住院医师考试临床药理学总结文档格式.docx

1、二药代动力学重点：参数（半衰期、时量曲线、清除率、分布容积、生物利用度、曲线下面积）TDM药物代谢动力学Pharmacokinetics：1.药物体内过程药动学Pharmacokinetics：药物体内过程包括药物的吸收、分布、代谢、排泄，（absorption、distribution、metabolism、excretion，ADME），即ADME四个基本过程。代谢和排泄都是药物在体内逐渐消失的过程，统称为消除。转运 主动转运：逆浓度差转运、消耗能量、需要载体、饱和性、竞争性被动转运 简单扩散：顺浓度差转运、不消耗能量、不需要载体、无饱和性、无竞争性易化扩散：顺浓度差转运、不消耗能量、需要

2、载体、饱和性、竞争性简单扩散受到药物的溶解性和解离性等理化特性的影响吸收 药物自给药部位经细胞组成的屏蔽膜进入血液循环的过程首关消除First Pass Elimination：药物在肠道吸收后，通过肝门静脉进入肝脏，部分药物在通过肠黏膜及肝脏时被灭活代谢，使进入体循环的药量减少，药效也随之下降的现象。影响因素：药物作用的快慢与其吸收速度相关分布 药物通过血液循环向全身各部输送的过程影响因素 体液的pH和药物的理化性质2 与组织蛋白的亲和力3 局部血流量4 血浆蛋白结合率5 特殊细胞屏障（血脑、血眼、胎盘）再分布redistribution：药物先分布于血流量大的组织器官，随后向其他组织器官转

3、移的这种现象血浆蛋白结合率：血中与蛋白结合的药物占总药量的百分数。暂时失活、可逆性、动态平衡、临时储库特异性低、竞争结合、置换现象，血浆蛋白过少或变质蛋白结合率，易中毒代谢 药物作为外源性物质在体内发生化学结构的改变称为生物转化或药物代谢 相：氧化（oxidation）、还原（reduction）、水解（hydrolysis）极性增加，大多数药物失活主要酶：肝药酶（cytochrome P450, CYP）选择性低、活性有限；变异性较大，个体差异大；易受药物诱导或抑制。酶诱导剂可使合用药物的效应减弱，而酶抑制剂可使合用药物效应增强相：结合（conjugation）极性进一步增加葡萄糖醛酸转移酶

4、排泄：药物及其代谢物经机体的排泄或分泌器官排出体外的过程。大多为被动转运。2.药代动力学参数（1）曲线下面积AUC：药物从零时间至所有原形药物全部消除这一段时间的药-时曲线下总面积，反映药物进入血循环的总量。时量曲线C-T：药物浓度-时间曲线图，用药后，由于药物的体内过程，可使药物在血浆的浓度（量）随着时间（时）的推移而发生变化，以时间为横坐标，药物浓度（或对数浓度）为纵坐标绘制的图形。（2）达峰浓度Cmax：药物经血管外给药吸收后的血药浓度最大值（3）达峰时间tmax：达到药峰浓度所需的时间（4）表观分布容积Vd：假设体内药物均匀分布时，由血药浓度推算得到的药物分布体液容积，单位为L或L/k

5、gVd=A（体内总药量）/C（血药浓度） Vd意义 用来估算血容量及体液量 5L分布于血液10-20L细胞外液40L全身体液40L某一器官内浓集反映药物分布的广泛性或与组织结合的程度根据药物的分布容积调整剂量（5）半衰期t1/2：血浆中药物浓度下降一半所需的时间。按一级速率消除的药物t1/2为一恒定值（6）总清除率CL：单位时间内有多少毫升血中的药物被清除，是正确估算药物从体内消除速度的唯一参数假设生物利用度完全：给药速率 = CLCss （7）稳态血药浓度Css（steady state concentration，坪值plateau，Cp）：属于一级动力学消除的药物，在恒量恒速重复多次给药

6、4-5个t1/2后，给药量与消除量达到动态平衡，体内药物的总量不再增加而达到稳定状态，曲线趋向平稳，此时的血药浓度称为稳态血药浓度Css意义 其高低与给药总量成正比其波动幅度与给药间隔成正比达到稳态浓度的时间与t1/2成正比（8）生物利用度（F）：应用药物或药物制剂后其所能达到体循环的程度影响F的因素：吸收前的药物降解 吸收后的首过消除F绝对 = AUC（po）/ AUC（iv）100%F相对 = AUC（试验）/ AUC（参比）（9）负荷剂量（loading dose，DL）：为了使血药浓度迅速达到所需要的水平，在常规给药前应用的一次剂量。DL =CpVd/F R（给药速度）=CpCL 3.

7、 治疗药物监测（Therapeutic drug monitoring，TDM）：其主要任务是通过灵敏可靠的方法，检测病人血液或其它体液中的药物浓度，获取有关药动学参数，应用药代动力学理论，指导临床合理用药方案的制定和调整，以及药物中毒的诊断、治疗，以保证药物治疗的有效性和安全性。目的是通过测定血液中或其它体液中药物的浓度并利用药代动力学的原理和公司使给药方案个体化，以提高药物的疗效，避免或减少毒副反应；同时也为药物过量中毒的诊断和处理提供有价值的实验室依据。可以提供患者最佳用药方案。应用指征：在下列情况下，通常需要进行TDM: （1）药物的有效血浓度范围狭窄。此类药物多为治疗指数小的药物，如

8、强心苷类，它们的有效剂量与中毒剂量接近，需要根据药代动力学原理和患者的具体情况仔细设计和调整给药方案，密切观察临床反应。（2）同一剂量可能出现较大的血药浓度差异的药物，如三环类抗忧郁症药。（3）具有非线性药代动力学特性的药物，如苯妥英钠，茶碱，水杨酸等。（4）肝肾功能不全或衰竭的患者使用主要经过肝代谢消除（利多卡因，茶碱等）或肾排泄（氨基糖苷类抗生素等）的药物时，以及胃肠道功能不良的患者口服某些药物时。 （5）长期用要的患者，依从性差，不按医嘱用药；或者某些药物长期使用后产生耐药性；或诱导肝药酶的活性而引起药效降低升高，以及原因不明的药效变化。（6）怀疑患者药物中毒，尤其有的药物的中毒症状与剂

9、量不足的症状类似，而临床又不能明确辨别。如普鲁卡因胺治疗心律失常时，过量也会引起心律失常，苯妥英钠中毒引起的抽搐与癫痫发作不易区别。（7）合并用药产生相互作用而影响疗效时。（8）药代动力学的个体差异很大，特别是由于遗传造成药物代谢速率明显差异的情况，如普鲁卡因胺的乙酰化代谢。（9）常规剂量下出现毒性反应，诊断和处理过量中毒，以及为医疗事故提供法律依据。（10）当病人的血浆蛋白含量低时，需要测定血中游离药物的浓度，如苯妥英钠。3.受体学说 受体：由糖蛋白或脂蛋白组成的实体，存在于细胞膜、细胞浆、细胞核，每个受体都有自身特异的结构和构型，分子中有多种功能部位。受体占领学说:药物占领受体形成复合物并

10、释放出生物效应，其大小取决于被占领受体的数量。药物和受体的结合与解离是可逆的。变构学说:受体至少存在活化态（R*）和失活态（R）两种构象状态。激动剂可与R*结合，以一定函数关系引起效应（E），并促进R向R*的转化；反之，拮抗剂则与R结合，并促使R*向R转化；部分激动剂与R与R*均可结合。受体的速率学说：认为药效与药物和受体间的结合和解离速率有关。激动剂与受体结合快，解离也快；部分激动剂与受体结合慢，解离也慢；拮抗剂虽然与受体结合快，但解离很慢或不易解离。4.新药的临床研究设计要求我国的新药临床试验分期期临床试验 是在人体进行新药研究的起始期，主要目的是研究人对新药的耐受程度，了解新药在人体内的

11、药代动力学过程，提出新药安全有效的给药方案。 对象：健康人 II期临床试验 为随机盲法对照临床试验，由药物临床试验机构进行临床试验。其目的是确定药物的疗效适应证，了解药物的毒副反应，对该药的有效性安全性作出初步评价。靶疾病的患者 期临床试验 是期临床试验的延续，目的是在较大范围内进行新药疗效和安全性评价。要求在期临床试验的基础上除增加临床试验的病例数之外，还应扩大临床试验单位。 期临床试验 也称上市后监察。其目的在于进一步考查新药的安全有效性，即在新药上市后，临床广泛使用的最初阶段，对新药的疗效、适应证、不良反应、治疗方案可进一步扩大临床试验，以期对新药的临床应用价值做出进一步评价，进一步了解

12、的疗效、适应证与不良反应情况，指导临床合理用药。新药的生物等效性实验：方法：同一种药物的不同制剂在相同实验条件下，给予相同的剂量，判断其吸收速度和程度有无显著差异的过程。生物等效性实验在新药开发和新药评价过程中发挥着非常重要的作用，其研究的目的是证实等量同种药物的两种制剂生物利用度完全相同，最终使得在替换使用相关的两种制剂时，具有相同的有效性和安全性。试验设计“四性”原则：代表性、重复性、随机性、合理性临床试验的三项基本原则：重复、随机、对照5.药物临床实验质量管理规范GCP（good clinical practice）药物临床试验质量管理规范（重要,老师读了一遍）：其核心是保障受试者与患者

13、的权利，保证临床试验的科学性。6.药品审批、管理与评价新药的分类新药：未曾在我国境内上市销售的药品。按照新药管理部门的要求，新药西药注册分为I，II，III，IV，V，VI类I类：未在国内外上市销售的药品II类：改变给药途径且未在国内外上市销售的制剂III类：已在国外上市销售但尚未在国内上市销售的药品IV类：改变已上市销售盐类药物的酸根、碱基（或者金属元素），但不改变其药理作用的原料药及其制剂V类：改变国内已上市销售药品的剂型，但不改变给药途径的制剂VI类：已有国家药品标准的原料药或者制剂 国家基本药物是指由国家政府制定的国家基本药物目录中的药品。 处方药物是含有特定作用的化合物，必须备有医生

14、的处方才能买得到。此类药物也包括一些可能被滥用的药，例如麻醉剂、安他非命和巴比妥类药物。 不需要医生处方的药物通常药性比较温和，称为非处方药物，病人可自行向药房购买。非处方药的遴选原则应用安全、疗效确切、质量稳定、使用方便3妊娠期合理用药娠期药物的药代动力学特点1 药物的吸收：妊娠期由于受高水平的孕激素等妊娠相关激素的影响，孕妇的胃肠平滑肌肌张力降低，胃肠蠕动减弱，可减缓药物的吸收速率，增加药物的吸收程度和加缇肝脏对药物的“首关效应”，影响药物的吸收。2药物的分布与排出：妊娠期药物的分布与排出有如下特点：妊娠期血容量、血浆容积增加，药物分布容积随之增加，故药物需要母应高于非妊娠期；妊娠期血容量

15、增加导致单位体积血浆蛋白含量降低，故妊娠期药物与蛋白结合能力降低，血内游离药物增多，使妊娠期用药效率增高；妊娠期雌激素水平增高使胆汁在肝脏中淤积，药物从肝脏廓清速度减慢；妊娠期肾血流量比非妊娠期增加35，肾小球滤过率增50，均导致药物由肾脏加速排出。胚胎发育不同时期对药物的反应-大致分三个时期：1.着床前期（不易感期）为受精后2周，受精卵着床之前，其与母体组织尚未直接接触，还在软管腔或官腔的分泌液中胎儿胎盘间血流循环尚未建立，药物对胎儿影响是“全”或“无”。2.胚胎器官形成期（致畸高度敏感期）为受精后38周，是胚胎及其主要器官形成期，也即组织分化期。胚胎开始定向发育，一旦受到有害药物作用，极易

16、产生形态上的异常而形成畸形，为“致畸高度敏感期”。各器官发育时间不同，易感期也不同。如神经系统易感期为受精后1555天，心脏为2240天，尤其小脑、大脑皮层及泌尿牛殖系可保持对致畸因素的敏感性直至出生，用药时要特别注意。3.胎儿期受精后第9周至足月，是各器官发育渐趋成熟时期。多数器官已分化完成，但神经系统、生殖器官和牙齿仍在继续分化，在受到药物作用后，由于肝酶结合功能差及血脑通透性高，易使胎儿受损。例如，妊娠早期虽然发育了耳的结构，倘若妊娠中期听神经细胞发育障碍，仍可导致神经性耳聋。妊娠4个月以后，胎儿各器官已经形成，药物致畸的敏感性明显减弱，不能再造成大范围的畸形，但生殖系统仍有可能受到不同

17、程度的影响。妊娠期合理用药原则1.有明确的指征，选择对胚胎/胎儿无害的药物。2.用药时清楚了解孕周，严格掌握剂量，及时停药。3.使用对胎儿有影响的药物时要权衡利弊。4.决定用药时，选择同类药物中对胎儿影响最小的药物。5.早期妊娠用药时要非常慎重，对于非急性的疾病，可以暂不用药。致畸药物FDA妊娠期用药对胎儿危险度分类 资料来源 :医 学 教 育网A 有人类为对照组证明对胎儿无危险。属此类者仅少数药，例如多种维生素等。B 在动物实验中未显示对胎儿的危险，但无孕妇的对照组；或动物实验证明对胎儿中曾显示有不利影响，但在人类对照组中无此作用。有几种常用的药物属于此种，如：所有的青霉素族及绝大多数的头孢

18、菌、索类药物都是B类药物。另外，洁霉素、氯林可霉索、红霉素也是B类药。C 对动物和人类无恰当的研究，或者动物实验对胎儿不利，但对人类又无可利用的有价值数据。很多在妊娠期所用的药物或处方属于此类。如：利巴韦林有明显致畸及胚胎毒性。大剂量干扰素可增加孕早期流产率，阴道栓剂（奥平）妊娠期禁用。D 已有证据证明该药物对胎儿有危险，但在妊娠期是否用此药应权衡其利弊。 例如： 卡马西平和本妥英、氨基糖甙类药物例如链霉素等，它们可能损伤第八对颅神经而发生听力丧失。抗癫痫药中不少是D类药；在镇静和催眠药中地西泮、氯氮平等都是D类药，如孕妇在早期妊娠时有妊娠反应及失眠等症状，不能给予该类药物。至于抗肿瘤药几乎都

19、是D类药，在妊娠期禁用。在中枢神经系统药物中的镇痛药，小剂量使用为B类药，大剂量使用则为D类药。X 已证明妊娠期用此药其危险性明显大于任何有利之处。胺哌啶酮（反应停）、烯雌酚。四.新生儿的临床用药新生儿对药物反应的特点 - 脏器功能发育不全，酶系统发育尚水成熟，药物代谢及排泄速度慢。 - 随出生体重、胎龄及生后日龄的改变，药物代谢及排泄速度变化很大。 - 病儿之间个体差异很大。 - 在病理状况下，各功能均减弱。新生儿药代动力学的特点 1、新生儿药物的吸收与给药途径经胃肠道给药 - 新生儿胃酸低或缺如 - 新生儿胃蠕动无规律，胃排空时间延长 - 疾病状态可进一步减少药物的吸收经胃肠道外给药 -

20、皮下一般不适用，较大的新生儿可用肌内注射 - 静脉给药是危重病儿可靠给药途径2、新生儿药物分布特点体液及细胞外液容量大 由于体液量大，使水溶性药物的公布容积增大脂肪含量低 - 脂溶性药物不能充分与之结合，血中游离药物浓度增高 药物的蛋白结合率低 - 原因:血浆蛋白浓度低;蛋白与药物的亲和力低;血pH较低，影响药物和白蛋白结合;存在竞争物血脑屏障发育末完善 - 药物易被透过血脑屏障 - 游离胆红素易透过血脑屏障引起核黄疽 3、药物的代谢特点 新生儿肝相对较大: 约占体重的4%（成人为2%），对药物代谢有利。药物代谢酶活性低使药物t1/2延长 - I期反应酶活性在出生后一周达成人水平 - II期反

21、应要较长时间才适应如葡萄糖醛酸转移酶仅及成人的l% 4、药物的排泄特点 肾小球数量较少 肾小球滤过率为成人的30% 有效肾血流量少 仅为成人的40% 肾小管功能开始较迟 出生23月肾小管才有一定的排泄结合型物的能力，故主要以原型由肾脏排泄的药物在新生儿期较慢。新生儿用药的特有反应:对药物有超敏反应 药物所致新生儿溶血、黄疽和核黄疽 高铁血红蛋白症 出 血 神经系统毒性反应 灰婴综合征 5.老年人用药问题老年人的药效学特点（1）中枢神经系统的变化对药效学的影响老年人中枢胆碱能神经功能障碍，学习和记忆力均减退。老年人对中枢抑制药物的反应性有变化，中枢抑制作用较明显：巴比妥类在老年人可引起精神症状；

22、氯丙嗪常可引起较强的中枢抑制效应，三环类抗抑郁药可引起精神错乱，利血平、可的松可能引起精神抑郁、自杀倾向等，对地西泮等敏感， 易发生“宿醉” 。氨基苷类抗生素、依他尼酸、灭酸类解热镇痛药在老人易致听力损害甚至耳聋。（2）心血管系统的变化对药效学的影响-受体反应性改变：心脏对各种刺激的反应明显下降正性变率作用敏感性降低负性变率作用也减弱故老年人应用受体激动药（如异丙肾上腺素）或阻断药（普萘洛尔）的剂量必须因人而异。压力感受器反应障碍：血压调节功能不全老年人对降压药的敏感性增高，耐受性变差，易产生体位性低血压；（3）内分泌系统的变化对药效学的影响激素水平改变，受体数量也改变。老年人糖皮质激素对葡萄

23、糖代谢的抑制作用较成年人可降低35倍。老年人耐受胰岛素及葡萄糖的能力均下降，易发生低血糖昏迷。老年人性激素分泌减少可出现各种不适症状甚至引发疾病，适当补充性激素具有缓解作用（4）免疫系统的变化对药效学的影响免疫效应细胞减少及T细胞应答缺陷，体液免疫也下降。老年人易患严重感染性疾患。自身免疫抗体出现的频率增高，免疫性疾患、肿瘤等较为常见。另外，老年人药物变态反应发生率并未因免疫功能下降而降低，特别是骨髓抑制、过敏性肝炎、间质性肾炎及红斑性狼疮等反应的发生率与年轻人无明显差异。（5）其他方面的变化对药效学的影响肝功能不全时，主要在肝灭活的药物毒性增加如氯霉素、四环素、红霉素肾功能不全时，主要在肾灭

24、活的药物毒性增加如氨基苷类抗生素对抗凝血药敏感可能与凝血因子合成不足有关，也可能与受体对药物的敏感性增高有关。一般剂量下即有可能引起持久性血凝障碍。机体水分含量减少，脂肪组织增多，老年人对作用较强的利尿药或泻药易致失水、失盐、失钾，严重时可发生休克。机制不清：基因表达、转录和翻译过程都普遍下降药代动力学变化1 吸收 （1）胃肠道1）粘膜萎缩 吸收速率减小，主动吸收减少，被动吸收不变2）血流量减少 吸收减少，首过效应减弱，生物利用度 改变3）胃排空、肠蠕动减弱 吸收速率减慢，tmax延长， Cmax减小 （2）皮肤、皮下、肌肉等 血流量减少 吸收速率减少2分布（1）机体成分的改变 1） 水分减少

25、约15% 2） 脂肪组织增多 水溶性药物Vd减少；脂溶性药物Vd增大。（2）药物与血浆蛋白结合的变化 3 代谢（1）肝血流量减少 肝高摄取率药清除率降低，消除减慢。（2）第一相：氧化反应等作用减弱 第二相：结合反应等作用不变4 排泄（1）肾脏 血流量，肾单位数量及功能均降低 （2）其他排泄途径有些类药物的半衰期明显变化：抗生素类、心血管药、镇静催眠药、镇痛药等老年人常用药注意事项（1）抗生素链霉素、士霉素、卡那霉素、多粘菌素、庆大霉素、万古霉素等，对肾功能有轻度损害。磺胺类药物、氯霉素、利福平、洁霉素、氯洁霉素、两性霉素B、抗肿瘤抗生素等，会对肝脏有损害；链霉素类药物对第八对脑神经有损害作用，

26、会引起耳聋、头昏等副作用，老年人应避免使用。用对肝、肾有轻度损害的抗生素，给药时间可延长，剂量可适当减少。（2）洋地黄类药物治疗老年心衰病人时，半衰期延长，肾排出量减少，用量应适当减小。心脏病人对洋地黄类药物敏感，易发生疲乏、恶心、呕吐、视力障碍、幻觉等中毒症状，所以使用时必须谨慎，最好选择吸收快、作用快、排泄快的地高辛片剂。（3）降压药治疗老年高血压，不要使血压下降过快过低，否则会导致脑中风和心肌梗塞；甲基多巴和可乐宁会引起困倦和抑郁等精神症状，突然停药会出现严重的反跳性高血压；利血平会导致抑郁症，一般不主张老人使用这些药物。（4）催眠药巴比妥类药物会导致老人轻度不安甚至明显的精神症状；安定

27、的半衰期随年龄延长，20岁时是20小时，80岁时延长至90小时，易在体内蓄积。老年人不加限制地服用安眠药，会发生动脉硬化性痴呆、智力障碍等应短期减量服用，而且服用期间不得吸烟喝酒，否则会加重毒副作用。（5）噻嗪类药物如奋乃静、氯丙嗪等引起老年人锥体外系副作用，还可能引起体位性低血压，并干扰体温调节系统。三环类抗忧郁症药，如多虑平、丙咪嗪等，易对老年人产生心律紊乱，尿潴留、体位性低血压及癫痫发作等副作用。（6）抗凝剂老年人对抗凝剂的作用比较敏感，易引起出血消炎痛会引起心律紊乱，胃肠道出血、腹泻等羟基保夫松能引起贫血（7）麻醉药度冷丁、可待因、吗啡等麻醉药对老年人会产生危险的呼吸抑制、昏迷等中毒现象，老年人必须慎用麻醉药，必须用时，一定要掌握剂量，不要超过成人剂量的2/3为宜。（8）-受体阴断剂如心得安，在用于老年人时，毒副作用发生率比较高，应适当减量或延长间隔时间，如改1日3次为1日2次等；疾病稳定后，必须逐渐减量直至完全停用。（9）老人应慎用麻黄、甘草和大黄麻黄有中枢和交感N兴奋作用，易致老人失眠、血压升高、心绞痛，男性老人还易引起尿潴留；甘草易引起假性醛固酮增多症，出现血压升高、浮肿、血清钾降低等，而加剧高血压症状。高血压时，服用利尿剂可使血清钾降低，与甘草方剂并用时要注意。大黄是实证泻下药，老人虚证为多，故要减少使用率。6.遗传药理学及临床合理用药遗传药理学（Ph