肿瘤外科临床诊疗指南.docx

1、肿瘤外科临床诊疗指南肿瘤外科临床诊疗指南原发性支气管肺癌【病史采集】1.注意询问与肺癌发生有关的病史，如长期吸烟、职业环境、家族史等。2.症状：包括肺内症状、肺外症状、全身症状。注意有无咳嗽、咯血或血痰、 胸痛、声嘶、胸闷、气急、发热、消瘦、关节胀痛、皮肤改变、血栓性静脉炎等。【物理检查】1.全身系统检查。2.专科检查：(1)视诊：有无Horner氏综合征、上腔静脉压迫征、杵状指(趾)、紫纟甘、 皮肤损害等。(2)触诊：有无锁上、腋下淋巴结肿大，有无肝脏肿大、皮下结节，骨骼有 无压痛及叩痛。(3)听诊：有无声音嘶哑、肺部罗音、哮鸣音、肺不张及胸腔积液等征。 【诊 断】1.胸部X线检查：包括胸透

2、、胸部正侧位及体层片。2.胸部CT检查：包括CT平扫、增强、CT引导下进行经皮肺穿刺活检等。3.胸部MRI检查。4.痰细胞学检查：无咳嗽咳痰者，可采用雾化引痰法。5.胸水细胞学检查。6.纤维支气管镜检查：观察肿瘤的部位和范围、活检或刷检进行组织学或细 胞学检查。7.活体组织检查：可明确组织学诊断，包括转移淋巴结的活检、 B超或CT引 导下的经皮肺穿刺针吸活检、经纤支镜的活检、皮下转移结节的活检、胸膜活检及 开胸探查、术中冰冻切片活检等。8. B超检查：有助于远隔转移的了解(肾上腺、肝、脾、腹腔淋巴结及锁上 淋巴结等)，B超引导下经皮肺穿刺活检等。9.有骨痛的病人应做骨 ECT检查。【分 型】1

3、.以肿瘤发生部位分型：(1)中央型：发生于主支气管和叶支气管，或发源自段支气管，但已侵犯叶 支气管的癌。(2)周围型：发生于段和段以下支气管的癌。2.组织学分型：临床一般可将肺癌简略地分为五类：(1)鳞状细胞癌；(2)小细胞肺癌；(3)大细胞肺癌；(4)腺癌；(5)细支气管肺泡癌。【临床分期】1.肺癌的TNM分期可以较准确地估计病情，对选择治疗有很大帮助。 1997年UICC公布的分期方法如下：(1)T:原发肿瘤(2)Tx:隐性癌在支气管分泌物中找到癌细胞，但在X线或支气管镜检查未 发现癌肿。(3)T0：无原发性癌的征象。(4)Tis :原位癌。(5)T1：癌肿最大直径在3cm或以内，周围为肺

4、组织或脏层胸膜。在支气管 镜下未见有向叶支气管近端侵犯。(6)T2：癌肿最大直径在3cm以上或任何侵犯主支气管，但距隆突2cm以上； 侵犯脏层胸膜；或任何大小的癌肿向肺门区扩展伴有关联的肺不张或阻塞性肺炎其 范围不超过全肺。(7) T3：癌肿任何大小并伴有向邻近器官直接侵犯如胸壁， 包括肺上沟肿瘤，膈肌或纵隔、胸膜、壁层心包；或在支气管镜下与隆突相距不到 2cm但未侵犯隆突; 或与癌肿关联的肺不张或阻塞性肺炎其范围达全肺。(8)T4:任何大小的肿瘤但侵犯纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、 隆突；或伴有胸腔积液，或原发肿瘤的肺叶内，发现其它孤立癌结节灶。注：(1)少见情况：表浅肿瘤可只侵犯支

5、气管壁，这时不论侵犯范围多大，甚 至侵及主支气管的远端也均为 T1。(2)与肿瘤有关的胸腔积液在多数情况下是由肿瘤引起， 但也有小数病人 反复多次细胞学检查均为阴性， 这种积液为非血性，也不是渗出液。这时如临床上 也不符合是肿瘤直接引起的，可仍分为 T1、T2或T3。1)N :局部淋巴结转移2)Nx :无法估价区域性淋巴结的转移情况。3)NO:未发现有区域性淋巴结转移，外科手术应摘除6枚或6枚以上 的肺门组织和纵隔各组淋巴结，经病理组织学检查无淋巴结转移。1)N1:有支气管周围和/或同侧肺门淋巴结转移包括原发癌肿的直接 侵犯。2) N2 :有同侧纵隔淋巴结转移及/或隆突下淋巴结受侵。3) N3

6、:对侧纵隔、对侧肺门，同侧或对侧前斜角肌或锁骨上淋巴结转 移。4) M:远处转移5) Mx:无法估价是否有远处转移。6) M0:未发现远处转移。7) M1 :有远处转移，可注明转移器官名称；或原发肿瘤的肺叶以外、任何一个肺叶内发现孤立的癌结节灶。2.评价TNM分期的最低要求：(1)T:临床检查、X线及内窥镜检查。(2)N:临床检查、X线及内窥镜检查。(3)M临床检查及X线检查。如未达到以上检查，可用T x、N x、M x标记。肺癌的临床分期小细胞肺癌因TNM分类很难适用，多数病例确诊时已达 皿W期，因之目前 多采用美国退伍军人医院制定的局限性和广泛性两期方法。局限期系指病变局限于 一侧胸腔、纵

7、隔、前斜角肌及锁骨上淋巴结，但不能有明显的上腔静脉压迫、声带 麻痹和胸腔积液。广泛期系指超过上述范围的病人。这种分期方法简单、实用、己 被广泛采用。为了准确地分期以制定合适的治疗方案，应进行必要的检查。除一般查体、常 规化验、正侧位胸片外，尚需包括颅、肝、腹膜后(特别是肾上腺) 、骨髓及骨是否受侵的检查。【鉴别诊断】肺癌应与下列疾病鉴别：1.结核球；2.错构瘤；3.肺炎性假瘤；4.肺包囊虫病；5.肺脓肿、肺霉菌病等。【治疗原则】手术治疗是当今肺癌治疗的首选方法，具体方法应根据组织学类型、生物学的 特性、临床分期制订。1.非小细胞肺癌(NSCLC(1)I、H期：只要无剖胸探查禁忌证，都建议病人接

8、受手术治疗，手术以根 治为目的。术后除I a期外进行辅助化疗，有残留者术后放疗。拒绝手术或有手术禁 忌证者，予根治性放疗。(2)皿a期：对经过常规X线检查、CT等检查证实有可能切除的病人，首选剖 胸探查，力争作规范性根治术。彻底切除有困难时，应尽可能切除肿瘤，并标记银夹，残留病灶术后放疗、化疗。无手术指征的病人，应作根治性放疗、辅助化疗。肺上沟癌先作术前放疗。(3)皿b期：以放疗、化疗为主。(4)W期：主要使用全身化疗，辅以免疫、中药治疗及对症治疗。2.小细胞肺癌(SCLC总的治疗原则是强调全身化疗，辅以手术和/或放疗。(1)局限期：1)凡病变为周围型、分期为 T12N01M患者可先化疗二周期

9、，再行根治性手术，然后再采用联合化疗方案治疗 46周期。2)化疗和放疗交替使用，手术作为处理放、化疗后残留病灶的手段。(2)广泛期：以化疗为主，对化疗疗效较佳者，可作局部残留肿瘤的补充放疗(3)没有必要作预防性脑放射治疗。3.常用化疗方案：(1)小细胞肺癌：1) CHO( CTX THP - ADM VCR;2) EP(VP - 16 , DDP;3) VIP (VF) - 16、IFO、DDP。(2)非小细胞肺癌：1) CHP( CTX THP - ADM DDP;2) MVP( MMC VDS DDP;3) NP(NVB DDP;4) TP (Taxol、DDP。【疗效及出院标准】疗效标准

10、按WH实体瘤疗效标准判定，凡达到临床治愈或好转、病情相对稳定 者可出院食管癌和贲门癌【病史采集】1.有无吞咽梗噎感、食物下咽停留感、喉部异物感、胸骨后不适感，症状发生 的时间以及与进食的关系。2.出现吞咽梗阻的时间长短、进展情况，有否伴呕吐食物或唾液。目前能进食 何种食物（饮水、流质、半流、软食、普食）。3.出现胸骨后疼痛的时间长短、性质，有否伴胸背部疼痛。4.有无上腹部疼痛、黑便、呕血、进食时呛咳、声嘶以及发病后体重减轻情况。5.询问个人史，如出生地、居住地、吸烟、饮酒、嗜食腌制食品、浓茶等。有 无家族肿瘤史。【体格检查】在常规检查的基础上，重点检查包括锁骨上及颈部淋巴结有无肿大、气管情况、

11、有无胸水、上腹部包块、肝脾肿大、腹水等。如有声嘶应作咽喉部及声带检查。【辅助检查】1.钡餐检查：一般采用站立位，左右斜位多轴透视观察，中晚期病人常有阳性 结果。对于颈段病灶及早期病人采用平卧及头低脚高位，可减低钡流速度，提高阳 性诊断率；采用气钡双重对比造影，更有助对病灶观察，尤其对贲门癌。2.纤维内镜检查：了解病灶发生部位、长度、食管狭窄程度以及咬检病理诊断。3.细胞学检查（拉网检查）：对具有临床症状而反复行钡餐透视及纤维镜检查， 未能发现病灶或有可疑病灶而未能确诊者，行拉网细胞学检查，能提高检出率，及 时发现早期病人。4. CT检查；了解食管与周围脏器关系，肿瘤外侵程度，食管管壁增厚，上段

12、食 管扩张，淋巴结及远处脏器转移情况；贲门癌 CT扫描可显示癌瘤大小，外侵程度， 邻近器官受侵，腹腔淋巴结及肝转移情况。5. B超检查：食管腔内E超扫描，对于食管癌的部位、大小、与周围关系、癌 瘤侵犯食管深度及附近淋巴结是否肿大能显示清楚，有助于食管癌的早期诊断。624.其它检查： 胸部X线摄片、心电图、大便隐血等，有条件者行食管腔内 小时PH测定及压力测定。疑有远处器官转移者应作相应的检查。【诊 断】1.对具有症状的可疑病人，均应行钡餐X线检查，具有阳性结果者应进一步作 拉网细胞学检查或纤维胃镜检查，以争取取得病理学诊断。为不延误治疗时机，对 经钡餐检查阴性的可疑病人，也应及时行纤维胃镜检查

13、，并对镜下可疑部位多点咬 检。2.经钡餐检查、拉网细胞学及纤维镜检查均为阴性，而症状仍持续者，应密切 观察，并每13个月重复检查一次。3.经检查取得阳性结果者，根据病情选择 CT食管腔内E超、磁共振等检查, 对进一步分期和制定治疗方案有一定帮助。4.对锁骨上淋巴结肿大者应争取病理活检以确定有无远处转移。【分 期】1.食管癌UICC国际TNM标准（1987）T:以侵及深度为标准Tx :对原发肿瘤不能作出估计。Tis :原位癌。T1 :肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层。T2 :肿瘤侵及肌层。T3 :肿瘤侵及食管外膜。T4 :肿瘤侵及周围邻近组织。N表示区域淋巴结转移。Nx :区域淋巴结不能测定。N0

14、:无区域淋巴结转移。N1 :有区域淋巴结转移。食管癌的区域淋巴结定义：颈段食管癌：颈部淋巴结，包括锁骨上淋巴结。胸段食管癌：纵隔及胃周淋巴结，不包括腹主动脉旁淋巴结。M :表示转移至其它器官或区域外淋巴结M0 :无远处转移。M1 :有远处转移。2 .临床分期:【鉴别诊断】食管癌和贲门癌须与下列疾病鉴别：食管静脉曲张、食管炎、食管憩室、食管 息肉、食管平滑肌瘤、食管良性疤痕性狭窄、食管异物、贲门失弛缓症等。鉴别有 困难者，应依靠病理学诊断。【治疗原则】1.外科治疗：病变属O、I、H、皿期者，在病人全身情况许可时，应积极行 外科治疗。外科手术的进路、途径、吻合部位、重建方法应取决于病变情况、病人身

15、体条件、以及医生的擅长、经验和习惯等，不作硬性规定，但应遵循下列原则。（1） 在可能情况下，力求达到肿瘤切除的根治性、淋巴结清除的根治性，切除 长度距离病变边缘5cm以上。（2） 病变广泛转移或有明显外侵不可能行根治性切除时，仍应争取姑息性切除 以达改善生活质量和延长生命的目的，术后再进行放射或药物治疗。术中应对肿瘤 残留灶放置金属标记，以便术后放疗定位。（3） 肿瘤已明显外侵不能切除时，应根据病人及术中情况，考虑行减症手术或 中止手术。2.放射治疗：（1）食管癌根治性放射治疗：适应证：1）病人一般情况在中等以上；2）病变长度不超过8cm为宜；3）没有穿孔或瘘道形成，没有穿孔前兆或胸背剧痛；4）可以进食半流或普食；5）无声带麻痹与锁骨上淋巴结转移；6）无远处转移；7）无严重的合并症（包括严重心、肺、肝、肾等症病）；8）初次治疗（仅指放射治疗）；9）争取有细胞学或病理学诊断依据（特别是表浅癌）。（2） 食管癌姑息性放射治疗：适应证：1）病人一般情况差（体力状况34级）；2）病变长度超过8cm3）有