内科主治医师主治冲刺Word格式.docx

1、肺叶或肺段实变，无空洞叶间隙弧形下坠，蜂窝状脓肿下叶间质炎、支气管炎首选药物青霉素G氨基糖苷类+半合成青霉素红霉素次选药物喹诺酮类、头孢、万古霉素2、3代头孢喹诺酮类、四环素类绿脓杆菌肺炎军团菌肺炎葡萄球菌性肺炎病毒性肺炎亚急性较急、症状轻院内感染、气管插管史头痛、全身酸痛、疲乏最易引起脓气胸的肺炎高热3940、稽留热寒战高热中、低热绿色脓痰少量粘痰，或脓痰、血痰-少量白色粘液痰弥漫性支气管肺炎、早期肺脓肿肺下叶斑片状浸润、无空洞单个/多个液气囊腔，X线易变性双肺弥漫性结节性浸润耐青霉素酶的半合成青霉素；耐甲氧西林金葡菌（MRSA）万古霉素、替考来宁利巴韦林、阿昔洛韦（无首选）头孢、氟诺酮利福

2、平、四环素、SMZ（氨基甙类和青霉素、头孢菌素类抗生素无效）阿糖腺苷、金刚烷胺（无次选）（冷凝集实验诊断）解题关键点：特征性痰液铁锈色痰肺炎链球菌肺炎；红棕（砖红）色胶冻痰克雷伯杆菌肺炎。特征性X线表现肺叶实变、其中有液性囊腔、X线表现易变性葡萄球菌肺炎；肺大叶实变、蜂窝状肺脓肿克雷伯杆菌肺炎。斑片状阴影军团菌肺炎特异性临床表现刺激性咳嗽为突出症状支原体肺炎、病毒性肺炎。单纯疱疹肺炎球菌肺炎各型肺炎的首选药肺炎球菌肺炎青霉素红霉素、林可、1代头孢耐青霉素酶的半合成青霉素支原体肺炎四环素类克雷伯杆菌性肺炎绿脓杆菌性肺炎利巴韦林、阿昔洛韦阿糖腺苷、金刚烷胺肺炎球菌肺炎的常考特点发病情况占社区获得性

3、肺炎的50肺炎球菌不产生毒素，不引起原发性组织坏死（致病力荚膜）血清型86个（成人致病菌1-9型、12型，3型毒力最强；儿童6、14、19、23型）青霉素G，一般为14天，经抗菌治疗后，高热通常在24h内消退；如体温降而复升或3天仍不降者肺炎球菌的肺外感染持续性发热耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP）或混合感染、药物热易发生感染性休克尤其老年人；治疗补充血容量（低右或平衡液）；控制感染、血管活性药物；激素病例题1、青壮年，受凉、淋雨、铁锈色痰、口周单纯疱疹。2、高热、咳嗽+气急、发绀、休克死亡（中毒性休克）+病理肺泡内红、白细胞渗出；肺泡壁完整肺炎球菌肺炎。肺炎支原体肺炎和病毒性肺炎的鉴别肺炎支原

4、体肺炎和病毒性肺炎都属于间质性肺炎，都以咳嗽作为主要临床症状。好发季节秋冬季，但季节差异性不大冬春季，可暴发流行，也可散发好发人群儿童、青年人儿童、成人发病率占所有肺炎的10，非细菌性肺炎的1/3约占住院社区获得性肺炎的8病原体肺炎支原体甲乙型流感病毒部位病原体存在于纤毛上皮之间，不侵入肺实质病毒侵入细支气管上皮引起细支气管基本病变表现为间质性肺炎较缓慢，发热、头痛、乏力、肌痛、耳痛等较急，发热、头痛、全身酸痛、倦怠等咳嗽多为阵发刺激咳嗽，少量粘液咳嗽，少痰、或白色粘液痰体征无明显体征，严重症状与轻微体征不相称常无显著体征，严重者肺部干湿罗音诊断血清支原体IgM抗体确诊治疗首选红霉素病例题：

5、儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎第五节 肺脓肿 【病因和发病机制】 病原体常为上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌。90的患者合并有厌氧菌感染，根据感染途径，肺脓肿可分为以下类型： 一、吸入性肺脓肿 好发部位为右肺（仰卧位），上叶后段或下叶背段；坐位时好发于下叶后基底段。病原体多为厌氧菌。 二、继发性肺脓肿 某些细菌性肺炎（金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷白杆菌等）、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染可导致继发性肺脓肿。 三、血源性肺脓肿 因皮肤外伤感染、疖、痈等所致的感染中毒症，菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成肺脓肿。致

6、病菌以金黄色葡萄球菌为常见。知识点：好发部位吸入性肺脓肿右肺（单发）血源性肺脓肿两肺外野（多发）吸入性肺脓肿：仰卧位上叶后段或下叶背段原发性肺结核上叶下部或下叶上部近胸膜处坐位下叶后基底段继发性肺结核上叶尖后段和下叶背段右侧卧位右上叶前段或后段支气管扩张左下叶和左舌叶支气管【临床表现】 多有齿、口、咽喉的感染灶。咳嗽、咳大量脓臭痰，每日可达300-500mL，静置后可分成3层。慢性肺脓肿常有杵状指（趾）。 【实验室和其他检查】 X线胸片呈现空洞的肺部疾病肺脓肿脓腔为圆形透亮区，有液平面，四周被浓密炎症环绕，脓腔内壁光整或略不规则空洞性肺结核空洞壁较厚，一般无气液平面，肺内其他部位存在结核灶肺鳞

7、癌可发生坏死液化，形成空洞，空洞壁较厚，呈偏心性，内壁凹凸不平，可有肺门淋巴结肿大肺囊肿继发感染囊肿内有气液平面，四周炎症反应轻，假空洞征（肺部炎性浸润吸收速度较快所致） 【治疗】 治疗原则是抗生素治疗和脓液引流。吸入性肺脓肿多为厌氧菌感染，一般均对青霉素敏感，仅脆弱拟杆菌对青霉素不敏感，但对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。 血源性肺脓肿多为葡萄球菌和链球菌感染，如为耐甲氧西林的葡萄球菌，应选用万古霉素05g静脉滴注，每日34次。 抗生素疗程为812周，直至X线胸片空洞和炎症消失，或仅有少量的残留纤维化。第六节 支气管扩张 支气管扩张是指直径大于2mm中等大小的近端支气管由于管壁的肌肉和弹性组

8、织破坏引起的异常扩张。主要症状为慢性咳嗽，咳大量脓性痰和（或）反复咯血。患者多有童年麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。下胸部、背部固定而持久的局限性粗湿啰音， 【病因和发病机制】主要原因是感染或支气管阻塞。 支气管扩张可分为柱状和囊状扩张，常合并存在。继发于支气管肺组织感染性病变的支气管扩张多见于下叶。左下叶支气管细长，与主气管的夹角大，且受心脏血管压迫而引流不畅，容易发生感染，故左下叶比右下叶多见。 【临床表现】 以反复咯血为唯一症状，临床上称为“干性支气管扩张”，其病变多位于引流良好的上叶支气管。部分慢性患者伴有杵状指（趾）。 【辅助检查】 一、影像学 支气管柱状扩张典型的X线表现是轨道征；

9、囊状扩张特征性改变为卷发样阴影。高分辨CT（HRCT）确诊，已基本取代支气管造影。支气管造影可明确支气管扩张的部位、形态、范围和病变严重程度，主要用于准备外科手术的患者。 二、纤维支气管镜 进行局部灌洗，取灌洗液作细菌学和细胞学检查，有助于诊断与治疗。 【治疗】 原则是控制感染，保持引流通畅，必要时手术治疗。肺结核 【结核分枝杆菌】 生长缓慢 结核分枝杆菌的增代时间为l420小时，培养时间一般为28周。 【结核病在人群中的传播】 结核病的传染源主要是继发性肺结核的患者。糖尿病患者是肺结核病的易感者。 【结核病的发生与发展】一、原发感染 肺内原发病灶、引流淋巴管炎、肿大的肺门淋巴结合称为原发综合

10、征或原发性结核。多发生在儿童或少年。原发病灶继续扩大，可直接或经血流播散到邻近组织器官，发生结核病。 二、结核病免疫和迟发性变态反应 结核病主要的免疫保护机制是细胞免疫，体液免疫（B细胞介导的免疫应答）对控制结核分枝杆菌感染的作用不重要。T淋巴细胞有识别特异性抗原的受体，CD4+T细胞在结核病特异性免疫应答有重要作用。 1890年Koch观察到，将结核分枝杆菌皮下注射到未感染的豚鼠，l014日后局部皮肤红肿、溃烂，形成深的溃疡，不愈合，最后豚鼠因结核分枝杆菌播散到全身而死亡。而对36周前受少量结核分枝杆菌感染和结核菌素皮肤试验阳转的动物，给予同等剂量的结核分枝杆菌皮下注射，23日后局部出现红肿

11、，形成表浅溃烂，继之较快愈合，无淋巴结肿大，无播散和死亡。这种机体对结核分枝杆菌再感染和初感染所表现出不同反应的现象称为Koch现象。较快的局部红肿和表浅溃烂是由结核菌素诱导的迟发性变态反应的表现。 三、继发性结核 继发性结核病是指原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生的结核病。 【临床表现】 各型肺结核的临床表现不尽相同，但有共同之处。 （一）呼吸系统症状 1咳嗽咳痰 是肺结核最常见症状。咳嗽较轻，干咳或少量粘液痰。有空洞形成时，痰量增多，若合并细菌感染，痰可呈脓性。若合并支气管结核，表现为刺激性咳嗽。 2咯血 约l312的患者有咯血。咯血量多少不定，多数患者为少

12、量咯血，少数为大咯血。 3胸痛 4呼吸困难 （二）全身症状 发热为最常见症状，多为长期午后潮热，部分患者有倦怠乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等。育龄女性患者可以有月经不调。 【肺结核诊断】 （一）影像学诊断胸部 X线检查是诊断肺结核的重要方法，可以发现早期轻微的结核病变，CT能提供横断面的图像，减少重叠影像，易发现隐蔽的病变而减少微小病变的漏诊；比普通胸片更早期显示微小的粟粒结节；能清晰显示各型肺结核病变特点和性质，（二）痰结核分枝杆菌检查 是确诊肺结核病的主要方法。 痰标本的收集 1个痰标本涂片检查约80阳性，2个痰标本涂片检查约90阳性，3个痰标本涂片检查约95阳性。通常初诊患者要送3份痰

13、标本，包括清晨痰、夜间痰和即时痰，如无夜间痰，宜在留清晨痰后2-3小时再留一份痰标本 （三）结核菌素试验 结核菌素试验广泛应用于检出结核分枝杆菌的感染，而非检出结核病。 结核菌素试验选择左侧前臂曲侧中上部13处，01ml（5IU）皮内注射，试验后4872小时观察和记录结果，手指轻摸硬结边缘，测量硬结的横径和纵径，得出平均直径一（横径+纵径）2，而不是测量红晕直径，硬结为特异性变态反应，而红晕为非特异性反应。硬结直径4mm为阴性，59mm为弱阳性，1019mm为阳性，20mm或虽20mm但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性反应。结核菌素试验反应愈强，对结核病的诊断，特别是对婴幼儿的结核病诊断愈重要。

14、凡是阴性反应结果的儿童，一般来说，表明没有受过结核分枝杆菌的感染，可以除外结核病。但在某些情况下，结核分枝杆菌感染后需4-8周才建立充分变态反应，在此之前，结核菌素试验可呈阴性；营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症、严重的细菌感染包括重症结核病如粟粒性结核病和结核性脑膜炎等和卡介苗接种后，结核菌素试验结果则多为10mm以内。 三、肺结核分类标准和诊断要点 1原发型肺结核 含原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于少年儿童，无症状或症状轻微，多有结核病家庭接触史，结核菌素试验多为强阳性，X线胸片表现为哑铃型阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征。2血行播散型肺结核。急

15、性粟粒型肺结核多见于婴幼儿和青少年，特别是营养不良、患传染病和长期应用免疫抑制剂导致抵抗力明显下降的小儿，多同时伴有原发型肺结核。成人也可发生急性粟粒型肺结核，可由病变中和淋巴结内的结核分枝杆菌侵入血管所致。起病急，持续高热，中毒症状严重，约一半以上的小儿和成人合并结核性脑膜炎。 3继发型肺结核 多发生在成人，继发型肺结核X线表现特点为多态性，好发在上叶尖后段和下叶背段。痰结核分枝杆菌检查常为阳性。 继发型肺结核含浸润性肺结核、纤维空洞性肺结核和干酪样肺炎等。临床特点如下： （1）浸润性肺结核：浸润渗出性结核病变和纤维干酪增殖病变多发生在肺尖和锁骨下。 （2）空洞性肺结核：空洞形态不一。多由干

16、酪渗出病变溶解形成洞壁不明显的、多个空腔的虫蚀样空洞；伴有周围、浸润病变的新鲜的薄壁空洞。 （3）结核球：多由干酪样病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成。结核球内有钙化灶或液化坏死形成空洞，同时80以上结核球有卫星灶，可作为诊断和鉴别诊断的参考。直径在24cm之间，多小于3cm。 （4）干酪样肺炎：多发生在机体免疫力和体质衰弱，又受到大量结核分枝杆菌感染的患者，或有淋巴结支气管瘘。淋巴结中的大量干酪样物质经支气管进入肺内而发生。大叶性干酪样肺炎x线呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞，可出现播散病灶，痰中能查出结核分枝杆菌。 （5）纤维空洞性肺结核：纤维空洞

17、性肺结核的特点是病程长，双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生，造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样。 【结核病的化学治疗】 一、化学治疗的原则 肺结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。 二、常用抗结核病药物制菌机理作用部位特点副作用异烟肼INH，H抑制DNA合成细胞内外杀菌剂周围神经炎，中枢神经系统（癫痫慎用）、偶有肝功能损害利福平RFP，R抑制mRNA合成肝功能损害、过敏反应、胃肠道不适链霉素SM,S抑制蛋白质合成细胞外听力障碍、肾功能损害、眩晕吡嗪酰胺PZA，Z吡嗪酸抑菌细胞内肝功能损害、高尿酸、关节痛乙胺丁醇EMB,E抑制RNA合成抑菌剂球后视

18、神经炎、药物性皮疹对氨基水杨酸PAPS，P干扰中间代谢胃肠不适、肝功能损害、过敏反应 【其他治疗】一、对症治疗 大咯血时可用垂体后叶素。高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭患者和孕妇禁用。在大咯血时，患者突然停止咯血，并出现呼吸急促、面色苍白、口唇发绀、烦躁不安等症状时，常为咯血窒息，应及时抢救。置患者头低足高45的俯卧位，同时拍击健侧背部。有条件时可进行气管插管或气管切开。 二、糖皮质激素在结核病的应用 糖皮质激素在结核病的应用主要是利用其抗炎、抗毒作用。仅用于结核毒性症状严重者。必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下使用。第二章 慢性阻塞性肺疾病 慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有

19、气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。 【病因和发病机制】 一、吸烟 为重要的发病因素。 二、职业性粉尘和化学物质 三、空气污染 四、感染 五、蛋白酶一抗蛋白酶失衡 一抗胰蛋白酶（-AT）减少。 六、其他 如机体的内在因素、自主神经功能失调、营养、气温的突变等都有可能参与COPD的发生、发展。 【病理生理】 在早期，一般反映大气道功能的检查如第一秒用力呼气容积（FEV1）、最大通气量、最大呼气中期流速多为正常。但有些患者小气道功能（直径小于2mm的气道）已发生异常。 慢性支气管炎并发肺气肿时，视其严重程度可引起一系列病理生理改变。早期病变局限于细小气道，仅闭合容积增大，反映

20、肺组织弹性阻力及小气道阻力的动态肺顺应性降低。病变侵入大气道时，肺通气功能明显障碍，最大通气量均降低。 【临床表现】 一、症状 起病缓慢、病程较长。主要症状： 1慢性咳嗽 2咳痰 一般为白色粘液或浆液性泡沫性痰，急性发作期痰量增多。可有脓性痰。 3气短或呼吸困难 4喘息和胸闷 二、体征 早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征：1视诊及触诊 胸廓呈桶状胸。2叩诊 肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。 3. 听诊 两肺呼吸音减弱。 【实验室及特殊检查】 肺功能检查 是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。 1.吸入支气管舒张药

21、后FEV1FVC70及FEV115，且其绝对值增200ml，可诊断为舒张试验阳性。 4PEF及其变异率测定 PEF可反映气道通气功能的变化。若昼夜（或凌晨与下午）PEF变异率20，则符合气道气流受限可逆性改变的特点。 （二）动脉血气分析 急性发作时可有缺氧，PaO2降低。由于过度通气可使PaC02下降，pH上升，表现呼吸性碱中毒。如重症哮喘病情进一步发展，气道阻塞严重，缺氧加重并出现CO2潴留，PaC02上升，表现呼吸性酸中毒。如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。 【鉴别诊断】 心源性哮喘 若一时难以鉴别，可吸入氨茶碱。在未确诊前忌用肾上腺素或吗啡，以免造成生命危险。【治疗】 目前尚无特效的治疗方

22、法。一、药物治疗 治疗哮喘药物主要分为两类： （一）缓解哮喘发作 此类药的主要作用为舒张支气管，故也称支气管舒张药。 1肾上腺素受体激动剂（简称2受体激动剂） 是控制哮喘急性发作症状的首选药物。常用的短效2受体激动剂有沙丁胺醇、特布他林。 2抗胆碱药 吸入抗胆碱药如（异丙托溴胺），与2受体激动剂联合吸入有协同作用，尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。 3茶碱类 是目前治疗哮喘的有效药物。 茶碱的主要不良反应为胃肠道症状（恶心、呕吐）、心血管症状（心动过速、心律失常、血压下降）及多尿，偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡。最好在用药中监测血浆茶碱浓度，其安全有效浓度为615gml。 （二）控制

23、哮喘发作 此类药物主要治疗哮喘的气道炎症，亦称抗炎药。 1糖皮质激素 糖皮质激素是当前控制哮喘发作最有效的药物。 2LT调节剂 如扎鲁司特。 3色苷酸钠 二、急性发作期的治疗 1轻度 每日定时吸入糖皮质激素。出现症状时吸入短效2受体激动剂，可间断吸入。效果不佳时可加用口服2受体激动剂控释片或小量茶碱控释片，或加用抗胆碱药如异丙托溴胺气雾剂吸入。 2中度 吸入剂量一般为每日500 -1000gBDP；规则吸入受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效受体激动剂。亦可加用口服LT拮抗剂，若不能缓解，可持续雾化吸入2受体激动剂（或联合用抗胆碱药吸入），或口服糖皮质激素（60mgd）。必要时可用氨茶碱静脉注射。 3重度至危重度 静脉滴注糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松或甲泼尼松或地塞米松（剂量见