝丸），一北京老中医，认为现代人多肝火，让家人常服龙胆泻肝丸，后出现四个尿毒症病人。2胰腺炎南开医院创“清胰汤”组成：柴胡、黄芩、白芍、大黄（大柴胡汤）、黄连、木香、元胡、芒硝。急性胰腺炎。3急性肝炎：大柴胡

23、汤茵陈。4急性阑尾炎：大柴胡汤冬瓜子、桃仁。5单纯性肠梗阻（绞窄性不可保守）6其他：流感、肺炎、高血压、急性胃炎、肋间神经痛、神经系统病（如癫痫）四柴胡桂枝干姜汤的临床应用。（一）组成：柴胡黄芩桂枝甘草解经邪 清腑热补心阳畅达三焦气机。太阳病，发汗后心下悸，桂枝甘草汤主之干姜甘草温补脾阳，辛甘化阳瓜蒌根生津止渴牡蛎软坚散结，散气机之凝结。（当今牡蛎用得多，）服法：煮取升，去滓，再煎升（煮后去滓再煎，伤寒内七方）功效：和少阳，畅气机，助心脾，升津液，散结聚。（二）仲景用柴胡桂枝干姜汤：147条伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结（少阳经邪），小便不利（三焦受邪，气机不利，非有水停，水停仲景必桂苓同用），渴而不呕（少阳郁热伤津，轻则渴，重则咽痛），但头汗出（热郁三焦，不得外越，身无汗，头为诸阳之会，阳热上蒸），往来寒热，心烦者（胆热循经，上扰心神），此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。另：条中未写，临床可见（心）脾阳虚证之便溏（三）现代用柴胡桂枝干姜汤：1慢性肝病：