内分泌科 苏燕华 一例急性重症胰腺炎合并糖尿病酮症Word格式文档下载.docx

1、为进一步治疗，急诊拟“糖尿病酮症酸中毒”收入院。发病以来患者无发热，无头痛，无胸痛，纳眠可，体重无下降，胃纳差，睡眠差，大便日均2次。4.既往史自诉有“慢性前列腺炎”病史1年余，有痛风性关节炎病史2年余，今年无发作。患者去年3月份曾在我院行左侧声带息肉切除术。去年曾因“头痛”自测血压发现收缩压高达190mmHg。否认“冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。5.个人史生活在广东，居住地为非传染病流行区，未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫等疫区，无疫水接触史，日均2包烟，无酒嗜好，否认性病和不洁性交史。6.家族史否认家族中有类似患者，否认有家族性遗传病。

2、7.患者诊断（1）糖尿病酮症酸中毒（2）上腹痛查因：慢性胃炎？急性胰腺炎？急性冠脉综合征？（3）痛风性关节炎（缓解期）（4）高尿酸血症（5）重度脂肪肝 8.入院时患者情况及处理患者轮椅入院，发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，T:36.8 P:70次/分 R:20次/分 Bp:136/86mmHg，腹软，腹壁表浅静脉无扩张，未见胃型，肠型及蠕动波，腹肌无强直，全腹未触及肿块，上腹部压痛，无反跳痛，余腹部无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲征可疑阳性，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音（-），肝区肾区无叩击痛，肠鸣音正常。入院后予以NIK补液治疗，指尖血糖从21mmol/l降至14.7mmol/l，

3、出现腹痛加重，伴有呕吐胃内容物，予复查血气等，腹痛症状较前加重，予请消化内科及胃肠外科急会诊，建议急查腹部立卧位平片及上腹部CT+增强，口头报告疑诊为急性胰腺炎，请ICU急会诊后，阅片后考虑诊断为急性坏死性胰腺炎，予以生长抑素等治疗，家属和患者同意后转入ICU。四、实验室检验及辅助检查结果实验室检验（阳性检验结果）：检验项目3-83-93-103-113-123-133-143-193-24参考值剩余碱-6.0-3-3mmol/L缓冲碱-6.7pH7.3247.357.45乳酸2.433.140.52mmol/L-羟丁酸1.640.940.030.340.020.27mmol/L二氧化碳总量2

4、0.527.2292432mmol/L葡萄糖23.419.7316.0513.234.743.926.11mmol/L淀粉酶19432011749322859U/L肌酸激酶2661816818426-174 U/L乳酸脱氢酶456346226109245U/L总胆固醇11.4410.073.393.784.434.304.27463.15.7mmol/L高密度脂蛋白C0.450.500.650.660.680.870.912.05mmol/L低密度脂蛋白C5.222.911.091.32.22.532.61.561.573.76mmol/L甘油三酯43.0822.984.444.043.752

5、.572.492.300.561.7 mmol/L白蛋白50.233.132.633.936.14055g/L总蛋白69.549.252.353.661.659.46585g/L糖化血清蛋白457275241122-236umol/L超氧化物歧化酶745.3125.3129.0216.0U/ml尿酸566258362201420umol/L纤维蛋白原5.457.344.252-4g/L降钙素原2.181.520.1000.1ng/ml超敏C反应蛋白14.73低风险：1.0，中度风险：1.0-3.0，高风险：3.0，炎症：10.0血常规3-21嗜酸性细胞百分比0.130.350.601.371.

6、551.772.72.603.720.5%-5%血红蛋白184.60154.30133.30129.30132.10124.30132.0126.0129.0110170g/L淋巴细胞百分比5.096.4910.4811.5610.8311.5322.721.930.5920%-40%红细胞计数6.335.234.514.404.524.464.224.363.85.81012/L白细胞计数22.1214.189.368.0110.359.817.488.546.444104-5馒头餐试验C肽糖化血红蛋白空腹2.525.389.8%餐后30min4.2410.66餐后1h6.5113.24餐后

7、2h9.38餐后3h10.789.28空腹：0.785.19ng/ml3.896.11mm0l/L4%-6.1%辅助检查：（1）腹部CT（2017/3/8）：急性坏死性胰腺炎，周围渗出积液较多；重度脂肪肝，副脾；双下肺炎症，双侧少量胸腔积液。（2）腹部CT（2017/3/15）：急性胰炎，周围渗出积液较前明显增多；（3）上腹部CT（2017/3/28）：急性胰腺炎，周围渗出积液较前明显减少；脂肪肝，副脾。（4）上腹部CT（2017/4/6）：胰腺肿胀较前减轻，周围渗出积液较前减少；五、患者住院治疗护理全过程1.主要治疗情况患者于2017-3-8内分泌科确诊急性胰腺炎后，随即转入ICU科，予鼻空

8、肠管减压，NIK补液、胰岛素降糖，人工净化血液、先锋美他醇（2g q8h IV）、奥硝唑（100ml q12h IVGTT）控制感染，抑制胰腺分泌，保护重要器官（肝、肾、脑、胃等），调节胃肠道功能及机体水电解质、酸碱平衡，营养支持等治疗。患者生命体征平稳，经消化科会诊后于3-13转入消化科接受后续治疗。转消化科后予普妥利康+奥立妥联合抗感染、护肝、抑制胰腺分泌、营养支持等对症治疗；患者于当天19：14分出现左上腹剧痛，难以忍受，伴大汗淋漓，呈持续性发作，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无腹胀、便秘，无腹泻、粘液脓血便，查体可见全腹软，左下腹有压痛，无反跳痛，予曲马多止痛治疗后，患者仍诉疼痛难忍，患

9、者及家属要求转ICU科治疗，消化科医师待ICU医师会诊后同意转ICU作进一步诊治。转入后继续予抑酸、护胃、抑制胰酶分泌、维持水、电平衡和营养支持治疗，患者生命体征平稳后于3-16转内分泌科继续治疗，转入后予控制血脂、抑酸、抑酶等对症支持治疗，予胰岛素泵控制血糖，行动态血糖监测，鼻饲百普力营养液，3-22减少鼻饲量，逐渐恢复经口饮食，3-24停抗感染治疗，3-21改半流饮食，3-27停抑酶治疗，3-30降糖方案改三短一长胰岛素治疗，4-1改糖尿病饮食。转入后患者无诉上腹痛、腹胀等不适，血糖控制可。2.主要护理问题（1）疼痛：与胰腺炎及周围组织炎症有关（2）有体液不足的危险：与腹泻、呕吐、禁食及感

10、染性休克有关（3）急性并发症：糖尿病酮症酸中毒 （4）体温过高：与感染及坏死组织吸收有关（5）电解质紊乱：与腹泻、呕吐有关（6）营养失调：低于机体需要量，与禁食、炎症渗出、机体消耗大有关（8）焦虑：与担心疾病发展、预后有关（7）知识缺乏：缺乏糖尿病及急性胰腺炎的相关知识3.主要护理措施（1）腹痛、腹胀护理：禁食、胃肠减压，保持胃肠减压管通畅，注意观察引流管是否通畅，观察引流液的性质、量；密切观察有无全腹高压痛及反跳痛，观察腹痛的性质和程度，必要时使用镇痛剂，但禁用吗啡；观察腹胀程度，必要时测量腹围。（2）维持体液及电解质平衡的护理：予中心静脉通道置管，建立3条静脉通道，一条用于注射生长抑素抑制

11、胰液分泌用，一条供胰岛素调节血糖用，一条用于长期补液及静滴静脉营养；根据不同补液调控静脉滴速，保证补液定时定量完成，在输液过程中注意观察患者意识、生命体征、皮肤黏膜变化，恶心、呕吐情况，准确记录24h出入量，维持水电解质平衡；应用生长抑素时，使用微量泵定量泵入，要持续用药，药物现配现用，停药时逐渐减量至完全停止；予留置导尿，记录每小时尿量；予血液净化血脂分离治疗，定期复查血脂情况；观察有无出血现象，监测凝血功能的变化；观察有无手足抽搐，定时测定血钙；观察腹泻情况，观察大便的性质、量，必要时使用止泻剂。（3）糖尿病酮症酸中毒护理：予心电血氧监测，吸氧治疗，观察患者神志、生命体征变化；应用小剂量胰

12、岛素降糖，每小时监测血糖，血糖低于13.9mmol/L时停用，避免发生低血糖；定时复查血气及血酮体结果，及时调整降糖方案；观察有无乏力、心律失常等低钾现象，定时监测血钾等电解质变化，维持电解质平衡。（4）感染的护理：密切监测体温情况，体温过高时根据病情使用物理降温、化学降温，根据患者药敏情况应用抗生素，观察疗效，定时复查血常规等指标；做好中心静脉置管、CRRT管、尿管的护理，避免因留置管道引起的感染；协助生活护理，预防褥疮感染。（5）基础护理：急性期需要绝对卧床休息，要协助患者做好生活护理，满足生活需要；给予口腔护理、会阴抹洗、皮肤护理，保持个人卫生及床单位的清洁，勤擦身，预防褥疮的发生；协助

13、患者取舒适卧位，半卧位或弯腰曲溪侧卧位可减轻疼痛，定时协助患者翻身，每班查看皮肤状况；禁食期间定时帮助患者湿润嘴唇，预防唇部皮肤干燥。（5）营养及饮食护理：急性发病期间予胃肠外营养，逐渐过渡至予胃空肠管少量鼻饲营养液，并逐渐增加鼻饲量；腹痛和呕吐基本缓解后后减少鼻饲量，逐渐增加患者经口流质饮食量，逐渐过渡到患者完全经口饮食。在恢复经口饮食时，由小量低脂、低糖流质开始，逐步恢复到普食，但忌油腻食物和饮酒。密切关注患者是否发热、腹痛等情况，定时复查肝功能、淀粉酶等指标。（6）心理护理：与患者进行有效沟通，让患者了解疾病的治疗及转归，帮助患者建立疾病治愈的信心，帮助患者消除负面情绪，减少对疾病的恐惧

14、，使患者积极面对并配合治疗。（7）疾病恢复期护理：病情好转后鼓励患者下床活动，每日进行适量的运动；帮助患者建立良好的饮食习惯，定时定量进餐，勿暴饮暴食；恢复经口进食后根据患者进食及血糖情况调整胰岛素及降糖药方案，保持血糖稳定，预防低血糖；教会患者自我监测血糖及胰岛素注射，认识降糖药的服用方法并正确服药；帮助患者正视疾病，了解疾病急性病发的诱因，避免下一次的发生；向患者讲解糖尿病及胰腺炎的相关知识，使患者学会疾病的自我管理。4.患者结局患者一般情况可，生命体征平稳，血糖控制可，血脂、淀粉酶降至正常，无诉腹痛、腹胀等不适，复查腹部CT较前好转，已恢复正常饮食，于2017-4-8带药出院，住院天数3

15、1天。六、经验分享/感悟心得急性胰腺炎起病急、病情重、病死率高，与糖尿病酮症酸中毒同为内科的两大急症，因此在治疗过程中早诊断、早治疗，并实施有效的护理措施显得尤为重要。除了多学科合作，和正确的治疗方案之外，通过全面的护理措施，提供优质的护理服务，能有效提高患者的治疗效果，使患者获得良好的临床结局，恢复健康。七、参考文献1柯小娥，马喜娟.重症急性胰腺炎合并糖尿病酮症酸中毒14例的护理J.中国误诊学杂志，2011,11（11）：12-14.2王英华，张春云，57例急性重症胰腺炎非手术治疗的护理体会J.医学理论与实践，2010，23（10）：22-23.3袁红霞.重症急性胰腺炎合并糖尿病酮症酸中毒的护理J.糖尿病新世界2016，12（11）：12-16.八、思考题或考试题