胃癌根治性远端胃大部切除+胃空肠吻合术临床路径Word文件下载.docx

1、C16胃癌疾病编码，拟行行根治性远端胃大部切除+胃空肠吻合术。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备1-7天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝功能、肾功能、血电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查；（3）胸片、B超、心电图、腹部CT；（4）门诊或入院后完成电子胃镜；（5）肿瘤标记物检查。2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）超声内镜：评估肿瘤浸润深度；必要时行纳米标记；（2）消化道造影检查：了解胃病变的形态和功能情况，有无胃出口梗阻，近端胃癌侵犯食道情况；（3）存在心肺基础疾病或者老

2、年体弱病人：术前肺功能、超声心动图检查、血气分析和24小时动态心电图（可门诊完成）；（4）胸部CT、腹部MRI：了解肺部、胃病变及肝脏、盆腔、淋巴结等处转移情况；（5）PET-CT：了解胃肿瘤转移的部位等情况；（6）ECT。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（国卫办医发201543号）执行。可考虑使用第一、二代头孢菌素，明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。（八）手术日为入院第7天。1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉或连续硬膜外麻醉。2.手术方式：根治性远端胃大部切除+胃空肠吻合术。3.术中腹腔或胃肠道内置物：胃管、肠内营养管和腹腔引流管等。4.手

3、术耗材：术中使用超声刀、电刀、吻合器、闭合器、荷包缝合器、血管夹、切口皮肤组织牵开扩张器，根据术中具体情况酌情使用防粘连材料、止血材料、可吸收缝线、切口皮肤粘合剂等耗材。5.术中用药：抗菌药物、麻醉常规用药及视情况使用局部用药等。酌情选用广谱抗生素（一、二代头孢菌素类），手术时间超过3小时使用第二剂抗生素。麻醉用药：必需使用（1）吸入麻醉药；（2）静脉麻醉药；（3）局麻药；（4）肌松药。酌情使用（1）心血管活性药；（2）激素类药；（3）其他抢救药品。术中根据病情酌情使用：腹腔内化疗药物等。6.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。7.病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查（建议各组淋巴

4、结分别取检），必要时行术中冰冻病理学检查，术后病理：病理学检查与诊断包括（1）切片诊断（分类分型、分期、切缘、脉管侵犯、神经侵犯、淋巴结数目）；（2）免疫组化；（3）必要时分子生物学指标；（4）分子靶向检测：HerB-2等。（九）术后住院恢复14天。1.复查的检查项目：根据患者情况复查实验室等检查，包括血常规、血生化，必要时行其它相关检查（胸片、CT、B超、造影等）。2.术后用药：（1）抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（国卫办医发201543号）执行；（2）根据病情，按照国家基本药物目录要求选择：制酸剂、止吐药、止痛药、止血药、化痰药、营养药物、促胃肠动力药、免疫药物、抗血小板、抗血栓治

5、疗药物等。3.根据患者病情，尽早拔除胃管、尿管、引流管、深静脉穿刺管。4.监测胃肠道功能恢复情况，指导患者术后饮食。5.观察伤口情况，定期换药，愈合不良者可酌情应用外用药促切口愈合。（十）出院标准。1.手术切口愈合良好（或者门诊可以处理的情况可酌情出院）。2.进食半流食，肛门排气排便，无需依赖静脉营养支持。3.不需要住院处理的其它并发症或合并症。（十一）退出标准。1.术前分期难以确定者，需行腹腔镜探查等进行胃癌分期。2.术前存在对手术产生严重影响的疾病，如严重的心脑血管及肺部疾病、肠梗阻、腹腔感染等，需要进行相关的诊断和治疗。3.高龄、体质差、术前贫血、营养不良需进行相关的诊断和治疗。4.行新

6、辅助放化疗可提高手术切除率者。5.术后出现吻合口瘘、残端瘘、腹腔出血、吻合口出血、肺部感染、腹腔感染、胃肠功能障碍、淋巴瘘、心脑血管意外、肺栓塞、肠梗阻、肠套叠、肠系膜血栓、深静脉血栓等所列严重并发症及合并症者。（十二）费用标准：63000-70000元。二、胃癌（根治性远端胃大部切除+胃空肠吻合术）临床路径表单适用对象：第一诊断为胃癌（ICD-10：C16）行根治性远端胃大部切除+胃空肠吻合术（ICD-9-CM-3：43.7 001）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： _ 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：11-18天日期住院第1天住院第2-5天住院第3

7、-6天（术前第1天）主要诊疗工作询问病史及体格检查完成住院病历和首次病程记录开具检查检验单上级医师查房初步确定诊治方案和特殊检查项目完成术前准备与术前评估完成必要的相关科室会诊根据体检、胃镜、CT、活检病理结果等，进行术前讨论，确定治疗方案申请手术及开手术医嘱住院医师完成上级医师查房记录、术前讨论、术前小结等完成术前总结（拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等）向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或签授权委托书必要时预约ICU重点医嘱长期医嘱：外科二或三级护理常规饮食：根据患者情况而定临时医嘱：血常规+血型

8、、尿常规、大便常规+潜血凝血功能、血电解质、肝肾功能、消化系统肿瘤标志物、感染性疾病筛查心电图、胸片胃镜、上腹部CT平扫+增强、B超（可门诊检查）血气分析、肺功能、超声心动图、超声内镜、钡餐（可门诊检查）患者既往基础用药若有胃出口梗阻或轻中度营养不良者，则予胃肠减压或肠外营养治疗其它相关治疗相关专科医生的会诊单若有胃出口梗阻，术前应予胃管减压复查有异常的检验及检查结果术前医嘱：1）常规准备明日在气管内全麻下或硬膜外麻醉下行胃癌根治术2）备皮3）药物过敏试验4）术前禁食4-6小时，禁饮2-4小时5）必要时行肠道准备6）麻醉前用药7）术前留置胃管和尿管术中特殊用药带药备血带影像学资料入手术室主要护

9、理工作入院介绍入院评估健康教育活动指导饮食指导病人相关检查配合的指导病情观察心理支持静脉抽血疾病知识教育术前指导治疗护理术前禁食禁饮术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物告知患者及家属术前流程及注意事项备皮、配血、胃肠道准备等术前手术物品准备促进睡眠（环境、药物）病情变异记录无 有，原因：1.2.护士签名医师住院第4-7 天（手术日）住院第 5-8天（术后第1天）术前与术中术后送病人入手术室麻醉准备，监测生命体征施行手术术中用药或输血保持各引流管通畅解剖标本，送病理检查麻醉医师完成麻醉记录完成术后首次病程记录完成手术记录向患者及家属说明手术情况观察病情变化引流量和性状检查手术伤口，更换敷料分析实验室检

10、验结果维持水电解质平衡住院医师完成常规病程记录胃癌常规护理禁食手术前0.5小时使用抗菌药物液体治疗相应治疗（视情况）胃癌术后常规护理一级护理禁食禁饮监测生命体征记录24小时液体出入量雾化吸入胃管接负压瓶吸引并记量（酌情）腹腔引流管接引流袋或负压瓶并记量导尿管接尿袋记尿量预防性抗菌药物使用监测血糖（视情况）必要时测定中心静脉压 其他必须的药物吸氧术后当天查血常规和血电解质必要时查血尿淀粉酶、出凝血功能等复查血常规、电解质和肝功能（参见左列）肠外营养治疗液体治疗及纠正水电解质失衡更换手术伤口敷料必要时测定中心静脉压根据病情变化施行相关治疗胸片术晨按需清洁肠道、停留胃管、尿管饮食指导：禁饮禁食指导术

11、前注射麻醉用药后注意事项安排陪送病人入手术室术后麻醉单位准备术后活动：去枕平卧6小时，协助改变体位及足部活动禁食、禁饮密切观察患者情况并发症的观察与预防生活护理（一级护理）疼痛护理、皮肤护理管道护理及指导、营养支持护理记录24小时出入量心理支持（病人及家属）陪人宣教体位与活动：协助翻身、取半坐或斜坡卧位。管道护理及指导营养支持护理 康复指导（运动指导）病情变异住院第 6-9天（术后第2-3天）住院第 8-10天（术后第4-6天）住院第 11-18天（出院日）观察引流量和性状复查实验室检查必要时予相关特殊检查观察腹部、肠功能恢复情况观察引流量和颜色根据手术情况和术后病理结果，进行肿瘤分期与后续治

12、疗评定必要时予相关特殊检查造影伤口拆线明确是否符合出院标准完成出院记录、病案首页、出院证明书等通知出入院处通知患者及家属向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗及相关并发症的处理等出院小结、诊断证明书及出院须知交予患者继续监测生命体征（视情况）拔除引流管（视情况）拔除胃管（视情况）拔除尿管（视情况）肠外营养支持或液体治疗无感染证据时停用抗菌药物血常规、生化、肝肾功能等二或三级护理（视情况）肛门排气后改流质饮食拔除深静脉留置管（视情况）停止记24小时出入量逐步减少或停止肠外营养或液体治疗补充进食不足的液体支持复查血常规、生化、肝功能等必要时行胸片、CT、B超、造影等检查伤口拆线并告知出院后注意事项出院医嘱：出院后相关用药取半坐或斜坡卧位，指导床上或床边活动禁食遵医嘱拔除胃管、尿管观察腹部体征及肠道功能恢复的情况营养支持护理康复指导自主体位，鼓励离床活动指导清流质、流质至半流质饮食协助或指导生活护理康复指导 按二级护理常规护理出院指导办理出院手续复诊时间作息、饮食、活动服药指导日常保健清洁卫生疾病知识及后续治疗