医疗机构申请书表文档格式.docx

1、15附表5-4 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。16附表5-5 普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。17.附表5-6 凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。18.附表5-6 出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数19.附表5-6 床位周转次数计算公式： 平均开放病床数20.附表5-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入

2、。22.附表5-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。23.附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日附表5-2 医疗机构简况医疗机构名称开业日期 年 月登记号（医疗机构代码） 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资 其它 （ ）隶属关系中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区（盟）属 省辖市区、地辖市属 县（旗）属 街道办事处属 乡（镇 ）属 村属 其它（ ）主管单位名称服务对象 社会 内部

3、境外人员 社会+境外人员 （ ）医疗机构地址电话传真邮政编码法定代表人姓名 性别男女主要负责人出生年月 专业职务 职称最高学历占地面积 m2建筑建筑面积中业务用房面积 m2资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 出诊 其他床位数牙科诊椅数备注附表5-3-1 医疗机构诊疗科目申报表 请在中划“”代码 诊疗科目 备注代码 诊疗科目 备注01. 预防保健科02. 全科医疗科03. 内科03.01 呼吸内科专业03.02 消化内科专业03.03 神经内科专业03.04 心血管内科专业03.05 血液内科专业03.06 肾病学专业03.07 内分泌专业03.08

4、免疫学专业03.09 变态反应专业03.10 老年病专业 03.11 其他 04. 外科 04.01 普通外科专业 04.02 神经外科专业 04.03 骨科专业04.04 泌尿外科专业04.05 胸外科专业04.06 心脏大血管外科专业 04.07 烧伤科专业 04.08 整形外科专业 04.09 其他 05. 妇产科 05.01 妇科专业 05.02 产科专业 05.03 计划生育专业05.04 优生学专业05.05 生殖健康与不孕症专业05.06 其他06. 妇女保健06.01 青春期保健专业06.02 围产期保健专业06.03 更年期保健专业06.04 妇女心理卫生专业06.05 妇女

5、营养专业06.06 其他 07. 儿科07.01 新生儿专业07.02 小儿传染病专业07.03 小儿消化专业07.04 小儿呼吸专业07.05 小儿心脏病专业07.06 小儿肾病专业07.07 小儿血液病专业07.08 小儿神经病学专业07.09 小儿内分泌专业07.10 小儿遗传病专业07.11 小儿免疫专业07.12 其他 08. 小儿外科08.01 小儿普通外科专业08.02 小儿骨科专业08.03 小儿泌尿外科专业08.04 小儿胸心外科专业08.05 小儿神经外科专业 08.06 其他 09. 儿童保健 09.01 儿童生长发育专业 09.02 儿童营养专业 09.03 儿童心理卫

6、生专业 09.04 儿童五官保健专业 09.05 儿童康复专业09.06 其他10. 眼科11. 耳鼻咽喉科 11.01 耳科专业 11.02 鼻科专业 11.03 咽喉科专业 11.04 其他 12. 口腔科 12.01 口腔内科专业12.02 口腔颌面外科专业 12.03 正畸专业12.04 口腔修复专业 12.05 口腔预防保健专业12.06 其他 13. 皮肤科 13.01 皮肤病专业13.02 性传播疾病专业 13.03 其他14. 医疗美容科15. 精神科15.01 精神病专业 附表5-3-2 医疗机构诊疗科目申报表 请在中划“”15.02 精神卫生专业15.03 药物依赖专业15

7、.04 精神康复专业15.05 社区防治专业15.06 临床心理专业15.07 司法精神专业15.08 其他16. 传染科16.01 肠道传染病专业16.02 呼吸道传染病专业16.03 肝炎专业16.04 虫媒传染病专业16.05 动物源性传染病专业16.06 蠕虫病专业16.07 其他17. 结核病科18. 地方病科19. 肿瘤科20. 急诊医学科21. 康复医学科22. 运动医学科23. 职业病科23.01 职业中毒专业23.02 尘肺专业23.03 放射病专业23.04 物理因素损伤专业23.05 职业健康监护专业23.06 其他24. 临终关怀科25. 特种医学与军事医学科 26.

8、麻醉科30. 医学检验科30.01 临床体液，血液专业30.02 临床微生物学专业30.03 临床生化检验专业30.04 临床免疫、血清学专业30.05 其他 31. 病理科32. 医学影像科32.01 X线诊断科专业32.02 CT诊断专业32.03 磁共振成像诊断专业32.04 核医学专业32.05 超声诊断专业32.06 心电诊断专业32.07 脑电及脑血流图诊断专业32.08 神经肌肉电图专业32.09 介入放射学32.10 放射治疗专业32.11 其他50. 中医科50.01 内科专业50.02 外科专业50.03 妇产科专50.04 儿科专业50.05 皮肤科专业50.06 眼科专

9、业50.07 耳鼻咽喉科专业50.08 口腔科专业50.09 肿瘤科专业50.10 骨伤科专业50.11 肛肠科专业50.12 老年病科专业50.13 针灸科专业50.14 推拿科专业50.15 康复医学专业50.16 急诊科专业50.17 预防保健科专业50.18 其他51. 民族医学科51.01 维吾尔医学51.02 藏医学51.03 蒙医学51.04 彝医学51.05 傣医学51.06 其他52. 中西医结合科附表5-4 人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数西 医医 生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士中 医主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士西 药

10、人 员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士中 药主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士检 验主任检验师副主任检验师主管检验师检 验 师检验士护 理主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士口腔技术人员其他卫技人员中西医结合医师结合医师其他技师其中营养师其他：营养士其他初级卫技人员中医学徒助 产 士其他技士工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研 究 员副研究员助理研究员实习研究员教学教 授副 教 授讲 师助 教财会高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员工人乡村医生村 卫 生 员康复治疗人员其他人员附表5-

11、5 仪器设备情况数 量数量大型仪器设备1、伽马刀10、 - 照相机2、核磁共振成像仪（MRI）11、体外循环机3、全身CT12、腹腔镜（手术用）4、头部CT13、碎石机5、钴-60治疗仪14、彩色多普勒成像仪6、加速器15、自动生化分析仪（10万元以上）7、500 mA X光机16、血液透析机8、800 mA X光机17、环氧乙烷消毒设备9、1000 mA 以上X光机普通注：普通设备栏如不够，请自行另附页。附表5-6 上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊入院病人人次床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务专项补助集资捐款贷 款其 它

12、经常性拨款专款门 诊收入分类（万元）药品费检查费手术费挂号费诊疗费住 院床位费支 出人 员 开 支药品购置设备消耗品维修大型仪器折旧其它基本工资补助工资离退休人员经费平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应 用门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理后勤管理 财务管理 人事管理 其它附表5-7 提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文件、证 件上级主管部门签署意 见年 月 日 （章）附表58 审查、主管领导意见、局长核批审 查签字：主管领导意见局 长审 批附表5-

13、9 核准登记事项执业许可证登记号：医疗机构类别名称地址： 邮编：法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积： m2建筑面积：诊疗科目：床位数：牙椅数：其他项目：核准药品种类：附表5-10 核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字： 领证日期：发证人签字： 发证日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：医疗机构登记公告刊登情况记 录记录人签字：注附表8资 信 证 明设置单位（人）地 址资金总额: 万元。其 中: 固定资金: 万元；流动资金： 万元固定资金来源构成和数额流 动 资 金来源和数额主 管 财 务单 位

14、 证 明 经审查，情况属实，同意将固定资金 万元和流动资金 万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字：年 月 日（公章）财政部门或其认定部门意见审查意见：附 注流动资金来源按照会计科目具体项目填写无上级主管部门的设备单位或者个人，应当提交银行出具的资信证明。附表9医疗机构法定代表人任职证明_卫生厅（局）：兹证明 同志具备完全民事行为能力，符合医疗机构管理条例实施细则及广东省医疗机构管理实施办法规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在 担任 职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。 兼任其他职务情况： 特此证明人事主管部门（章） 上级主管部门（章）另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。附表10_医疗机构法定代表人签字表姓 名职 务人事关系所在单位电 话工作单位电话家庭住址签字人事关系 身份证复印件:本医疗机构印章:法定代表人印章: