食道调搏术.docx

1、食道调搏术食道调搏1.什么是食道调搏？ 经食道心脏调搏是一种无创性的临床电生理诊断和治疗技术。它包括经食道心房调搏和经食道心室调搏。食道和心脏解剖关系密切,都位于纵隔内，心脏在前,食道在后,食道的前壁与左心房后壁紧贴在一起.利用这种解剖关系，应用食道调搏仪，经放置在食道的电板导管,间接刺激心房和心室，同时记录体表心电图，这样便可以对人体心脏各个部位的电生理参数进行测量，揭示心律失常的发生机理，诱发某些不易观察到的心律失常，为体表心电图某些图形的分析、诊断提供确切的依据,并可终止某些类型的快速心律失常。2.食道调搏术有哪些适用范围？（)、测定窦房结功能。主要测定窦房结恢复时间、窦房结传导时间、窦

2、房结不应期。诊断病态窦房综合征。 (2)、测定全传导系统的不应期。主要测定窦房结、心房、房室结、心室的不应期。 (3)、阵发性室上性心动过速中的应用.诱发和终止室上速，测定室上速患者的逆传间期，有助于室上速的治疗和预后的估计,也有助于药物治疗效果的客观评价和治疗药物的筛选.(4）、作为临时起搏器，用于房室传导阻滞和心跳骤停病人的抢救。也可作为心脏电复律术和外科危重病人手术时的保护措施.(5）、用于心脏负荷试验。适用于年龄偏大、做运动平板受限者。、食道调搏的禁忌症:（）急性上呼吸道炎症。（2）主动脉瘤。（3）高血压患者。(4)严重心脏病疾患或因其他疾病,致使身体情况极度衰弱及恶病质者.、在做食道

3、调搏前您要做些什么准备？（1）、检查前停止使用心脏活性药物三天以上。（2）、检查当日禁用咖啡饮料或油脂食物。 7).心脏负荷试验食道心房调搏心脏负荷试验适用于年老、体弱、病残或有生理缺陷不能接受运动试验者.采用1S1分级递增刺激法,调搏频率0，1,13,150次/分逐级递增，每级起搏1分钟，刺激达到最大心率后维持3分钟,起搏突然终止后,记录即刻、2、86分钟心电图。如起搏频率1毫米及维持分钟. 6食道调搏有什么临床意义？食道心房调搏术属于无创性临床心电生理检查项目，可检测和评价某些心律失常，如病态窦房结综合征、心房颤动、预激综合征、房室结双通道以及由此引起的室上性心动过速等,亦可作为非药源性治

4、疗室上性心动过速的有效手段,为射频消融术提供了第一手资料,成功地预防了不少高危患者的心性猝死。食道调搏术适应症:对食管癌或贲门癌患者，有以下情况可做食管镜检查.（1） 线检查发现食管腔有边缘光滑的充盈缺损或管壁光滑的对称性狭窄。(2） 对食管憩室患者，发现其实变形或缩小.贲门痉挛者其狭窄处管壁不规则或有小龛影存在,应做食管镜检查。（3） 对放射及手术治疗后，X线检查发现原病变处或吻合口不光滑或有小的充盈缺损，可做食管镜检查。（) 病人有早期食管癌的症状，脱落细胞学检查阳性.线检查发现有黏膜改变,在治疗前应做食管镜检查,以确定病变部位和范围，为治疗提供根据。(5） 在普查中，脱落细胞学检查两次以

5、上均为阳性，但患者没有早期食管癌的症状。X线检查亦未发现早期病变,可做食管镜检查作最后确诊.禁忌症：（）急性上呼吸道炎症。（2)主动脉瘤。(）高血压患者。（4）严重心脏病疾患或因其他疾病,致使身体情况极度衰弱及恶病质者.经食道心房调搏技术概述病态窦房结功能障碍及严重窦性心动过缓病人的麻醉是临床麻醉中的难题，过去常需在创伤性的起搏方式下进行麻醉和手术。采用经食道心房调搏用于此类病人是临床麻醉中的重要突破。我科自1985年在临床麻醉中开展此项技术研究以来,从基础理论到临床应用都进行了深入的研究和探讨,取得了一定的成果,并积累了较丰富的经验，在国内处于领先地位.经食道心房调搏技术是将电极导管插入食道

6、这一临近心脏而又与外界相通的器官,进行心电生理诊疗的技术。由于它无创、对设备条件要求简单,操作方便灵活、应用安全可靠而又能解决较多的临床诊疗问题，故十余年来在国内己广泛开展。经食道心房调搏技术在临床上的主要用途有：窦房结功能检查；.房室传导功能评估；3。各种折返现象及心动过速的电生理研究；4。预激综合征电生理研究;5.特殊传导现象的检查如空隙、多径传导等；6折返性心动过速的食道调搏治疗；7食道心房起搏;8。心脏负荷实验及食道心室起搏.一、方法学食道位于心脏后方,与左心房、左心室相近,因此可用比心内直接刺激稍高的电压起搏心房或心室.(一)仪器设备的准备.食道电极导管:食道电极导管有双极、三极、四

7、极及多极,可根据不同临床需求选用。经食道心房起搏(TEA)使用最多的是双极导管,但如使用多极导管，可通过改变阴极和阳极的组合，降低起搏（含心室起搏)的阙值电压.降低起搏阈值电压可减少或消除起搏时的不适感，而达到此目的的关键是改良食道电极。近年已有球囊电极、药丸式电极、可弯曲电极等异型电极问世。球囊电极顶端为导电橡胶球囊,安置到位后，从尾端充气使球囊膨胀，扩大电极与食道接触面并缩小电极与心脏的距离，故能有效降低起搏阙值电压;药丸式电极由两颗药丸样电极及所附柔软导线组成,安置时如吞药丸样吞入食道,十分方便；可弯曲电极导管尾端有操纵杆，安置到位后控制操纵杆可使顶端弯曲至更接近心脏而降低起搏电压，使经

8、食道心室起搏（EP）的阙值电压降至病人可以耐受。心电图机：用于记录食道心电图和起搏心电图，起搏心电图也可用心电监护仪来观察。记录食道心电图的目的是判断食道电极导管的位置是否合适,将心电图机1导联接至食道电极导管尾端即可记录出食道单极导联心电图。由于食道导联心电图具有P波清楚的特点,在某些体表心电图对心律失常的诊断发生困难时，可描记它以帮助诊断。.起搏脉冲发生器(电生理刺激仪）搏脉冲发生器是用于发放电生理诊疗所需的各种电脉冲的电子仪器。最简单的起搏脉冲发生器只能发放固定频率的电脉冲,所能调节的参数只有起搏频率和起搏电压,如贵州省心血管病研究所研制的Y型,因价格便宜,作临时保护性心房起搏用.较高档

9、的国产起搏脉冲发生器具有程序起搏功能，如复旦大学研制的F型、苏州东方电子仪器厂生产的D和太平电子仪器厂生产的PS多功能程控剌激器。（二）操作方法1。病人准备：（1)向病人解释检查过程与感觉，消除病人顾虑；（2）作电生理检查时，要停用会影响检查结果的药物至少8个小时；(3）询问病史并进行有关检查，特别要记录全套常规心电图，心房颤动者不能作食道心房调搏。检查设备是否良好：包括电极导管有无断路或短路：刺激仪电池是否充足，是否脱离交流电源，工作是否正常等。.将液态石蜡泊润之电极导管从鼻孔或口腔缓慢随吞咽动作插入食道：电极导管安置时，应将顶端约1。cm段部分预扭成约20度的弯曲段，以便经鼻送入时易于通过

10、鼻咽部.当导管尖端抵达会厌(约在进入到预定深度之一半)时,令患者作吞咽动作,同时顺势推送导管通过会厌.导管尖端通过会厌是置管的难点，完成这一步后导管便可长驱直入了.对于全身麻醉气管插管的病人,由于病人没有吞咽动作，直接插入电极导管较为困难,我们的经验是先经鼻腔插入较细的气管导管至食道,再经此气管导管插入食道电极导管。电极导管的定位:（1）公式法:TEA的最佳导管插入深度(即起搏阙值电压最低的导管插入深度）可用下式计算：=0.2+。6身高(cm)。TEAP的最佳导管插入深度则是在此基础上再插进3-5c。（2)描记食道导联心电图：临床多通过食道单极导联心电图来判断其最佳导管插入深度.将心电图机V导

11、联接至食道电极导管尾端即可记录出食道单极导联心电图。食道电极在不同深度时食道导联心电图的P波和QRS波不一样,随着导管插入深度的增加，P波由倒置逐渐变为直立,QS波由QS型逐渐变为R型，当波最为高大且呈正负双相时，即表示电极正在左房之后,这也是EAP最佳导管插入深度的一个可靠标志.（3）起搏定位法:个别受检者，经上述二种方法不能找到理想起搏位置，以致不能起动心房，此时可将导管电极与主机接通并输出电刺激脉冲，边移动食道电极位置，边进行起搏，观察心电示波器或心电图直至有效起搏心脏为止.4.逐步增加刺激电压：直至刺激能稳定夺获心房，即达阈电位。在阈电位上再加5V作为调搏刺激电压.5.开始调搏测验:作

12、经食道心电生理诊疗时，需使用心电示波器,以监测患者的心电信号及其变化。常选用导联或aV导联,电脉冲的后电位小，图形稳定:导联P波清楚，但后电位较大,心电图干扰较大:V1导联后电位小,波也清楚，但需使用钮扣电极，以免吸头吸引过第/ 页久造成皮肤淤癍。需作心房除极顺序标测时,应采用多导心电图机同步描记导联、食道导联、V1导联心电图,它们分别代表体表、左房或后间隔旁心房、右房下部的电位。.调搏完毕：应撤除导管和心电监护,作导管清洗和消毒工作。7测算和分析调搏记录：作电生理检查时,需测算和分析调搏记录并书写报告和结论。(三）心脏电起搏的方式1.固频起搏:指频率固定的起搏方式，按频率高低又可分为亚速起搏

13、(起搏频率低于自身心率）、超速起搏（起搏频率高于自身心率)、猝发脉冲起搏(起搏频率高达301000次/分），多用于终止室上速.按需起搏:当人体自身心率低于所给定的起搏频率时，起搏器停止发放起搏脉冲;当人体自身心率低于所给定的起搏频率时，起搏器发放起搏脉冲，用于保护性临时起搏.3分级增频白：逐次增加起搏频率的间断起搏，用于窦房结功能测定、心脏有效不应期测定、房室传导功能测定，还用于诱发和终止室上速及冠心病的诊断。连续增频起搏:一边起搏一边增加频率,用途同分级增频起搏。5配对起搏及对偶起搏:每隔一次自身(配对)或固频起搏（对偶）心跳,发放一个不能有效夺获但造成新的有效不应期（EP)的程控早搏脉冲，

14、使第二次自身心跳脱漏或不能下传,如此周而复始，可使自律性增高的心动过速的频率减半（图1-2）。6程控起搏：指能在窦性或起搏心律的基础上发放配对间期自动逐次缩短(负扫)或延长（正扫)的单个或多个人工早搏的起搏方式,用于测定ERP、诱发和终止室上速并可测定其诱发和终止窗口(图3）。（四)心脏电剌激的基本参数1.阈值电压:指能：夺获心脏的最低起搏电压。2起搏电压：经食道心电生理诊疗中实际使用的电压，一般比阈值电压高23伏。3。起搏脉宽：单个电脉冲所占时限，TEA时多采用8-0.4.起搏频率：每分钟发放的电脉冲次数。.感知：指仪器识别心电信号的能力，只有感知良好,才能实施程控剌激,其延迟发放的人工早搏

15、才能按照编排的参数形成需要的配对间期。分频：指基础心跳个数与人工早搏次数的比例.7同步:指人工早搏以自身心律(P/R同步）或人工起搏心律(S1同步）为基础心律，并在感知基础心律后，按照编排的分频、步长、和配对间期发放早搏脉冲.8.步长：指每次人工早搏的配对间期比上一次缩短（负扫）或延长（正扫)的时限.9.S1S1：指固频起搏的每两个脉冲之间距,其与起搏频率的关系是S1S1（s）60000/起搏频率.10S2、S、：分别指每次人工早搏的个数为1、2、3个。11.SS、RS2:指单个人工早搏的配对间期。12S3、S3S:分别指每次人工早搏中,第1个与第2个、第2个与第个人工早搏脉冲的配对间期。（五）注意事项第3 6页1病态窦房结综合征患者包括快慢综合征患者诊疗中可能出现长时心脏停跳,当停跳时间大于4秒时,应立即起搏。2.对旁道前传ERP50ms者，特别是刚用过洋地黄或异搏定者禁用40次分的起搏频率