精神科病历书写的要求及示例Word格式文档下载.docx

1、如有，应详细记录当时病情表现及治疗经过，有无并发症或后遗症，诊断肯定者可用病名，但应加引号，诊断不肯定者可简述病情。有精神病使者，若与现病史有关，无论患过几次，病程多长，一律在现病史中加以记录。5.个人史、月经婚育史 一般指从其母妊娠期开始到病人住院前整个生活经历。（1）母孕期情况：营养状况，有无重大生活事件、外伤、滥用药物、中毒、感染、严重躯体疾病或精神疾病等。（2）出生情况：胎次，是否顺产、难产、窒息及其持续时间。（3）生长发育情况：喂养方式。身体和智力发育情况。（4）学习情况：入学年龄，学习情况以及家庭教育情况：（5）工作情况：表情情况，参加工作的时间及表现。（6）个性特征：性格特点，内

2、向还是外向。（7）恋爱婚姻史；恋爱婚姻情况，夫妻感情如何，配偶的性格特点。（8）月经和生育史：月经初潮年龄，何时停经、闭经，末次月经情况，妊娠生育情况等。（9）精神刺激因素：估计精神刺激因素与发病的关系。6.家族史（1）家庭成员及其健康情况。（2）家庭经济状况和各成员之间的关系。（3）父母两系三代中有无近亲婚配、痴呆、癫痫及其他精神病患者，若有应详细记录症状表现，并绘出家系图谱。（二） 体格检查按一般病历要求记录。如无阳性体征，记录可从简。（三） 精神检查1.仪态及一般表现（1）外貌与年龄是否相称。（2）衣着是否整齐，有无过分修饰及异常打扮。（3）举止大方、态度和蔼，还是暴躁、呆板。（4）对周

3、围环境是主动接触，还是被动、孤僻。对检查、治疗、护理是否合作。（5）生活是否能自理。2.意识状态（1）定向力1周围定向：指时间、地点、人物定向力。2自我定向：指对自身状态的认识。（2）与周围环境接触的紧密程度，以及精神活动连续性和完整性。（3）事后有无遗忘现象。3.感知障碍（1）感觉障碍：有无感觉增强、抑制或其它异常。（2）知觉障碍：属那一种，出现的时间与性质。（3）感知综合障碍：种类，出现的时间和性质。4.思维障碍（1）思维形式有无思维联想障碍、语量和语速异常，语言表达时有无思维异常。3有无逻辑障碍，推理判断是否合理，有无因果倒置、概念混乱，以及病理性象征等。（2）思维内容1有无各种妄想，需

4、确定书何种妄想，内容须仔细记录，如出现时间、涉及范围、是否固定或系统、荒谬程度，以及其他病理性信念，如强迫观念、超价观念及优势观念。应记录其内容、发展动态，与情感意向活动的关系。2注意力，分主动注意和被动注意。应确定有无增强和减退，是否涣散或适度。5.记忆力（1）记忆力减退 即刻记忆力，告诉病人一个简单问题，让病人立即复述。3近记忆力，让病人回忆近几天活当天所经历的事情。4远记忆力，让病人回忆生平重大事件等。（2）记忆力增强。（3）有无遗忘、错构及虚构6.智能 主要靠直接询问病人来获得。7.情感活动 询问患者的主观体验和观察病人的客观表现，以确定患者情感障碍的种类、性质和程度。（1）占据病人的

5、优势情感是高涨还是忧郁、低落，是焦虑还是迟钝、淡漠等。（2）患者的内心情感体验与其他精神活动是否协调。（3）情感反应与周围环境是否协调。（4）情感反应的稳定性和深刻性如何。8.意志活动与行为（1）意志活动是减退还是增强。主要了解病人病后的行为及其动机。（2）行为和动作。有无奇特行为 、刻板动作、模仿动作、强迫动作等。并注意有无冲动、毁物、自杀等行为。9.自知力 确定有无自知力或部分自知力，主要依据：（1） 询问患者能否认识到自己的病态表现。（2）患者对病态表现的分析评判能力是否完整和深刻，以及对治疗的态度。二、示例 入院记录姓名：李xx 出生地：山东省滨州市性别：女 职业：工人年龄：52岁 入

6、院日期：2015-06-21,10:00民族：汉 记录日期：2015-06-21,12:20婚姻：已婚 病史陈述者：患者配偶主诉：耳闻人语，被迫害妄想25d，总病程三年。现病史：患者三年前无明显诱因开始怀疑邻居说她坏话，而且每次见到邻居都感觉到其不怀好意，逐渐发展到怀疑邻居要迫害她，往其饭菜里投毒，进而发展到怀疑邻居一家及单位同事都想害她，伴烦躁不安，怀疑别人说他作风有问题，到处恶意中伤她，而且当面能听到。与邻居、同事关系紧张，因恐惧别人投毒害死，遂于2年前主动要求病退在家。25d前病人感觉被人迫害妄想增强，怀疑邻居在自己家安装了窃听器，随时监控自己的行为，而且听带邻居把自己的隐私向大众传播，

7、造谣中伤，挑拨自己与丈夫的感情，并且邻居把监控到自己的行为扩大向公安局汇报，公安局要来抓她，患者处于惊恐状态，怀疑公安局要找医生在她脑子里植入一套设备改变其思想行为。家属发现患者行为语言有异常而送来本院就诊。患者自发病来饮食、大小便无异常，睡眠稍差，无自杀、冲动和伤人行为。既往史：既往身体健康，预防接种史随当地。无“结核、伤寒、肝炎”等传染病史，无外伤、手术、输血及药物过敏史，无惊厥、昏迷、抽搐史。个人史：生于原籍，18岁中专毕业后分配来青岛，无外地居住史。无饮酒嗜好。27岁结婚，夫妻关系和睦。一子身体健康。在家排行老大，有一弟，健康。母孕期无异常，足月顺产，母乳喂养，幼年生长发育正常。适龄入

8、学，学习成绩中等偏上。一直在单位从事会计工作，工作能胜任。月经史：现月经仍规律。病前性格：内向，无其他特殊嗜好。家族史：父亲与10年前因 “心肌梗死”病故。母亲健在。否认有家族性遗传病史。家庭成员：母：王xx，健在弟：李xx，48岁，银行职员，性格开朗。丈夫：刘xx，54岁，工厂技术员，健康，性格内向温和。子：刘x，青岛大学二年级学生，健康，性格开朗。 体格检查体温 脉搏80/min 血压100/75mmhg发育正常，营养中等，神志清，表情淡漠，自主体位，查体尚合作。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射、调节反射及辐楱反射存在

9、，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口唇轻度发绀，扁桃体不大，咽无充血，伸舌居中。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，双侧触觉语颤对称，未触及胸膜摩擦感及握雪感，叩诊呈请音，双肺呼吸音稍低，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，无心包摩擦感，心界叩诊不大，心率80/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝、脾肋下未及，全腹无压痛反跳痛，无移动浊音，肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器官无异常。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性水肿。腹壁反射，二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。精神专科检查如下：1.一般表现（1）

10、意识定向：患者自行步入病室，意识清，时间、地点、人物定向力好。问：“今天是几号”答：“4月21日”“你现在在哪里”“精神病院。”“今天谁送你来的。“我丈夫。（2）仪表服饰：仪态整洁，能适应病室环境。（3）注意：交谈时注意力集中。（4）言语动作：言语较多。2.感知 连续20多天出现真性言语性幻听，为评论性，声音清晰，患者毫无怀疑，反应相对平淡。问未引出错觉和感知综合障碍。“这声音熟悉吗”答:“不熟悉，都是陌生人。“你当时咋办”“我听了一段时间，就出来找，结果发现声音是从电视天线发出来的，而且他们在我家安装了窃听器。“后来呢”“后来我就听到公安局里的人每天都在讲，而且要来抓我。“你丈夫能听见吗”“

11、听不见，他说我是幻觉。“看东西有没有变形”“没有。3.情感 患者虽感到正在遭受迫害，但缺乏相应的情感反应，显得很平淡。“对这件事你怎么看。“我走自己的路，让别人去说吧。“有没有感到紧张不安”“不紧张”问;“晚上睡得着吗”“睡得着”4.思维 思维连贯，语言通畅。存在被害妄想，内容有被投毒、被侮辱、被窃听、被监视，内容荒谬，妄想内容多继发于幻听，未引出强制思维。“那些人为什么迫害你”“现在想起来我和邻居李xx产生过矛盾，他一直报复我，在我的饭菜里放毒，造成我慢性中毒。“家里人知道这些事吗”“我丈夫和我哥哥表情很神秘，有时也往我的饭菜立方硝酸盐类毒物,使我容易被他们利用，让我做他们的喉舌，我早看透了

12、。“有没有控制不住想一件事”“没有”5.智能（1）记忆：远事、近事和即刻记忆好。“|你是哪年来青岛工作的”“1971年”。“今天还有谁送你来。“哥哥”“记一个数字61730.”“61730”（2）计算力：好“92-38等于多少”“54”（3）判断力：好。“鸡和鸭有什么其别”“嘴巴、脚爪不一样。（4）常识：“美国总统是谁”“是奥巴马。7.自知力 丧失。“|你认为自己有病吗”“没病。”但住在这安全，饭菜中放毒能被检测出来，我愿意在这住。 辅助检查检查日期 项目 结果2015-05-28 头颅ct 未发现异常 病历小结患者女，52岁，会计，耳闻人语，被迫害妄想25d，总病程3年首次住院。主要变现为无端怀疑邻居说他坏话，逐步发展到认为邻居一家和单位同事们都想害他，认为邻居在其家安装了窃听器，而且认为公安局也介入了，想抓她等。体检未发现明显阳性体征。精神检查意识清晰，引出争论想和评价性幻听；存在被害妄想、妄想性回忆、有思维被洞悉感等，妄想内容多继发于幻听，内容荒谬；情感反应平淡，智能佳，自制力丧失。实验室检查：头颅ct未见异常。 初步诊断： 精神分裂症 xxX 2015-06-21