《三级眼科医院评审标准》Word格式.docx

1、相关专业技术水平与质量在本省（自治区、直辖市）眼科领域优势明显。二、科学规范的医院内部治理机制（一）坚持医院公益性，把爱护人民群众健康权益放在第一位。（二）按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。（三）将推进规范诊疗、临床路径治理和单病种质量操纵作为推动医疗质量连续改进的重点项目。（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时刻。（五）按照国家差不多药物临床应用指南、国家差不多药物处方集及医疗机构药品使用治理有关规定，规范医师处方行为，确保差不多药物获得优先合理使用。（六）操纵公立医院特需服务规模。三、承担公立医院与基层医

2、疗机构对口协作等政府指令性任务（一）将对口支援县医院、乡镇卫生院和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作打算，有实施方案，专人负责。（二）承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保证，开展专科医师培训。（三）依照传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发觉、救治、报告、预防等任务。（四）建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。（五）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。（六）在差不多医疗保证制度框架内，建立与实施双向转诊制度及相关服务流程。（七）依照统计法与卫生行政部门规定，完成医

3、院差不多运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。四、应急治理（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府与卫生行政部门制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。（二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急治理机制。（三）明确医院需要应对的要紧突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素养和医院的整体应急能力。（五）合理进行应急物资和设备的储备。（六）建立医院应急治理的评估与连续改进机制。五、临

4、床医学教育（一）教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和连续医学教育的要求。（二）承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。（三）承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。（四）开展连续医学教育工作情形。（五）指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。六、科研及其成果（一）有鼓舞医务人员参与科研工作的制度和方法，并提供适当的经费，有眼科学实验室，具备开展基础与临床研究的条件，拥有先进的科学研究设备，有完善的实验室治理制度。（二）承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。（三）医院有将研究成果转化为实践应用的鼓舞政策，并

5、取得成效。（四）依法取得相关资质，并按药物临床试验治理规范（GCP）要求开展临床试验。第二章 医院服务一、预约诊疗服务（一）实施多种形式的预约诊疗服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。（二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。（三）建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。二、门诊流程治理（一）优化门诊布局结构，完善门诊治理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。有急危重患者优先处置的制度与程序。（二）公布出诊信息，保证医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时刻变更应提早告知患者。提供咨询服务，关心患者有效就诊。（三）依照门诊就诊患者流量调配医疗资源，

6、做好门诊和辅助科室之间和谐配合。（四）有制度与流程支持开展多学科综合门诊。（五）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。三、急危重症绿色通道治理（一）有处理眼科急危重症患者的科室，依照医院实际情形设置适宜的承担急诊功能的床位。配备通过专业培训的人员、急救设备和药品。（二）加强急危重症患者的救治，有住院和手术的“绿色通道”及急症的急诊服务流程与规范，保证患者获得连贯医疗服务。（三）开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。（四）具备处理眼科患者并发内、外科急危重症的技术能力。四、住院、转诊、转科服务流程治理（一）完善患者入院、出院、转科服务

7、治理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。（二）急诊患者入院制定合理、便利的收入院制度与程序。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。（三）加强转诊、转科患者的交接治理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连贯医疗服务。（四）加强出院患者健康教育和随访预约治理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。五、差不多医疗保证服务治理（一）有各类差不多医疗保证治理制度和相应保证措施，严格服务收费治理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。（二）公布医疗服务收费标准，公示差不多医疗保证支付项目。（三）保证各类差不多医疗保证制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。六、患者的合法权益（一）

8、医院有相关制度保证患者及其家属充分了解其权益。（二）应向患者或其家属说明病情及治疗方式、专门治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。（三）对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易明白的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。（四）开展实验性临床医疗（临床人体试验）应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核治理程序，并征得患者书面同意。（五）爱护患者的隐私权，尊重民族适应和宗教信仰。七、投诉治理（一）贯彻落实医院投诉治理方法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一同意、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（二）公布投诉治理部门、地点、接待

9、时刻及其联系方式，同时公布上级部门投诉 。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。（三）依照患者和医务人员投诉，连续改进医疗服务。（四）对全体职员进行纠纷防范及处理的专门培训。八、就诊环境治理（一）为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。（二）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易明白的标识。（三）就诊、住院的环境清洁、舒服、安全。（四）有爱护患者的隐私设施和治理措施。（五）执行无烟医疗机构标准（试行）及关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。（六）有创建“平安医院”的具体措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。第三章 患者安全一、确立查对制度，识别患者身份（一）对就诊患者

10、施行唯独标识（如医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）治理。（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（三）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。（四）完善关键流程（急诊、病房、手术室之间流程）的患者识别措施，建立健全转科交接登记制度。（五）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等专门患者有识别标志（腕带与床头卡等）。（六）职能部门要落实其督导职能，并有记录。二、确立在专门情形下

11、医务人员之间有效沟通的程序、步骤（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。（二）在实施紧急抢救的情形下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。（三）接获非书面的患者“危险值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与 ，复述确认无误后方可提供医师使用。三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。（二）有手术部位识别标示制度与工作流程。（三）有手术安全核查、手术风险评估制度与工作流程

12、。四、执行手卫生规范，落实医院感染操纵的差不多要求（一）按照手卫生规范，正确配置有效、便利的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保证与有效的监管措施。（二）医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。五、专门药物的治理，提高用药安全（一）高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存与使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等专门治理药品的使用与治理规章制度。（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。六、临床“危险值”报告制度（一）依照医院实际情形确定“危险值”

13、项目，建立“危险值”评判制度。（二）有临床“危险值”报告制度与流程。七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（一）评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。八、防范与减少患者压疮发生（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。（二）实施预防压疮的护理措施。九、妥善处理医疗安全（不良）事件（一）有报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度及可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。（二）有鼓舞措施，鼓舞不良事件呈报。（三）将安全信息与医院实际情形相结合，从医院治理体系、运行机制与

14、规章制度上进行有针对性的连续改进。对重大不安全事件要有全然缘故分析。十、患者参与医疗安全（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确明白得与选择。（二）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。第四章 医疗质量安全治理与连续改进一、医疗质量治理组织（一）有医院质量治理组织，包括医疗质量治理委员会、伦理委员会、药事治理委员会、医院感染治理委员会、病案治理委员会、输血治理委员会、护理质量治理委员会和放射诊疗质量治理委员会等，定期研究医疗质量治理等相关问题，记录质量治理活动过程，为院长决策提供支持。（二）有医院、科室的医疗质量治理

15、责任体系，院长为医疗质量治理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全治理和连续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量治理工作，执行医疗质量与医疗安全治理和连续改进相关任务。（三）医疗、护理等治理职能部门组织实施全面医疗质量治理与医疗安全治理和连续改进方案，承担指导、检查、考核和评判医疗质量治理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。（四）建立专门的质量治理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量治理和谐机制。（五）将开展临床路径与单病种质量治理作为推动医疗质量连续改进的重点项目，有相关的保证组织、部门职责与和谐机制。二、医疗质量治理与

16、连续改进（一）有医疗质量治理和连续改进方案，并组织实施。（二）建立与执行医疗质量治理制度、操作规范、诊疗指南。（三）坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、差不多知识、差不多技能”培训与考核。（四）建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。（五）医院、职能部门、各临床与医技科室的质量治理人员能够应用全面质量治理的原理，通过适宜质量治理改进的方法及质量治理技术工具开展连续质量改进活动，并做好质量改进成效评判。（六）定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量治理与改进的参与能力。（七）建立医疗质量操纵

17、、安全治理信息数据库，为制订质量治理连续改进的目标与评判改进的成效提供依据。三、医疗技术治理（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范畴，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。（二）医疗技术治理符合医疗技术临床应用治理方法（卫医政发200918号文件）规定，分级分类治理、监督评判和档案治理制度，临床应用新技术按规定报批。（三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情形进行全程追踪治理和评判，及时发觉并降低医疗技术风险。（四）开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，

18、按规定审批。在科研过程中实行全程质量治理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，爱护患者安全。（五）不应用未经批准或差不多废止和剔除的技术。（六）对实施手术、介入、麻醉、激光等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评判。四、临床路径和单病种质量治理与连续改进（一）医院将开展临床路径与单病种质量治理作为推动医疗质量连续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责分工，建立部门和谐机制。（二）依照本院医疗资源情形，以常见多发病为重点，参照卫生部公布的临床路径与单病种质量治理文件，遵照循证医学原则，制定本院执行文件。

19、（三）医院对相关临床与医技的人员实施教育培训。（四）在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情形。（五）建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。（六）医院定期进行临床路径治理相关的医务人员和患者中意度调查。总结分析阻碍病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。（七）用相关的制度与程序，保证按规定上报卫生部的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时（详见第七章第三节）。五、住院诊疗治理与连续改进（一）由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范

20、的服务。（二）依照现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗打算/ 方案。（三）由高级职称医师负责评判与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）打算/方案的适宜性，并记入病历。（四）用制度与程序治理院内、院外会诊，对重症与疑难患者实施多学科联合诊疗活动，提高会诊质量和效率。（五）运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。

21、（六）为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。（七）科主任、护士长与其他具备资质的人员组成的质量与安全治理团队，能定期分析阻碍住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入、激光治疗等）打算/方案执行的因素，对住院时刻超过30天的患者，进行治理与评判，优化医疗服务系统与流程。六、手术治疗治理与连续改进（一）实行手术医师资格准入制和手术分级授权治理制度，有定期手术医师资格和能力评判与再授权的机制。（二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，

22、以及其他可选择的诊疗方法等。（四）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术治理措施，保证急诊手术及时与安全。（五）手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。（六）手术的全过程情形和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。（七）做好患者手术后治疗、观看与护理工作，记录在相应的医疗文书中。（八）科主任、护士长与其他具备资质的人员组成的质量与安全治理团队，能定期分析阻碍围手术期质量与安全治理的因素，对“非打算再次手术”与“手术并发症”进行监测、缘故分析、反馈、改进和操纵体系。七、准分子激光屈光性角膜手术质量治理与连续改进（一）专业设置、人员配备及其设

23、备、设施合理，满足医院功能任务需求。（二）具备准分子激光专用手术室，其设备、布局、消毒符合准分子激光手术室规范要求，手术工作治理规章制度、岗位职责、操作规程、质量与安全指标能有效地执行，定期评判质量，连续改进。（三）实行准分子激光屈光手术医师资格分级授权治理制度，有定期能力评判与再授权机制。实行患者准分子激光屈光手术患者病情评估制度，制定治疗打算/ 方案。（四）患者准分子激光屈光手术前，应当向患者及其家属告知手术目的，手术风险，术后注意事项，可能发生的并发症及预防措施，其他治疗方法可能的选择，并签署手术知情同意书。（五）实施准分子激光屈光手术全过程必须记录于病历上，在病历的手术记录部分留存相关

24、器材条形码或者其他合格证明文件。（六）准分子激光屈光手术安全保证措施到位，实施规范的全程质量监测有记录，符合有关准分子激光手术质量（术前、术中、术后）操纵标准。（七）建立健全准分子激光角膜屈光手术术后随访制度，并按规定随访、记录。完成每例次准分子激光角膜屈光手术后，需保留患者诊疗相关信息资料10 年。（八）建立手术相关器材登记制度，保证器材来源可追溯，有不准重复使用准分子激光角膜屈光手术所需相关器材的制度、监管程序与记录。（九）科主任、护士长与其他具备资质的人员组成质量与安全治理团队，能定期分析阻碍准分子激光屈光手术质量与安全治理的因素，对“非打算再次手术”与“手术并发症”进行监测、缘故分析、

25、反馈、改进和操纵体系。八、角膜移植治疗技术质量治理与连续改进（一）医院有卫生行政部门核准登记的与应用角膜移植治疗技术相关的专业设置，其设备、设施合理；由医院治理、医学、法学、伦理学等方面组成伦理委员会的专家履行职责。（二）实行角膜移植手术医师资格分级授权治理制度，有定期能力评判与再授权机制。实行患者角膜移植手术患者病情评估制度，制定治疗打算/ 方案。（三）制定并遵循猎取角膜来源供体标准、取移植用角膜操作程序的标准作业流程（SOP）；角膜制备实验室应具备认证的GMP实验室，有角膜采集、加工、检定、储存和临床应用全过程的SOP和完整的质量治理记录；遵循角膜产品质量操纵标准并有与其配套的检测设备和检

26、测方法，储存角膜制备及检定过程的原始记录和检定报告。（四）严格遵守角膜移植治疗技术操作规范和诊疗指南，因病施治，合理治疗，严格把握角膜移植治疗技术临床应用适应证和禁忌证。（五）患者应用角膜移植治疗技术前，应当向患者及其家属告知手术目的，手术风险，术后注意事项，可能发生的并发症及预防措施，其他治疗方法可能的选择，并签署手术知情同意书。（六）实施应用角膜移植手术全过程必须记录于病历上，在病历的手术记录部分留存相关器材条形码或者其他合格证明文件。（七）建立并配备专职人员严格治理角膜移植治疗技术临床应用数据库，完善病人的长期跟踪、随访制度，并按规定进行随访、记录。建立角膜样本存档的标准操作程序，样本和

27、文本数据储存期限为30 年。（八）科主任、护士长与其他具备资质的人员组成质量与安全治理团队，能定期分析阻碍角膜移植手术质量与安全治理的因素，有对“非打算再次手术”与“手术并发症”进行监测、缘故分析、反馈、改进的质量操纵体系。九、麻醉治理与连续改进（一）实行麻醉医师资格分级授权治理制度与规范，有定期能力评判与再授权的机制。（二）实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗打算/方案，风险评估结果记录在病历中。（三）患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。（四）实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/ 麻醉单中。（五）麻醉复苏治理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的复原状态，防范麻醉并发症的措施到位。（六）建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗治理规范与程序，并有效执行。（七）建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格把握术中输血适应证，合理、安全输血。（八）科主任、护士长与其他具备资质的人员组成质量与安全治理团队，能用麻醉工作质量和安全治理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评判质量，促进连续改进。十、中医眼科治理与连续