临床麻醉的十个棘手问题的处理Word格式文档下载.docx

1、（5）自主呼吸者,使用CPAP,必要时气管插管行机械通气。2.减轻心脏负荷:（l）严格控制输液量。（2）头高足低位或坐位。（3）快速利尿:呋塞米（速尿）2040mg,静脉注射;或依他尼酸钠（利尿酸钠）2550mg.静脉注射.（4）两腿下垂或肢体交替上止血带,止血带压力应紧于动脉收缩压和舒张压之间。3.改善肺毛细血管通透性:（l）氢化可的松l00200mg或地塞米松5l0mg,静脉注射。（2）抗组胺药如异丙嗪2550mg或苯海拉明50mg,静脉注射。（3）维生素C l5g,静脉注射。4.加强心脏收缩力的药物,（1）西地兰0.4mg+葡萄糖溶液20ml,静脉缓慢注射。（2）毒毛苷花苷K0.25mg

2、+葡萄糖溶液20ml,静脉缓慢注射。（3）必要时上述药物可4l2h重复一次。5.降低肺循环阻力:（l）氨茶碱0.25g+葡萄糖溶液20ml,静脉缓慢注射。（2）甲磺酸酚妥拉明5mg+葡萄糖20ml,静脉缓慢注射或甲磺酸酚妥拉明（苄胺唑啉）l020mg500m1乳酸林格液静脉滴注,每分钟0.3mg。（3）东莨菪碱0.0l0.lmg/kg,静脉注射,每隔1530min一次,共l4次。硝酸甘油或硝普钠每分钟0.55ug/kg,静脉滴注。【后续处理】1.去除病因,控制感染,注意热量补充,维持水电解质平衡。2.回顾检查围术期液体平衡和肾功能。3.非心源性可由下列原因所致：气道梗阻,过敏反应,返流误吸,败

3、血症,多脏器功能衰竭（多发性创伤,坏死性及出血性胰腺炎）。4.心源性应进一步检查：超声心动图（ECG）,心肌酶谱,胸部X线检查。5.送ICU进行监护治疗。二、肺栓塞处理由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉及其分支,引起右心室后负荷增加及左心室排血量锐减,从而出现血压下降、缺氧、晕厥甚至猝死者称肺栓塞（pulmonary enbolism）。肺栓塞的病死率占各种急性死亡病例的7%14%,其中90%以上来自深静脉血栓形成,末经治疗者死亡率高达35%。l.深静脉血栓:主要为下肢深静脉,其次为盆腔静脉或前列腺静脉丛。2.心脏病,尤其伴充血性心力衰竭、心房颤动者。3.癌栓:肺、消化道和生殖系统肿瘤。4.创伤:

4、如股骨骨折,多为脂肪栓塞来源。5.妊娠及分娩,羊水栓塞。6.肥胖,年龄40岁,静脉曲张及术后长期卧床者多见。7.近期手术和血栓栓塞史。8.空气栓塞。1.临床症状的轻重主要取决于栓子大小、阻塞血流范围及部位、原有疾病及发作的急缓程度,病情轻重差别很大。（l）轻度:症状轻微或无症状。（2）中度:突发胸闷,胸痛,咳嗽,咯血,呼吸急促,呼吸困难,发绀,出冷汗,晕厥。（3）重度：血压下降,心源性休克,心跳骤停,猝死。2心脏功能及心音的改变：可出现心动过速,房性早搏,室性早搏,心房颤动及ST-T改变,颈静脉怒张,肺动脉区响亮粗糙收缩期杂音,肺动脉瓣第二音（P2）亢进等。3.肺部有啰音、哮鸣音、胸膜摩擦音,

5、胸腔积液。4.PaQ10.7kPa（80mmHg）,肺泡气动脉血氧分压差（A-aDO2）;PaCO2多正常或低于正常。5.胸部X线检查:局限肺野片状阴影,患侧横膈升高,肺动脉扩张,肺动脉段膨出。6.肺动脉造影证实栓子存在。l.纯氧吸入。2.镇痛.剧烈胸痛者静脉注射哌替啶50l00mg或罂粟碱3060mg。3.对症治疗.出现心力衰竭者,西地兰0.4mg或毒毛花苷0.l250.25mg,稀释后静脉注射,68h后可重复一次。休克时可用多巴胺和（或）间羟胺等血管活性药物。4解除血管痉挛:阿托品0.5lmg,或氨茶碱0.250.5g,稀释后缓慢静脉注射;酚妥拉明l0mg稀释成250ml后,缓慢静脉滴注;

6、地塞米松l020mg,静脉注射。5.抗凝治疗:肝素,负荷量l50u/kg,维持量l0002000u/h,使部分凝血活酶时间（aPTT）达到对照值的l.52.5倍,凝血时间（试管法）为正常的22.5倍。6.溶栓治疗:（l）链激酶负荷量25万u（静脉滴注30min）,维持量l0万u/h（l248h）。（2）尿激酶负荷量4000u/kg（30mir1）,维持量4000u/h（1248h滴完）.7手术治疗:阻断下腔静脉以防止深静脉血栓引起肺栓塞,肺栓子摘除术。8.维持循环功能稳定。三、喉痉挛处理喉痉挛（laryngospasm）指喉部肌肉反射性痉挛收缩,使声带内收,声门部分或完全关闭而导致病人出现不同

7、程度的呼吸困难甚至完全性的呼吸道梗阻。l.气道内操作,浅麻醉下吸痰、放置口咽或鼻咽通气道、气管插管或拔管对咽喉部产生的刺激。2.气道内血液、分泌物或呕吐、返流的胃内容物等刺激诱发所致。3.手术操作:浅全身麻醉下剥离骨膜,扩肛手术,扩张尿道,牵拉内脏等。4.搬动病人。5.药物:刺激性挥发性麻醉药（如乙醚）以及某些静脉麻醉药如疏喷妥钠,盐酸氯安酮等。6.缺氧,二氧化碳蓄积。7.麻醉环路故障。1.吸气性喉鸣,呼吸道梗阻。2.吸气用力增加,气管拖曳。3.胸腹运动矛盾。4.分度:吸气性喉鸣声调低（鸡啼样喉鸣）,无明显通气障碍。吸气性喉鸣声调高、粗糙,气道部分梗阻,呼吸三凹征（锁骨上凹,胸骨上凹,肋间凹）

8、。（3）重度:具有强烈的呼吸动作,但气道接近完全梗阻,无气体交换,发绀,意识丧失,瞳孔散大,心跳微弱甚至骤停。【预防】l.术前给予足量的抗胆碱药如阿托品0.5mg,肌肉注射。2.及时清除呼吸道分泌物、血液等。3.避免浅全身麻醉下行口腔、咽喉和气道内操作。l.面罩加压纯氧吸入。2.轻提下颌可缓解轻度喉痉挛。3.立即停止一切刺激和手术操作。4.立即请求他人协助处理。5.加深麻醉可缓解轻、中度喉痉挛,常用的方法为.静脉注射诱导剂量的20%或增加吸入麻醉药浓度。6.暴露并清除咽喉部分泌物,保持呼吸道通畅。7.对重度喉痉挛,紧急情况下可采用l6号以上粗针行环甲膜穿刺给氧或行高频通气。8.对重度喉痉挛亦可

9、应用琥珀胆碱l.0l.5mg/kg,静脉注射或4.0mg/kg肌肉注射后行气管插管。9.面罩气道持续加压（CPAP）或间歇性正压通气（IPPV）通气。l0.伴有心动过缓者.阿托品0.0lmg/kg,静脉注射。1l.已放置气管导管,但又难以改善通气者,其原因可能为.导管扭曲,异物堵塞,支气管痉挛,张力性气胸等。12.气管导管远端梗阻者：经气管导管插入管芯使其通过远端或将梗阻物推向一侧支气管,采用单侧肺通气立即更换气管导管。l3.返流误吸者参见返流误吸处理。l.访视病人。2.证实气道是否完全通畅。3.排除肺误吸。4.排除梗阻后肺水肿。5.向病人及家属作必要解释,并告知以后的麻醉医师。四、返流误吸处

10、理返流（regurgitation）指由于贲门松驰或胃内压力过高等原因,胃内容物逆流到咽喉腔的现象。误吸指由于病人咽喉反射迟钝或消失,胃内容物进人气道,造成气道阻塞或吸入性肺炎（Mendelson 综合征）。麻醉下返流较呕吐更常见,因为是-种无声的动作,不易被发现,更易发生误吸,最常见于麻醉诱导和苏醒期以及牵拉腹腔脏器时。l.药物：抗胆碱药,麻醉性镇痛药,硫喷妥钠和恩氟烷等。2.面罩加压给氧,气体进入胃内。3.妊娠,饱胃急症,消化道梗阻如幽门梗阻、肠梗阻等。4.术前放置胃管。5.手术操作牵拉胃肠道。6.低血压。l.呕吐,返流,气道内吸引出胃内容物。2.缺氧.发绀,用一般原因不能解释的乏氧及高碳

11、酸血症。3.吸人性肺炎.当胃液内25ml时更为严重,表现为呼吸困难,呼吸急促,肺内弥散性哮鸣音和湿锣音。4.喉痉挛,支气管痉挛。5.通气不足,气道梗阻。6.肺水肿,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。7.血压下降,甚至心跳骤停。l.择期手术.成年人应禁食68h,小儿禁食46h。2.饱胃病人术前放置胃管,诱导前尽量将胃内容物吸尽。3.术前应用氯丙嗪、异丙嗪或氟哌利多（氟吸啶）等。4.术前或术巾应用甲氧氯普胺1020mg,静脉注射。5.组胺H2受体拮抗剂:术前晚口服或术前lh肌肉注射西咪替丁0.4mg,或雷尼替丁300mg,或法莫替丁40mg。6.清醒时气管插管。7.快速诱导插管时采用头部稍抬高和后仰

12、体位,并使用Sellick手法:插管前用拇指和食指压迫环状软骨一食道,完成气管插管后,立即将气管导管套囊充气,再松开手指。8.减轻或消除内脏牵拉反应:应用抗胆碱药物,局麻药腹腔神经丛封闭等。l.停止手术操作。2.凋整体位:头低侧卧位。3.保持呼吸道通畅:清理吸引咽喉及气管内分泌物.4.支气管吸引或冲洗.经气管导管插入细导管.Ih此注人无菌生理盐水l020ml后,立即吸出和给氧,反复多次直至吸出的盐水为无色透明为止。5.纯氧吸入。6.加深麻醉:防止诱发喉痉挛和（或）加重呕吐误吸。7.面罩轻度CPAP或IPPV通气,并行环状软骨加压。8.环状软骨加压下静脉注射琥珀胆碱1.01.5mg/kg和阿托品

13、0.5mg/kg后行气管插管。9.药物:氨茶碱0.25g+葡萄糖浴液20ml缓慢静脉注射;地塞米松5l0mg,每6h一次,静脉注射。l0.纤维支气管镜下取固体呕吐物。1l.保留气管导管回麻醉恢复室或C。l2.喉痉挛和支气管痉挛的处理。l.镇静,镇痛,机械通气.2.气道内负压吸引及清洗,调整最佳吸入氧气浓度（Fi2）和呼气终末加压（PEEP）水平。3.必要时使用支气管扩张药舒必妥0.5%lml（5mg）面罩雾化吸力、,每4h-次。4.胸部X线检查,血气分析。5.气管导管拔管指征:（1）Fi295%。（2）心率每分钟在60l00次。（3）呼吸频率每分钟25次。（4）无支气管痉挛和发热等。6.拔管后

14、病人稳定2h,可考虑回普通病房。7.若病情不稳定或SPO22h，意识仍未恢复，即可认为是麻醉苏醒延迟（delay of recovery）。病因1. 麻醉药物过量：包括单位时间内过量、总量过大以及病人个体差异过大，麻醉药物相对过量。肝功能障碍时药物代谢减慢、肾功能障碍则药物排泄延迟和个体差异造成的麻醉耐受性差等，均可导致麻醉药物相对过量。2. 低氧血症。3. 低血压：对伴有动脉硬化的高血压病人，术中较长时间低血压。4. 吸入低浓度氧：呼吸抑制、呼吸道梗阻或慢性缺氧。当PaO27.98kp或SaO275%时，可致脑组织缺氧，并可出现意识障碍。5. 贫血：若术中失血量较多、Hb2050g/L，可出

15、现意识障碍。慢性贫血者，脑耐受低氧的能力虽较强，但术后苏醒延迟。6. 糖代谢紊乱出现低血糖休克昏迷：误用过量胰岛素、潜在的胰岛细胞瘤所致的低血糖等。小儿血糖2.78mmol/L出现昏迷；成年人160mmol/L或血钠100mmol/L,均可引起意识不清。血钾2mmol/L并发心律失常。血镁叔丁啡喷他佐辛（镇痛新）芬太尼；60min后为叔丁啡喷他佐新吗啡芬太尼。胸腹腔用药：心脏手术后以0.25%布比卡因20ml注入胸膜腔，对肺泡气动脉血氧分压差（AaDO2）和吸气力的作用类似静脉滴注吗啡，有时0.5%布比卡因可引起膈肌功能障碍。病人自控镇痛（PCA）。临床征象1.呼吸：呼吸动作减弱，出现浅而快的

16、呼吸，或呼吸节律不齐，时快时慢，常出现呼吸暂停或遗忘呼吸。有时表现为鼾声、张口呼吸、气管拖曳及三凹征。2. 精神状态：定向障碍、焦虑不安、躁动等。3. SPO2: SPO291%为无低氧血症；SPO2 8690%为低氧血症，SPO2=85%为严重低氧血症。4. ETCO2:5.3kPa时，表明有明显通气抑制，观察波形变化可用于分析不同类型的通气障碍。5. PaO26.67kPa。6. 口唇、肢端颜色：严重呼吸抑制时可呈青紫色，贫血者呈灰色。7. 潮气量（Vt）、FRC、FEV1明显降低，死腔与潮气量比率（Vd/Vt）大于0.3。8. 残余肌松作用测定： TOF大于0.7表明呼吸肌恢复满意；若4

17、个成串刺激中T4/T1小于0.7。或病人无法按指令抬头，或抬头持续时间少于3s，则认为呼吸抑制可与残余肌松作用有关。9. ECG: 偶可出现房性早搏、室性早搏等心律失常和ST段改变。10. 最大吸气压（MIP）:可用于评价呼吸肌力量，MIP=-20kPa时能维持满意通气量，但若MIP-20kPa,则提示呼吸动力不足。1. 辅助吸氧： 维持PaO2在8.0kPa以上。经鼻导管给氧（12L/min）可纠正轻度低氧血症；Venturi面罩可维持FiO2 2440%,吸氧效果优于鼻导管给氧法；无重复吸入面罩则可使FiO2达80%；短期呼吸抑制宜行纯氧面罩加压给氧。2. 保持呼吸道通畅：舌后坠可仰头抬颏

18、并放置口（鼻）咽通气道；颈部活动受限。苏醒后仍应置人人通气道。呼吸抑制短期内难以纠正者，如严重颅脑损伤、各种呼吸肌麻痹等，应尽早气管切开，置入带套囊导管，便于长期机械通气。3. 恢复有效肺泡通气和换气： 面罩加压给氧、IPPV、PEEP等。间歇指令通气（IMV）及同步间歇指令通气（SIMV）可用于保留自主呼吸病人。4. 适当术后镇痛：防止术后疼痛引起的呼吸肌活动受限和呼吸抑制。5. 避免或减少使用抑制中枢神经系统的镇静药物，以免加重呼吸抑制。6. 拮抗药物：对于非去极化肌松药的残余作用，可用静脉注射新斯的明0.0350.07mg/kg或依酚氯铵0.51.0mg;琥珀胆碱所致的呼吸抑制宜行人工通气。麻醉性镇痛药过量者可用纳洛酮0.51.0mg拮抗。中枢神经系统抑制药物的非特异性拮抗药常用吗苯哌酮0.4mg静脉注射，必要时追加计量。八、血压过高处理一般成年人收缩压超过21.3KPa（160mmHg）和（或舒张压超过l2.6kPa（95mmHg）者,或超出原有基础血压的30%者称为血压过高,血压急剧升高可致急性左心衰竭、肺水肿和脑血管意外等并发