医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表Word下载.docx

1、妇女心理行为08眼科0105妇女营养0106女职工职业保健09耳鼻咽喉科0107其他10口腔科02儿童保健科0201集体儿童保健11皮肤科0202儿童生长发育0203儿童营养12精神科0204儿童心理行为0205儿童五官保健13传染科0206儿童康复020714麻醉科（手术室）03婚检专科15医学检验科0301男性婚检1501常规检验0302女性婚检1502生化检验0501新生儿急救1702超声诊断专业0502小儿传染病1703心电诊断专业0503小儿消化1704脑电及脑血流图诊断专业0504小儿呼吸1705神经肌肉电图专业0505小儿心脏病1706其它0506小儿肾病0507小儿血液病18中

2、医科0508小儿神经病学0509小儿内分泌190510小儿遗传病0511小儿免疫0512小儿营养不良性疾病防治0513开展产前诊断技术服务的医疗保健机构业务用房情况科（诊）室业务用房（间）专用、兼用面积（）床位（张）备注开展产前诊断技术服务的医疗保健机构基本装备情况科室设备名称数量购置日期设备状况开展产前诊断技术服务的医疗保健机构专业技术人员情况科室姓名性别年龄文化程度职称职务何年何月医学院校毕业从事专业何年何月专业培训专业年月年月提交资料和上级主管部门意见申请执业登记需提交的资料（请在所提供资料的内打“”）1、母婴保健技术服务执业许可申请登记书；2、医疗机构执业许可证副本原件及正本复印件；3

3、、机构代码证复印件；4、母婴保健技术服务设置平面图（包括专项技术服务详细布局平面图）；5、母婴保健技术服务各岗位规章制度及有关的医院各项规章制度；6、母婴保健技术服务医疗设备清单或采购合同复印件；7、母婴保健专项技术服务医务人员名单（姓名、性别、年龄、学历、职称、科室、从事专业时间）；8、母婴保健专项技术服务制定的规章制度（成立医学伦理委员会、母婴保健管理委员会、转诊制度、会诊制度、告知制度、档案管理制度、追踪监测（回访）制度）；9、母婴保健专项技术服务人员的母婴保健技术考核合格证复印件）；10、母婴保健专项技术服务现场审查表；11、卫生行政部门要求提供的其它材料。以上材料（申请表除外）每页均

4、应加盖申请单位公章。保 证 书本医疗机构向云南省卫生厅所提供的申报材料均真实、合法。如有不实之处，本机构愿承担相应的法律责任，并负担由此所造成的一切后果。保证方：法定代表人（签名） 医疗机构（公章）年 月 日 年 月 日 上级主管部门签 署意 见 年 月 日 （公章） 设置地区（县）卫生局 意见年 月 日 （公章）卫生监督机构初审意 卫生监督员意见：卫生监督员： 年 月 日处室负责人意见：负责人：机构负责人意见： 拟批准的专项技术服务许可项目：（公 章）卫生厅主管处室审核意见：经办人： 负责人（加盖印章）： 年 月 日 年 月 日厅领导审批意见：厅领导： （公 章） 年 月 日 核准登记事项登记号（医疗机构）：发证日期：有效期： 年 月 日 至 年 月 日医疗保健机构类别：名称：地址：邮编：法定代表人（主要负责人）：所有制形式：服务对象：服务方式：核准专项技术服务许可项目：