中国肠易激综合征专家共识意见全文Word下载.docx

1、 A, 39% ; A- r 9%证据等级：中等庾量以往腹痛和腹部不适是IBS诊断标准中的主要症状，但不同文化或相 同文化背景下的患者对腹部不适的理解和体验均存在较大差异，某些 语言甚至没有不适一词，故罗马IV标准中的IBS症状仅包括腹痛症 状。一项对29名国际知名专家进行的调查表明，53%的专家认为腹 胀是IBS最重要的特征，而腹痛只有25%的专家认同；一项对亚洲9 个国家和地区的调查发现，困扰中国IBS患者的症状依次为腹痛、腹 部不适和腹胀，腹胀在中国IBS患者的发生比例为52%。最近中国的 项对比罗马HI和罗马IV诊断IBS发病率的硏究表明，主要症状为反 复腹痛的IBS患者占64%，主要

2、症状仅为腹胀的患者占44%。日本的 项基于大规模人群的互联网调查也表明，腹胀对以便秘为主要症状 的IBS患者的日常生活有很大影响。罗马IV诊断标准仅将腹痛列为IBS 的主要症状，中国专家则认为应将腹胀、腹部不适均纳入IBS的定义 中。目前主要根据IBS患者排便习惯的改变对患者进行分类，而一直以来 的数据都表明，粪便性状比排便频率更能反映结肠通过时间。因此, 罗马IV标准建议根据Bristol粪便性状量表进行IBS亚型分类，即根据 患者排便异常时的主要粪便性状，将IBS分为腹泻型肠易激综合征 （irritable bowel syndrome with predominant diarrhea,

3、 IBS-D）、 便秘型肠易滂攵综合征（irritable bowel syndrome with predominant constipation, IBS-C）、混合型肠易激综合征（irritable bowel syndrome with mixed bowel habits, IBS-M）和未定型肠易激综合 征（irritable bowel syndrome unclassified, IBS-U）4 种亚型。各国人群的IBS患病亚型差异较大。欧洲的一项大型、多中心调查硏 究结果发现，在IBS患者中,IBS-D、IBS-C. IBS-M分别占21%、 1 6%、63% ;我国广东地区

4、的调查硏究结果显示，在IBS患者中IBS-D、 IBS-C、IBS-M 分别占 74.1%、15.1%、10.8% ;项全球性的 meta 分析结果显示，在IBS患者中IBS-D、IBS-C、IBS-M和IBS-U亚型 分别占23.4%. 22.0%. 24.0%. 22.2%。针对不同硏究人群，得出 的硏究结果差异较大，这可能与IBS症状的波动性，以及各亚型之间 存在相互转换有关。共识意见2我国普通人群IBS总体患病率为.5% 仅25% 的IBS患者到医院就诊。A+ , 42% ; A, 42% ; A- , 12% ； D- , 4%中国目前已有数十项关于IBS的流行病学调查，但各研究报道

5、的患病 率差异较大，除与硏究对象的选择有关外，还可能与采用的调查方法 和诊断标准不同有关。Xiong等对4 178名广东省社区人群进行IBS 的整群、分层、随机抽样调查发现,符合Manning标准的IBS标化 患病率为11.5% z符合罗马II标准的IBS标化患病率为5.6% ;应用 Manning标准和罗马II标准，中国南方和西部中小学生IBS的患病率 分别为53.2%58.0%和19.5%-23.4% ;近期罗马基全会开展的全 球性调查硏究发现，经互联网调查符合罗马m和罗马IV标准的中国人 群IBS患病率分别为7.4%和2.3% ,而经入户调查符合罗马皿和罗马 IV标准的中国人群IBS患病

6、率分别为3.8%和1.4%。虽然IBS在初级医疗和消化专科门诊中十分常见，但是仍有许多符合 IBS症状的人群未到医院就诊。硏究表明，目前IBS患者的就诊率有 逐渐增高的趋势，在20世纪90年代初和更早的研究中，世界范围内 仅9% 33%的IBS患者有就诊行为。2011年有文献报道，世界范围 内IBS患者的就诊率为30%-70%，总体就诊率约为40%。广东省的 调查显示，社区人群中符合Manning标准的IBS患者的就诊率为 19% ,符合罗马II标准的IBS患者的就诊率为22%。国内研究发现，受教育水平、工作状态、婚姻状况、收入水平均与IBS 发病无显著相关性。IBS症状人群的城乡分布和各职业

7、间的患病率比 较差异均无统计学意义。由于不同研究所处社会环境结构各异，所以 对于社会特征与IBS患病率的关系尚不能得出倾向性结论。共识意见3 :女性IBS患病率略高于男性；IBS在各年龄段人群中均 有发病，但以中青年（年龄为18-59岁）更为常见，老年人（年龄二60 岁）的IBS患病率有所下降。A + , 65%; A, 35%高质量不同国家的调查表明,女性IBS患病率为6.2% 20.5% ,男性IBS患 病率为4.6% 12.5%。总体而言，世界范围内女性IBS的患病率要高 于男性，而且女性患者更倾向于罹患IBS-C ,男性患者则更倾向于罹 患IBS-D ,性别对IBS-M的易患性影响不大

8、。广东省的调查显示，符 合Manning标准和罗马II标准的男、女IBS患病率之比分别为1 : 1.34和1 ： 1.25，中国不同地区的男、女IBS患病率之比为1 ： 1 1 ： 2.85。有meta分析结果也显示我国女性IBS患病率略高于男性（8.1% 比6.8%）。IBS症状可发生于任何年龄段人群，各年龄段人群的患病 率有所不同，中青年（年龄为18-59岁）患病率较高，其中30 59岁 人群的IBS患病率为6.9%，老年人（年龄60岁）的IBS患病率有降低 的趋势。共识意见4 :饮食因素可诱发或加重IBS症状，与IBS的亚型无关；A+ , 38% ; A, 50% ; A-, 12%饮食

9、因素是诱发或加重IBS症状的主要因素。饮食因素主要包括免疫 性（食物过敏）和非免疫性（食物不耐受）两方面。硏究表明，有食物过敏 史者患IBS的危险性増加，但真正因食物过敏引起的IBS并不常见， 大多数研究倾向于食物不耐受是IBS的主要危险因素。研究显示,84% 的IBS患者症状的发生与饮食有关，如摄入不能被完全吸收的碳水化 合物类食物、富含生物胺的食物、刺激组胺释放的食物、油炸类和高 脂肪食物。有硏究发现，诱发胃肠道症状的食物数量与IBS症状的严 重程度呈正相关。虽然饮食因素可诱发或加重IBS症状，但目前的硏 究发现，饮食因素与IBS的亚型无关。国外研究认为，富含发酵性寡糖、双糖、单糖和多元醇

10、（fermentable , oligosaccharides ,disaccharides ,monosaccharides and polyols , FODMAP）的食物在IBS的发病中起重要作用。FODMAP难以被小肠 吸收，会升高肠腔渗透压，在结肠中易被发酵产生气体，从而引起腹 痛、腹胀、腹部不适等IBS症状，而低FODMAP饮食能够缓解这类 症状。由于中西方饮食差异较大，且国内缺乏相关临床硏究,FODMAP 饮食在我国IBS发病中的作用并不清楚。国内外研究均表明肠道感染是IBS重要发病因素。约10%的肠道感染 会发展为IBS ,有肠道感染史的患者的IBS发病率比无肠道感染史的 患者

11、高4倍。有meta分析结果显示，肠道感染发生IBS的OR值 （95%C7）为7.3（4.8-11.1）o我国的前瞻性研究和meta分析资料也证 实,有肠道感染史者IBS的患病风险增加（Q/?二2.39）。共识意见5 : IBS显著影响患者的生活质量。A + , 92% ; A, 8%高庾量IBS严重影响患者的工作、学习、生活和心理健康，降低患者的生活 质量；IBS患者反复就医会消耗大量医疗资源，增加国家卫生医疗保 健负担。有硏究报道,IBS患者的生活质量甚至显著低于器质性疾病 患者，如糖尿病和GERD患者等。即便如此，仍有很大一部分符合IBS 症状的人群未到医院就诊，发作时腹痛持续时间长、具有

12、肠道外症状 是促使患者频繁就医的原因。频繁就诊者多有心理障碍，如伴有焦虑、 抑郁、神经质，童年时在身体或性方面有受虐史，以及缺乏来自家庭、 亲人和朋友等社会支持。国内硏究表明，IBS-D患者常合并精神心理 异常，患者的生活质量与合并精神心理状态明显相关，且合并精神心 理异常趣明显，生活质量受影响的维度越广。二、病因与发病机制-g 共识意见6 : IBS的病理生理机制尙未被完全阐明,目前认为是多种 因素共同作用引起的肠脑互动异常。A + , 79% ; A, 8%; A-, 13%随着研究的深入,目前世界范围内对于IBS的病理生理机制有着越来 越多的认识，认为是多种因素共同作用引起的肠-脑互动异

13、常。东西方 研究结果相同，发现外周因素主要表现为动力异常，内脏高敏感，黏 膜通透性增加，肠道免疫激活，肠道微生态紊乱，中枢神经系统对外 周传入信号的处理存在异常，以及外周与中枢因素相互作用、相互联 系。大脑和肠道通过脑-肠轴紧密联系。一项长期、前瞻性随访临床研 究发现，只有焦虑、抑郁而无肠道症状的功能性胃肠病患者在12年 后出现IBS肠道症状，说明中枢神经系统对外周的影响门2年前只有 IBS症状的患者随访发现其焦虑、抑郁的风险明显増加，说明外周对 中枢神经系统的影响。在合并心理异常的IBS-D患者中,平时腹痛或 腹部不适的比例、中重度腹痛或腹部不适的比例均高于无心理异常的 患者。母婴分离联合出

14、生后复合应激可通过影响蓝斑核内促肾上腺皮 质激素释放激素（corticotropin releasing hormone , C7?/7）基因的转 录，进而造成CRH系统和去甲肾上腺能系统应激调控网络的激活，导 致大鼠内脏敏感性增加。给予IBS患者直肠球囊刺激时，中枢神经系 统对肠道刺激的感知发生异常,前扣带回皮质、顶下小叶和额中回脑 区被激活。共识意见7 :内脏高敏感是IBS的核心发病机制，在IBS发生、发展 中起重要作用。A + , 61% ; A, 26% ; A-r 13%内脏高敏感即内脏组织对于刺激的感受性増强，包括痛觉过敏（由伤害 性刺激导致）和痛觉异常（由生理性刺激导致）。流行病

15、学硏究发现内脏 高敏感在IBS中的发生率为33% 90%。内脏高敏感导致IBS患者发 生腹痛、腹部不适症状，控制内脏高敏感可改善IBS的症状。IBS的 众多致病因素会引起内脏高敏感，从而产生IBS症状，故内脏高敏感 是IBS的核心发病机制。研究发现，由于IBS-D患者的肠道通透性增加更为显著,故内脏高敏 感在IBS-D患者中更为普遍。国外学者研究发现，内脏高敏感的IBS 患者腹痛的内脏感知较健康对照者更严重,IBS-C患者的直肠感觉阈 值和顺应性均下降，内脏躯体痛觉感知区域均较健康对照者增加。有 研究采用结直肠扩张实验硏究IBS患者的直肠感觉阈值，发现IBS-D 患者的直肠感觉阈值下降，直肠最

16、大可耐受压力亦明显降低。国内学 者对IBS患者进行了直肠温度和压力刺激后，发现IBS患者的内脏感 觉阈值和躯体感觉阈值均显著下降。除结直肠外，IBS患者的食管、 胃和小肠同样存在高敏感状态。此外，IBS患者进食后可诱发内脏高 敏感有关症状，包括腹痛、腹胀、饱胀感、便意增加。IBS内脏高敏感的发生涉及复杂的级联反应。内脏高敏感为多因子调 控过程，涉及肠道感染、肠道菌群紊乱、心理应激、炎症和免疫、肠- 脑互动、饮食和基因等多方面因素，以上因素导致肠道屏障功能破坏、 肠道免疫系统激活、神经-内分泌系统紊乱等反应，继而引起下游细胞 因子和受体的激活，产生级联反应信号并上传至中枢神经系统，引起 内脏咼敏

17、感。共识意见8 :胃肠道动力异常是IBS的重要发病机制，但不同IBS亚 型患者的胃肠道动力改变有所不同。A + , 50% ; A, 50%胃肠道动力异常是IBS发病的另一重要病理生理基础。IBS患者的胃 肠道动力异常主要表现在结肠，但食管和胃、小肠、肛门直肠等也存 在一定程度的动力学异常。然而，IBS胃肠道动力异常并不是IBS的 特征性改变,IBS-C、IBS-D、IBS-M和IBS-U各亚型间不尽相同。在结肠方面，有硏究发现IBS-C患者的结肠传输时间长于IBS-D和 IBS-M患者，IBS患者的结肠反射运动存在异常，结肠扩张引起的直 肠反射性收缩节律减低。与健康对照者相比，进食刺激使得I

18、BS患者 的乙状结肠压力幅度上升，结肠推进性运动频率增高、幅度増加。在 小肠方面，有硏究结果显示，IBS患者存在小肠移行性复合运动 （migrating motor complex, MMC）异常,IBS-C 患者 MMC 的收缩 幅度和速度均降低，而IBS-D患者MMC的收缩幅度增加、速度増快。 在肛门直肠，IBS患者静息状态下的肛门直肠顺应性降低，排便状态 下的肛门直肠顺应性与健康对照者比较差异无统计学意义。在胃部， IBS患者的胃排空时间长于健康对照者。同内脏高敏感类似，IBS胃肠道动力异常亦是多因素作用的结果，可 能与饮食、社会文化背景和遗传因素等有关。共识意见9 :肠道低度炎症可通过

19、激活肠道免疫神经系统参与部分 IBS的发病。A + , 42% ; A, 58%IBS存在低度炎症和免疫-神经激活的观点最早在感染后肠易激综 合征（postinfectious irritable bowel syndrome, PI-IBS）患者中被证 实,之后在部分IBS-D患者中也被证实，认为各种细菌、病毒感染因 素均可引起肠黏膜肥大细胞或其他免疫炎症细胞释放炎症细胞因子, 引起肠道功能紊乱。低度炎症导致肠黏膜内细胞结构发生变化，国内 外meta分析显示，IBS肠黏膜肥大细胞、肠嗜各细胞、T淋巴细胞、 中性粒细胞等炎症-免疫细胞黏膜浸润增多，増多的炎症-免疫细胞释 放多种生物活性物质，诱

20、发全身和肠道局部免疫炎症细胞因子反应； IBS患者外周血中的促炎因子增加，而抗炎因子IL-10水平降低z结 肠内也有类似的表现；IBS-D患者的肠黏膜低度炎症表现较为明显。 这些细胞因子作用于肠道神经和免疫系统，削弱肠黏膜的屏障作用, 引发IBS症状。神经系统神经生长因子通过与肥大细胞和感觉神经的相互作用介导内 脏过敏和肠黏膜屏障功能障碍。IBS-D患者的黏膜神经生长因子升高 与肥大细胞和感觉神经纤维相互作用，导致内脏过敏和肠黏膜屏障功 能受损。IBS大鼠结肠肌间神经丛的钙视网膜蛋白阳性神经元增加, EphrinB2/ephB2介导的肠肌间神经丛突触重构参与胃肠道动力异常 与内脏高敏感发生。I

21、BS肠道的低度炎症改变了以往IBS作为功能性 肠病不存在形态学改变的说法，但是并非所有IBS患者都存在炎症， 目前认为PI-IBS和IBS-D患者的肠黏膜低度炎症和免疫激活均较健康 对照者更显著，且PI-IBS患者的程度更高。目前关于IBS-C患者的文 献报道仍较少。共识意见10 : IBS患者常伴发焦虑、抑郁等表现，急性和慢性应激均 可诱发或加重IBS症状。A+ , 46% ; A, 37% ; A-, 17%精神心理因素是中至重度IBS患者决定求医的一个重要因素。IBS患 者在情感、学习、认知行为能力、精神心理方面存在能力障碍与缺陷。 相当比例的IBS患者伴有不同程度的精神情绪障碍，包括焦

22、虑、紧张、 抑郁、压力、失眠和神经过敏等，其中抑郁或焦虑障碍是IBS的显著 危险因素，在IBS患者中的发生率为40% 60%。流行病学调查硏究 显示，IBS患者的焦虑、抑郁评分高于健康人群，焦虑和抑郁在IBS 患者中的发生率更高,且精神症状与肠道症状的严重程度和发生频率 的均呈正相关。问卷调查结果显示，相对于健康人群，IBS患者对生 活事件压力感知更高。合并精神症状严重影响IBS患者的生活质量， 且精神心理异常越明显，生活质量受影响的维度越广。IBS患者疼痛活化的前扣带回皮层和上前扣带皮层活动増强与焦虑症 状有关；前额叶皮层和小脑区活动增强与抑郁症状有关。有meta分 析显示，IBS患者与内源

23、性疼痛处理和调制相关的区域（如基底神经 节）,以及与情绪唤醒相关的区域（如前扣带回皮层、杏仁核）的激活程 度更高。一方面精神心理因素与周围和（或）中枢神经内分泌、免疫系 统的相互作用，调节症状的严重程度，影响疾病的发展和生活质量； 另一方面精神因素与消化道生理功能之间通过脑-肠轴相互影响，改变 肠道运动，提高内脏的敏感性，影响肠道菌群，激活肠道黏膜炎症反 应,并且影响肠上皮细胞功能。作为一种肠-脑互动异常性疾病，IBS与应激刺激密切相关。急性和慢 性应激均可诱发或加重IBS患者的症状，导致肠道敏感性增加、炎症 水平升高、下丘脑-垂体-肾上腺轴紊乱、生活质量降低。应激可引起 痛觉相关的高级中枢、

24、脊髓通路和内脏传入神经的致敏，在多个水平 上促使肠道对正常刺激的高敏感反应。慢性应激可增加肠黏膜屏障通 透性，造成内毒素血症和肠道或全身低度炎症。多项硏究证实，在应 激状态下，健康人和IBS患者的肠黏膜固有层中的活化肥大细胞数量 均增多，活性物质释放增加，出现肠黏膜通透性增加和菌群移位；应 激状态下的肠道微生态环境发生改变，肠菌间信号传递异常，粪便中 产丁酸细菌增多。共识意见行:肠道微生态失衡在IBS发病中发挥重要作用。越来越多的硏究证实,IBS患者存在肠道微生态失衡，包括肠道菌群 构成比例和代谢产物活性的改变。最新硏究发现,IBS-D患者还存在 肠道真菌失调。IBS患者肠道菌群种类的相对丰度

25、与健康人群不同,主要表现为菌群 多样性、黏膜相关菌群种类和菌群比例改变。多项系统综述和meta 分析显示，与健康人群相比,IBS患者的菌群多样性有降低趋势，厚 壁菌门比例増加，拟杆菌门比例降低，且厚壁菌与拟杆菌之比上升。IBS-D患者肠道菌群构成比例改变明显，在黏膜相关菌群中，拟杆菌、 梭状芽抱杆菌比例增加，双歧杆菌比例下降，而粪便乳酸杆菌和双歧 杆菌的比例降低，由链球菌和大肠埃希菌为主的兼性厌氧菌比例升高。 关于IBS-C患者的肠道菌群目前尚无一致的结论。代谢产物是肠道微生物发挥作用的重要方式，与IBS症状产生相关。项系统综述和meta分析结果显示，与健康对照组相比,IBS患者 的粪便短链脂

26、肪酸中的丙酸比例增加，IBS-C患者粪便中丙酸和丁酸 的比例降低,IBS-D患者粪便中的丁酸比例増加，低FODMAP饮食 可降低粪便中丁酸的含量。此外，IBS患者存在明显的小肠细菌过度生长（small intestinal bacterial overgrowth z SIBO）0 项纳入 25 项研究、共 3 192 例患 者和3 320名对照者的meta分析结果显示,IBS患者的SIBO发生率 较高。另一项meta分析硏究显示，不同亚型和采用不同检查方法的 IBS患者的SIBO阳性率不同,IBS-D患者的呼气试验阳性率高于其他 亚型。IBS患者存在SIBO的比例（4%78%）仍有较多争议，

27、而健康 对照人群存在SIBO的比例为1%40%。肠道菌群参与IBS肠-脑互动，构成菌群-肠-脑轴，已有硏究尝试根据 粪便菌群测序结果将IBS进行亚组分类，同时进行MRI检查，并进行 关联分析，结果发现基于菌群分类的IBS各亚组的脑区结构改变也不 同。该硏究第1次将IBS的菌群与大脑直接进行关联研究，开拓了 IBS 菌群-肠-脑轴研究的新领域。三、诊断共识意见12： IBS的诊断主要基于症状,其并非排除性诊断r必要时 应有针对性地选择辅助检查。A + , 58% ; A, 42%罗马标准对ibs的诊断主要基于患者的症状。罗马m诊断标准将腹痛 和腹部不适列为IBS的必备条件，强调症状反复发作，近3

28、个月发作 频率3 d/月，且症状在排便后改善，发作时伴有排便频率、粪便性 状或外观改变。罗马IV标准对IBS的诊断标准中，删除了腹部不适, 将发作频率调整为1 d/周,以诊断更多需要治疗的患者；强调了腹 痛与排便的相关性，即表现为排便前、排便过程中或排便刚结束时发 生腹痛。西方国家的硏究资料表明，删除对IBS的诊断影 响不大。我国的临床硏究资料表明,在符合罗马皿诊断标准的IBS患 者中，1/4的患者仅有腹部不适。腹胀是我国IBS患者的常见症状， 与排便相关的腹胀应考虑IBS。结合我国临床实际情况，本工作组建 议中国的IBS诊断标准如下：反复发作腹痛、腹胀、腹部不适，具备 以下任意2项或2项以上

29、（与排便相关；伴有排便频率改变；伴 有粪便性状或外观改变），诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合 以上诊断标准。症状诊断标准对IBS的诊断符合率为75%86%。诊断标准中采用6 个月的病程可提高对IBS的诊断率，使更多的患者得到早期诊断；同 时足以排除器质性疾病。我国的硏究显示，在符合罗马DI诊断标准的 IBS患者中，行结肠镜和腹部超声检查的器质性疾病检出率为3.3%O IBS患者接受内镜检查，以及胆囊切除和子宫切除等手术的比例明显 高于非IBS患者；国外对诊断为IBS的患者进行随访,发现IBS患者 5年后结直肠癌的患病风险与晋通人群相当。因此，对于符合诊断标 准的IBS患者，在全面询问其是否存在警报征象、排除器质性疾病的 基础上，尽早作出IBS诊断，避免不必要的检查和手术；对有警报征 象的患者，应有针对性地选择辅助检查以排除器质性疾病。共识意见13 :警报征象包括年龄40岁、便血、粪便隐血试验阳性、 夜间排便、贫血、腹部包块、腹水、发热、非刻意体重减轻、结直肠 癌和IBD家族史。A + , 46% ; A, 54%与排便相关的腹痛、腹