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1、床垫、棉絮、枕芯舒适、无污染，不使用病人自带的棉絮、枕芯。7、经常巡视，保持整洁、美观。四、落实病人的生活护理，保持三短九洁 1、生活护理按护理级别、病情落实，根据ADL评分将病人的自理能力分为指导、协助、行三个层次来落实病人的生活护理。生活护理由护士完成，护理员可协助。护士长每日进行检查和督促。2、根据晨、午、晚间护理工作内容和流程，认真落实晨、午、晚间护理，晨间护理在医生查房前落实，午间护理在下午上班后即开始，晚间护理在病人休息前落实。3、“三短”：头发短、胡须短、指（趾）甲短。“九洁”：面颊、口腔、头发、手、足、臀部、会阴、肛门、皮肤清洁，无污物，无异味。新病人的“三短九洁”要求当班完成

2、，胡须可以在24h内完成，（病情危重，不稳定着，可适当延长部分项目落实时间）；对特殊病人，如宗教信仰病人的特殊要求，科室应该备案。特殊口腔护理落实时间为早餐前，晚餐后（禁食患者不限制时间）。4、长期卧床病人，根据病情及患者需求进行床上温水擦浴，每周做好头发护理。五、住院病人穿患服 1、要求住院病人穿患服，危重病人、手术病人必穿。2、病区患服充足，及时为病人提供清洁干净，无破损，大小合适患服，护士应鼓励病人着患服。3、患服及时更换，夏天每天更换，冬天三天更换一次，如有污染或病人要求随时更换。4、护士协助病人更衣时做好隐私保护，并注意保暖。六、卧位护理 1、保持病人卧位舒适、安全，根据病情需要安置

3、卧位，有安全护理措施，必要时使用护栏，约束带保护，防止发生坠床。使用约束带要充分告知病人（或家属），征得同意后方可使用，并做好记录。约束带固定方法正确，松紧适宜，并定期放松，密切观察。2、根据病情需要，及时协助病人更换体位，保持肢体功能位，有预防垂足及促进功能训练的康复措施。3、防止压疮发生，Norton评分在14分以下的病人，严格落实患者的压疮预防措施。4、长期卧床病人，鼓励、协助翻身，鼓励有效咳嗽，给予拍背、雾化吸入等措施，促使其排痰，防止坠积性肺炎的发生。5、保持各种引流管位置正确，妥善固定，引流袋不可过高或过低，分别放置在置物架上或挂在床沿。保持引流通畅，定时更换；引流管标识清楚，各种

4、引流液不能由家属排放。七、饮食护理 1、责任护士对病人的饮食（三餐）做到心中有数，协助病人订餐：早餐（当天下班前将次日需要食堂送早餐的无陪病人名单登记在案，并通知食堂次日早晨将早餐送至病人床头），中、晚餐食堂送餐员将饭送到病人床头，责任护士应主动下病房，关心病人的进餐情况。2、切实落实治疗饮食，指导病人订餐，让病人了解治疗饮食与疾病康复的关系，并将治疗饮食要求告知配餐员，必要时与食堂联系。3、为病人创造良好的进餐环境，进餐前协助病人洗手（自己落实或安排其他人员，如低年护士、护工或学生等落实）。对于自理能力差、无陪伴、输液等病人，值班护士（护工）协助就餐、洗碗，责护负责督促落实。4、鼻饲病人护士

5、定时进行鼻饲，鼻饲饮食的种类及量在护士和医生的指导下准备，家属和护工不能进行鼻饲操作。5、责任护士仔细观察病人进餐后有无恶心、呕吐等不适。有活动能力的病人可适当活动，不能活动病人保持头高位。八、排泄护理 1、协助卧床患者床上使用便器，便器清洁光滑，无破损，避免划伤病人皮肤；失禁患者遵医嘱采取相应措施，并保持会阴部皮肤清洁干燥，防止压疮的发生。2、留置尿管患者，保持会阴部皮肤清洁，尿管及尿袋妥善固定，尿袋每天更换。及时排放尿液，观察尿液的颜色、性质及量并做好记录。长期留置导尿病人，根据病情，定时夹管，训练病人膀胱功能。3、根据医嘱每天进行膀胱冲洗1-2次，消毒尿道口2次，预防尿路感染。九、安全管

6、理 1、对病人进行安全知识指导，提供安全的环境，有预防跌倒、坠床、烫伤的警示标识。2、体能虚弱、行动不便病人下床、入厕、活动等，必须有护士或护工的协助，防止意外事件发生。十、“五到”床头 1、口服药由护士送药到病人手中，指导服药，看服到口，尤其是患者自备口服药，通过护士登记，监控服药、由医生开医嘱，护士摆药发放、将患者自备药收回，护士按时发放三种途径解决，必要时为病人准备温开水，特殊情况做好交接班。2、五到床头包括医、护、饭、药、水，认真落实到床头，开水由卫生员送到病房，2次/日，责任包干护士负责督促落实，护士长要经常了解开水、热水的供应情况，满足病人的需求。十一、输液管理 1、按医嘱液体总量

7、计算输液滴数，合理输入液体，除特殊病情外，一般输液滴数不能超过80滴/分，输液卡上滴数与实际滴数相符，一般用药误差不超过10%滴/分。2、输液卡、输液瓶上签字规范（签全名，字迹清晰、整齐，栏目相符，输液卡上时间不签分数试，签横式，如9:40Am）；输液卡放置规范，挂于输液挂钩上；特殊药物需挂红色输液卡，保证输液安全。3、PICC、CVP、留置针敷贴签名及穿刺日期规范，保持敷贴清洁，有污迹及时更换。4、输液吊钩上悬挂的液体为正在输入的一瓶液体和备用的一瓶液体。不能悬挂其他任何物品。5、加强输液病人的观察，及时检查有无输液外渗、输液管中有无气泡、患者有无不适等。十二、主动服务，加强巡视 1、责任包

8、干护士加强巡视病人，及时接听呼叫器。一级护理病人每1小时巡视一次，二级护理每2小时巡视一次，三级护理每3小时巡视一次，病情变化时，及时观察、记录病情变化。2、主动为病人更换液体及拔针，做到不依赖病人及家属呼唤。3、主动协助行动不便的病人上厕所、下床活动。4、特护、危重病人护士长应每日察看病人、检查治疗、护理落实情况。十三、健康教育 1、健康教育由责任包干护士落实，根据病人病情的不同阶段和要求，循序渐进逐步落实。护士长、组长及责任护士经常与病人沟通，了解掌握情况。病情轻者向病人宣教，神志不清者及婴幼儿向家属宣教。宣教内容包括饮食、药物、睡眠、心理、手术前后、特检、康复训练等，应详细介绍特殊检查、

9、特殊治疗及患者安全的相关注意事项。2、责任护士对病人、家属进行健康教育知识需求的评估，根据不同的需求，有针对性地做好健康教育；同时开展对病人和家属对知识掌握能力和接受程度的评估，以便采取合适的健康教育形式和方法，提高健康教育的知晓率。3、护士长对每日新病人、手术病人、危重等病人要亲自查看，并及时与患者或家属进行沟通，了解病情、治疗和病人对疾病知识的掌握情况。危重病人护理质量实施细则一、危重病人报告访视制度 1. 危重病人报告制度：医生开告病重、病危医嘱后，科室应该填写危重病人报告卡，并上交护理部，护理部质量管理组将对上报病人进行指导，督促其工作落实，并进行相关指导。2. 危重病人查房及访视制度

10、：要求各科室规范化填写危重病人查房登记本，在医生下达病情危重通知书的24h以内，将病人姓名上报护士长，由护士长及时组织包干护士及相关护理人员进行查房及访视，内容以发现问题、解决问题为原则。二、护理计划及记录的书写要求 1.告病重、危或特护病人应24小时内制定护理计划。2.护理计划应全面、准确；护理计划按医嘱及病情变化及时修改。3.护理记录要求客观、真实、准确、及时、完整，能反映病情变化和治疗、护理落实情况。1.床单元：清洁、整齐、床单平整，四角紧 、被服统一、无血迹、尿迹、碎屑，床头柜清洁、整齐；床下无杂物，物品规范放置。2.床头牌符合要求。四、落实病人的生活护理，保持三短九洁 同基础护理标准

11、 五、卧位护理 1.给予病人舒适的卧位，或根据病情需要安置卧位。2.有安全护理措施，必要时使用约束带或防护栏，防止病人发生坠床，约束带松紧适宜；预防垂足发生，保持病人的功能位置。六、压疮风险及跟踪评估 同压疮质量标准 七、导管、引流管护理 1、保持持续吸氧通畅、有效、妥善固定吸氧管；输氧卡记录完整、规范，导管、湿化水、湿化瓶每日更换一次，并注明更换时间及责任人，用胶布贴于湿化瓶下13处；间断吸氧，鼻塞拔出后，用保护套保存，每日更换，不得裸露存放；中心供氧使用时应挂“四防”（防火、防震、防油、防热）标识；氧气流量记录与医嘱及实际相符。2、保持各种引流管位置正确，妥善固定，引流袋不可过高或过低，保

12、持引流通畅，定时更换；引流管标识清楚（医生置入注明管道名称，置管时间，护士置入注明时间，置管人）；按要求准确及时记录出入量，记录出入液量不能依赖家属；各种引流液不能由家属排放。3、膀胱冲洗、肠内营养、腹腔及盆腔冲洗等操作规范，特殊治疗卡书写规范，挂有醒目的标识。4、鼻饲、胃肠减压病人床边按要求备治疗盘，治疗盘每日更换，用物及时清洁及消毒；操作规范，家属和护士不得抽吸胃肠减压；家属不能单独进行鼻饲操作；管道标识清楚（医生置入注明管道名称，置管时间，护士置入注明时间，置管人）。5、吸痰病人床边备无菌吸痰用物：治疗盘、无菌罐2个生理盐水（分别标明无菌和冲洗）、压舌板、无菌罐、无菌手套、吸痰管等；吸痰

13、无菌用物：气管切开病人，每班更换，其他病人根据吸痰次数每天更换12次，并有标识。6、规范执行持续导尿、胃管、气管套管的更换时间：一般尿袋，每天更换；康宝尿袋，一周更换；橡胶尿袋，一周更换；氟莱尿袋，一月更换；橡胶胃管，一周更换；硅胶、导丝胃管一月更换；一次性气管套管，一周更换；金属套管，一月更换。八、病情观察及记录 1、病人T37.5每日测量体温四次；T38.7每日测量六次，T39落实物理降温后每30分钟复测体温一次，并将复测标记绘制在体温单上。2、责任包干护士做到“十知道”（床号、姓名、年龄、病情包括诊断和阳性体征及重要的检查结果、治疗、护理、饮食、心理、家庭、经济状况）。3、严密观察病情变

14、化，并书写好护理记录及抢救记录。九、 抢救仪器的管理 1、保持监护、吸引、呼吸机等抢救仪器使用的有效性。 2、保持仪器的清洁，按要求落实消毒灭菌及保养工作，并有责任人。消毒隔离质量标准实施细则一、病床扫床要求 1、每天用一次性扫床巾扫床，要求一床一巾一更换。 2、病人床头柜每天用500mg/L含氯消毒液抹布擦拭1次，做到一柜一巾，用后的抹布放入500mg/L含氯消毒液浸泡清洗拧干备用。3、床垫、枕芯、棉絮无污迹，定期日光暴晒或用紫外线消毒。 二、终末处理 1、出院、转科病人床单元（包括病床、床头柜、衣柜、床边椅）用500mg/L含氯消毒液擦拭；死亡及传染病人病床单元用2000 mg/L含氯消毒

15、液擦拭。2、出院、转科、死亡病人的终末处理在本班内完成。 3、空床应更换清洁被服，铺备用床，并放置“床位已消毒、请勿坐、卧”的标识。4、定时开窗通风，保持病室空气清新。 三、治疗室、换药室、检查室要求 1、严格分区（清洁区、污染区）；物品摆放规范、整齐；无菌物品与非无菌物品严格分区放置，不得混放。2、每日用消毒液擦拭治疗台2次，拖地面2次，并用专用抹布、拖把。3、每天用紫外线照射消毒1小时，并按要求登记；紫外线灯管定期用酒精棉球擦拭，保持清洁；累计使用时间达1000h必须更换灯管；每半年进行紫外线强度监测，并记录及留存监测结果。4、治疗车要求：治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，

16、治疗车上的清洁物品和污染物品不可混放；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂和利器盒。集中输液时上层放置输液瓶、治疗盘，消毒止血带及手消剂，集中放置输液瓶在8瓶以内，输液卡与相应的输液瓶放置在一起，各种用物摆放有序。集中输液时，车上不能同时放置给氧装置、负压装置或其他用物；下层放置利器盒、使用过的止血带、各种垃圾及污染装置等，垃圾存放物按要求套上相应颜色的塑料袋等。5、启封药液保存：胰岛素启封后有效期1周，并注明启封日期、时间、负责人、启封口有保护。6、启封液体保存：生理盐水、葡萄糖等液体启封后应用无菌纱块包裹瓶口，并注明时间、用途、责任人。有效期为24小时。7、启封安瓿药物保存：安瓿内药

17、物打开后，剩余药液用注射器抽好存于无菌盘中备用，注射器上粘贴药名、剂量、浓度标识，并注明时间、责任人，保留时间不超过4小时。8、加药用过的注射器一次性使用，不得保留；抗菌素药液应现配现用。9、无菌钳、镊：病房内尽量取消浸泡无菌钳、镊使用；干燥保存的无菌钳、镊有效期为4小时，注明开始使用时间；消毒液浸泡的无菌钳、镊每周更换2次，使用频繁的应每天更换。10、无菌物品必须一人一用一灭菌;无菌包专柜保存，大小不超过30cm30cm50cm,每包内应放置化学灭菌指示卡，包外贴3M胶带，并标明灭菌日期、失效期、锅次、责任者、物品名称，新包布应高温清洗去浆后使用。无菌包有效期根据外包装材料决定，布类无菌包有

18、效期不超过1周，医用包装纸包装有效期1个月、无纺布包装有效期6个月，纸塑袋包装6个月。11、备用灭菌器械：如刀片、折线剪、leep刀等不得采用戊二醛浸泡灭菌，应采用小包装压力蒸汽灭菌或过氧化氢低温灭菌或领取一次性物品使用。12、碘伏、酒精瓶：使用中的消毒剂（碘伏、酒精）的容器每周灭菌2次：使用后的容器应及时加盖。无菌棉签开启时应记录开启日期、时间，有效期24小时。13、换药包以及各种检查治疗包：使用物品配备齐全、达到灭菌要求的小包装物品，拆开后按照要求立即使用。使用过的换药包、缝合包、穿刺包、诊疗包等要在病房进行初步处理（用流水冲洗干净器械上的血迹、药渍、脓迹等）并将缝针、刀片、注射器等锐器直

19、接置于锐器盒。14、侵入性操作所用器械：一次性物品不得重复使用；需要达到灭菌要求的器械能高压蒸汽灭菌的器械采用高压蒸汽灭菌，不能高压蒸汽灭菌的器械采用环氧乙烷低温灭菌。15、使用后的血袋：集中放置于治疗室有黄色医疗垃圾袋的桶内，及时送血库低温保存。16、待灭菌物品的清洁要求：物品使用完毕，在处置室初步清洗后由消毒供应中心集中回收清洗消毒灭菌；改变以往物品使用完毕后消毒清洗再消毒或灭菌的处理程序，一般物品应直接清洗，但应做好个人防护以及密闭运送。17、不得在治疗室、换药室、检查室内晾晒清洗的器械、治疗巾等。四、氧气装置 1、使用后的湿化瓶由消毒供应中心统一回收，集中以500mg/L含氯消毒液浸泡

20、30分钟，清水冲洗净后烘干，再用塑料袋独立包装后下发，有效期为15天。2、输氧导管、湿化瓶及湿化水须每日更换1次，更换时注明日期、时间、责任者。五、吸引器 1、中心吸引终端应一人一用。2、使用中的负压吸引装置应保持清洁，每天更换吸引管及负压瓶，及时倾倒引流液；使用后的吸引管及负压瓶应由消毒供应中心统一回收处理；备用情况下应保持外观清洁，并每周更换1次，储液瓶装入200ml消毒液，瓶外标明更换日期及责任者，罩防尘罩。3、吸痰管及吸引管一次性使用，不得重复。六、体温表 使用后及时用500mg/L含氯消毒液浸泡，体温表应完全浸泡在消毒液中，30分钟后取出用清水冲洗干净擦干，放入清洁盘中备用；备用盘保

21、持清洁，每周大消毒更换2次；浸泡盘每天更换消毒液1次，每周大消毒2次；体温表每周大消毒1次，大消毒方法是：将体温表用肥皂液棉球擦拭清水冲洗消毒液浸泡30分钟清洗甩至35以下每次510支放入40温水中3分钟后视检，温差在0.2以上或水银有裂痕者均不能再使用。七、血压计、听诊器 每天用500mg/L含氯消毒液抹布擦拭，袖带应定期清洗，无血迹、无污渍。八、氧气枕 要求无污垢和血迹。可用一次性枕套套好，一人一用。九、病历夹、平车、轮椅 定期用消毒液抹布擦拭，保持清洁，做到无污迹、无血迹。十、监护仪等仪器 用后及时清洁、消毒、保养，并罩防尘罩。十一、呼吸机、麻醉机、雾化机 1、一次性管道不得重复使用；可

22、重复使用的管道送供应室用清洗消毒机处理，独立包装，每病人一套。2、每天更换加湿器内的灭菌蒸馏水。3、呼吸器线路上的细菌过滤器应一人一用，不同病人使用应更换。4、气管内导管和吸引管使用时必须保证无菌，并严格执行无菌操作。十二、集体采血、注射 止血带一人一根一用一消毒，每操作一人后应用快速手消毒剂消毒手，快速手消毒剂开启后标明开启日期、责任者，开启后使用有效期3个月。十三、拖把 不同区域的拖把标识明确，放置在固定地方，办公室、治疗室拖把分别放在办公室、治疗室，病房拖把放在卫生间，走廊等拖把挂在污洗间。十四、医用、生活垃圾 分类放置，生活垃圾放入黑色塑料袋中；医用垃圾放入黄色、有生物危害标识的塑料袋

23、中；传染病人或疑似传染病人的生活垃圾应作为感染垃圾放入双层黄色塑料袋内；锐器和抽血等血液、体液污染的注射器放入锐器盒中。使用后的引流袋直接放入医用垃圾袋。医疗废物分类处理，严格执行交接登记制度，严防流失。锐器盒内盛：医用针头、缝针、玻璃安瓿、载玻片、血液污染的注射器等；使用后的锐器应直接放入锐器盒（将锐器盒挂在治疗车上）；利器盒盛满3/4后应关闭盒盖；需证明使用的科室、开启日期；不得重复使用。黄色医用垃圾袋内盛：输液器、未被血液污染的注射器或各类小药瓶、棉签纱布、玻璃安瓿等；黄色医用垃圾袋的使用要求：（1）医疗废物袋上应当有中文标识，包括医疗废物产生单位、产生日期、类别、需要的特别说明，由保洁

24、人员填写，治疗护士（或护士长）监督执行。（2）运送人员在运送医疗废物前，应当检查包装或者容器的标识及封口是否符合要求。黑色垃圾袋内盛：玻璃瓶、软包装输液袋、塑料输液袋、药品的外包装盒。十五、污染的被服、衣物 更换下的污染被服、衣物必须放入污衣袋内，不应在病人治疗、护理区清点、分类。十六、接触病人血液、体液、分泌物等操作 操作者应戴手套，每一病人操作完毕后应洗手，并更换手套。十七、职业防护 医务人员应认真执行标准预防，落实针刺伤报告制度；各科室应提供口罩、帽子、手套、眼罩、隔离衣、锐器盒等防护用具。十八、消毒后的毛巾、抹布 病人餐前擦手毛巾、擦床头柜抹布用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒后，用清

25、水清洗干净，病人餐前擦手毛巾放置在处置室适当位置，床头柜抹布放在污洗间。十九、一次性物品 计划领取，数量清楚，登记齐全，储存符合要求。 二十、每月有微生物感染监测，记录齐全，结果符合要求 采用戊二醛浸泡器械消毒，每月送使用中的戊二醛液培养监测1次；未使用戊二醛液的科室，每月送使用中的碘伏或含氯消毒液培养监测1次。重点科室：如外科手术室、耳鼻喉门诊手术室、耳鼻喉病房手术室、眼科门诊手术室、眼科病房手术室、ICU、新生儿病房、产房、血透病房、消毒供应中心等每月对空气、消毒剂、物体表面和医护人员手监测1次。各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜）及其它消毒物品应每季度进行生物监测，不得检出致病微生物

26、。各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品：必须每月进行生物监测，不得检出任何微生物。二十一、中央空调 69月，每45天清洗1次，其它时间3个月清洗1次，并记录，空调出风口无积尘。二十二、多重耐药菌控制措施 1、临床常见的多重耐药菌：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等。2、严密监测高危人群，防止多重耐药菌的传播。3、发现多重耐药菌感染的病人，医生应立即通知护士长（或管床护士）采取隔离措施，护士长通知院感科，院感科监督隔离措施落实。4、尽量隔离于单间，或同种菌感染或携带患者共居一室或床边隔离；隔

27、离病人房门口或床边挂警示牌。5、进入隔离房间或接触该病人时须戴手套。6、预计与病人或其环境如病床护栏有明显接触时，需要穿隔离衣。7、离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下。8、脱手套、隔离衣后，须用抗菌皂液洗手，或用快速手消毒剂擦手。9、一般医疗器械如听诊器、体温表或血压计等应专用，用后进行消毒处理。10、不能专用的物品如轮椅，在每次使用后须擦拭消毒。11、该病人周围物品、环境和医疗器械，须每天清洁消毒。12、床单位应进行终末消毒。13、该病人如去其他部门检查，应有工作人员陪同，并向接受部门说明须采取预防措施，用后的器械设备需清洁消毒。14、尽量限制探视人员，并嘱探视者执行严格的洗手或手消毒制

28、度。15、病人标本用密封容器运送。16、医疗废物用防渗漏密闭容器运送。17、连续3个标本（每次间隔大于24 h ）均未培养出多重耐药菌，方可解除隔离。护理文书质量标准实施细则一、书写基本要求 1、用黑色中性笔规范填写，项目填写完整无漏项。 2、字迹清晰易辨，语句通顺，无错别字，不得涂改。 3、书写错误按规范修改方法修改，每页不超过二处，日期、时间、生命体征、药名、药物剂量不能修改。4、记录内容客观、真实、及时、准确，完整。5、无执业资格的护士作记录必须有上级护士冠签名，签名清晰易辨。二、体温单 1、体温单每页第一天应填写年、月、日，其余6天不填写年、月，只填日，如跨年、月，则应填写年、月、日或月、日。2 、住院天数、手术天数根据实际天数每天填写，住