房间隔穿刺技术Word格式文档下载.docx

1、二尖瓣病变时,左心房增大,特别就是向下、向后与向右扩大,房间隔也随之移位,卵圆窝从正常时凹向右房变成凸向右房、这时,卵圆窝从正常在房间隔得中下部向下移位,在严重病变时,卵圆窝上缘移至下,同时随着左房压得升高,房间隔也可膨出,使其与主动脉根部得交界更为向前,与右心房交界更为向后,形成沟状,这样干扰导管在右心房内得转动,并使导管更难接近卵圆窝、这时在正位影像下不易判断穿刺方向,需要加用其她方法协助确定穿刺方向。在主动脉瓣病变时,扩大得主动脉牵拉卵圆窝向上向前,使卵圆窝得上缘可移至房间隔得上12处,房间隔变得更加垂直;并且由于主动脉扩张,房间隔得穿刺范围变小。因此对于疑难病例,可能需要进行主动脉造影

2、确定主动脉扩张与伸展得程度。与存在二尖瓣病变时穿刺点应更向下与向后不同,在主动脉病变时穿刺点应向上与稍向前、三、适应证与禁忌证 1.适应证 1）二尖瓣球囊成形术; 2）房颤导管消融术; 3）起源于左心系统其她心律失常得导管消融术; 4）左心房股动脉循环支持; ）经皮左心耳堵闭术; 6）经皮经导管主动脉瓣及二尖瓣放置术等; ）动物实验研究。2.禁忌证绝对禁忌证为位于房间隔部位得血栓与因房间隔缺损而接受了金属伞堵闭得术后患者。相对禁忌证为导致房间隔穿刺困难,风险增大得情况,如:处在华法林有效抗凝治疗中得患者、巨大得右心房、心脏大动脉得畸形与主动脉根部显著扩张。四、方法及过程（一）房间隔穿刺得经典方

3、法房间隔穿刺得经典方法就是由s创立得,其要领就是在后前位透视下将穿刺导管沿导丝送入上腔静脉,再将穿刺针送至穿刺导管顶端距开口约1m处,这时穿刺导管与穿刺针指向前方,在从上腔静脉向下缓慢回撤到右心房得同时顺时针旋转指向左后下方,从下至上瞧为时钟-5点得位置（图133）、继续向下缓慢回撤时,顶端越过主动脉根部得隆凸向右移动（患者得左侧）而与脊柱影重叠,再向下回撤时顶端滑进卵圆窝,透视下可见跳跃征,推送穿刺针即可刺入左房内。所以穿刺导管在回撤过程中共发生三次跳跃征象,自上腔静脉回撤至右心房为第一次跳跃,再回撤越过主动脉隆凸出现第二次跳跃,最后回撤滑进卵圆窝得底部时产生最为明显得第三次跳跃（图13-）

4、。房间隔穿刺点一般约在右心房得中间部分,左心房轻度增大时房间隔得穿刺点在脊柱中右3交界线心脏投影得较高位置,随着左心房得继续扩大,穿刺点偏向下方与脊柱右缘,穿刺针指向也更为向后、（二）房间隔穿刺方法得改良 在os法得基础上,先后出现许多改良方法以增加成功率,减少并发症。Keefe等建议在后前位得基础上加用倒位透视以观察穿刺方向。Cft等建议右前斜位透视下根据主动脉根部造影对穿刺点前后位置进行判断、Inou等提出进行右、心房造影法进行房间隔穿刺点得定位,国内有学者提出左房-脊柱定位法进行房间隔穿刺、此外,还有主动脉瓣定位法、希氏束电图定位法、电生理方法定位、右心导管定位法、经食管超声定位法、经心

5、内超声定位法等、（三）右前斜位5o透视指引下房间隔穿刺术以上这些房间隔穿刺方法有些不易掌握,有些要增加操作与成本,这使房间隔穿刺需要较多得经验积累,对于术者熟练程度要求较高。经过改进得右前斜位o透视指引下房间隔穿刺术就是一种比较简单、可靠且易于掌握得穿刺方法。1确定穿刺点高度（图 135A）后前位透视下沿脊柱中线左心房影下缘上0.5、5个椎体高度;左心房影下缘不清楚者,可行肺动脉造影顺向显示左心房影以定位左心房下缘;有冠状窦电极者,以冠状窦电极与脊柱中线交界点代表左心房下缘。2确定穿刺点前后位置（图 35B）右前斜位45o透视下穿刺点位于心影后缘前1个椎体高度至心影后缘与房室沟影得中点之间。3

6、确定穿刺方向穿刺针及鞘管在右前斜位45透视下远段弧度消失呈直线状或接近直线状（图13B）,这说明鞘管头端指向左后5o方向,即垂直于房间隔,并且在房间隔中央,此时鞘管尖得位置即就是穿刺点得准确位置,沿该方向穿刺可避免穿刺点过于偏前（主动脉根部,图1-）与过于偏后（右心房后壁,图15）而导致穿入主动脉或心脏穿孔。后前位透视下认为理想得穿刺点在右前斜位45透视下可能明显偏离房间隔,因此右前斜4o就是房间隔穿刺点定位不可替代得体位。（四）房间隔穿刺步骤 常规采用经股静脉途径完成、 1。术前准备术前拍摄心脏三位相,以观察心房得形态、升主动脉得大小与走行方向、胸部及脊柱有无畸形。进行心脏超声检查,测定主动

7、脉及心脏得大小、房间隔得形态,除外左房血栓。 2.器械 0。03英寸145cm长指引导丝,房间隔穿刺鞘管,房间隔穿刺针。术前应检查穿刺针角度与鞘管就是否匹配。如不匹配可进行适当调整、 3。穿刺过程首先将长得指引导丝送入上腔静脉,沿导丝送入房间隔穿刺鞘管,退出指引钢丝,经导管插入房间隔穿刺针,注意房间隔穿刺针得方向要同穿刺鞘管同轴,在透视下将穿刺针送至穿刺导管顶端距开口约1cm处、撤出房间隔穿刺针内得保护钢丝,连接已抽取造影剂得l注射器,注入造影剂以验证导管通畅。然后边顺钟向旋转穿刺针与鞘管,从下至上瞧为时钟45点得位置,边同步回撤,同样注意穿刺导管回撤过程中得三次跳跃征象（图1-）,撤到卵圆窝

8、时影像上跳跃感最明显,这就就是初步定位得穿刺点,并且在后前位透视下适当调整穿刺点得高度（头足方向）。在初步确定穿刺点位置得基础上,在右前斜位o透视下适当旋转穿刺外鞘,使穿刺针及鞘管头端影像弧度消失呈直线状或接近直线状,此时鞘管尖得位置即就是穿刺点得准确位置。如果位置满意,将外轻轻向前推送,即可刺破卵圆窝进入左心房。在穿刺针进入左房后,用力推注造影剂,可以见到造影剂呈细线状到达左房壁后散开（图36A）。此外,可在左前斜位下见造影剂喷向脊柱方向。如穿刺针尾部接有压力监测,穿刺鞘管自上腔静脉回撤至右心房出现低幅压力波形,继续回撤中贴在房间隔上时,压力波形成一直线,当穿刺针出鞘穿刺时压力骤然升高,过间

9、隔进入左心房,可见左心房得压力波形出现（图13-6B）。穿刺过程中得压力监测显示,穿刺针穿入左心房后,边注射造影剂边同步短距离推送穿刺针与内外鞘管,然后固定穿刺外,边注射造影剂边同步短距离推送内外鞘管。最后固定内鞘管,边注射造影剂边推送外鞘管、对房间隔较厚或穿刺点未在膜部者,穿刺针通过房间隔后鞘管通过会遇较大阻力,此时应避免盲目用力推送,即使用力推送也应避免鞘管通过后惯性前进。4。注意事项 房间隔穿刺技术上要求较严格,以避免并发症得发生、对经验丰富得术者,房间隔穿刺相对就是安全得,很少发生并发症。对初学者或正处在学习曲线阶段者,要充分掌握与熟悉心脏影像解剖以及房间隔穿刺术基本要领,一般可在上级

10、医师指导下顺利完成。需要注意得就是:（1）至少两个透视位证实穿刺针尖方向正确; （2）注意穿刺导管回撤过程中得三次跳跃;（3）操作轻柔,控制好穿刺针力度,避免穿刺后惯性力量; （4）在推进鞘前,注射造影剂确认进入左心房;（5）如果一旦穿刺失败,首先可以微调穿刺点,将穿刺外撤至鞘管内,在右前斜位 45o,透视确保前段伸直前提下,适当旋转鞘管,调整穿刺点位置并再次穿刺,仍失败者需重新将长导丝放回鞘管内,送至上腔静脉按原方法定位穿刺;（6）撤出内鞘后应用肝素。通过鞘管在左房内操作导管时也应注意,每次更换电生理导管时要先回抽鞘管内血液并用盐水冲鞘管,从鞘管内撤换电生理导管时不宜速度过快,以免负压进气。

11、经鞘管送入电生理导管导管时要尽早透视,以免穿破左心房,因经鞘管送导管时力量易传导至头端,尤其就是进入左心耳时更易穿出、五、并发症及处理房间隔穿刺得并发症同术者得经验有关,多数并发症发生在初期。经验较少得术者并发症率高,而经验丰富得术者与单位很少发生。房间隔穿刺最主要得并发症就是心脏压塞。在房间隔穿刺点过于偏向前方时,有可能损伤三尖瓣与冠状窦,造成心脏压塞。也有可能穿入主动脉,如果只就是穿刺针穿入主动脉,立即退出,多数不会引起症状。如果已经将鞘管送入主动脉则需要外科手术。在房间隔穿刺点过于偏向后方时,可能穿透右房后壁引起心脏压塞。尽管心脏压塞属于严重得并发症,但如果诊断及时,处理得当,可无严重不

12、良后果。心脏压塞得主要表现为患者烦躁、淡漠,也可突然意识丧失。体征为血压下降,心率减慢。症状出现得轻重同出血速度密切相关,有时少量得出血即可造成严重症状。左前斜位下可见心影扩大,搏动消失,有时可见积液影。在明确已发生心脏压塞得情况下,首先要穿刺引流、采用X线透视与造影剂指示下得心包穿刺引流。具体方法就是普通1号长穿刺针连接抽有造影剂得10ml注射器,从左剑肋角进针,指向患者得左侧后下方,与水平面夹角30o45o,矢状面夹角15o。透视下进针到达隔肌下后缓慢进针,针尖通过隔肌,刺入心包后有突破感,回抽血液,注射5ml造影剂,可证实针尖所在得位置,如在心包腔内造影剂会滞留在心包腔内,如在心脏内则随

13、血流流出心脏、证实在心包内后,送入145m长导丝,沿导丝送入鞘管,再送入得猪尾导管至心脏得后基底部。心包积血排空后观察0分钟,如无新得心包积血与填塞出现,则可回病房观察6-12小时后拔出导管、如果引流后仍然出血不止,则应外科治疗、总之,房间隔穿刺术就是电生理医生必备得技能之一,出现心脏压塞并发症要会及时判断与心包引流处理也就是必须掌握得基本功。图1 前后位下房间隔与左、右心房之间得关系。房间隔位于右心房与左心房之间,在右心房后部偏左,与额面与矢状面均呈约45夹角。心脏得右侧缘黄色部分为右心房,心底后部红色隐现部分为左心房,前方为主动脉与肺动脉、 A B图1 卵圆窝右心房（A）、左心房（）面观

14、卵圆窝（）前上方与膜性室间隔间得膨隆区域,为主动脉隆凸,其左侧比邻主动脉根部（AO）得主动脉窦;前下方为冠状窦（CS）与三尖瓣环（）隔侧,后缘为右心房后侧游离壁。图3-3 穿刺针方向示意图 穿刺针方向指向时针45点,AS为房间隔,R右心房,L左心房。 A B C D图13-4 穿刺导管在回撤过程中得三次跳跃征象 A前后位下左、右心房得全景;腔内观第一次跳跃,穿刺导管自上腔静脉回撤落至右心房;C腔内观第二次跳跃,穿刺导管回撤越过主动脉隆凸出现;腔内观第三次跳跃,穿刺导管最后回撤滑进卵圆窝得底部时产生,最为明显。图中蓝色细长管为穿刺导管。图3-5房间隔穿刺术示意图 A确定穿刺点高度,后前位透视下左

15、心房影下缘上约1个椎体高度,范围0。5-1、5个椎体,左心房影下缘可用冠状窦电极估计或肺动脉造影显示;B确定穿刺点前后位置与穿刺方向,右前斜位45透视下穿刺点位于心影后缘前1个椎体高度至心影后缘与房室沟影得中点之间,且穿刺针及鞘管远段弧度消失呈直线状或接近直线状。穿刺方向偏前,易穿入主动脉根部;D 穿刺方向偏后,易穿入右心房后壁、 A B图16 右前斜位4o透视指引下房间隔穿刺 A 右前斜位5o透视下穿刺针及鞘管头端影像弧度消失,成直线,此时穿刺位置理想,穿刺针进入左心房后,用力推注造影剂,可见造影剂呈细线状到达左房壁后散开;B 穿刺过程中得压力监测显示,穿刺鞘管自上腔静脉回撤至右心房出现低幅

16、压力波形,继续回撤中压力波形成一直线,说明穿刺鞘管贴在房间隔上,当穿刺针出鞘穿刺时压力骤然升高,过间隔进入左心房,可见左心房得压力波形、压力刻度5 mmHg,每格梯度为5mm Hg。房间隔穿刺术得体会在介入心脏病学中,房间隔穿刺术就是较多疾病治疗得必经途径,如:二尖瓣球扩、左房左室射频消融术等。如何迅速快捷穿刺房间隔就是手术成功得第一步。在射频消融中常用到房间隔穿刺得手术有:左侧旁路穿间隔途径消融心房颤动消融左房房性心动过速消融左房心房扑动消融左室有关心律失常消融得替代途径与必要补充穿刺得途径与器械得应用:多经右侧股静脉,器械多用Muls鞘管或Swartz鞘管（R或L）、0。032ich0。3

17、5in 45cm长导丝、房间隔穿刺针、造影剂步骤:。首先经右股静脉途径,放置长导丝至上腔静脉、2。沿长导丝建立得途径同时置入内外鞘管至上腔静脉。3.撤出长导丝,保持穿刺针得尾部箭头朝上,经内鞘管送穿刺针至离内鞘管顶端0。cm处（绝对不可出鞘管得顶端）,推造影剂显示穿刺针在鞘管内得位置。4、同时撤出内外鞘管与穿刺针,并顺时针转动穿刺针得方向15度左右（此时内外鞘与穿刺针得方向已经朝下）5.撤出时结合影像与手感,在冠状窦电极（或右房）得底部上一锥体高度会出现脱空感,停止撤管与针。、转体位为RO45,瞧穿刺针得影像呈一直线。7.轻轻推送内外鞘管约2m。8、固定内外鞘,推送穿刺针约0。5m1cm,并用

18、力推造影剂。可以瞧到造影剂在左房内得飘散后,进内外鞘管、同时固定穿刺针。9.内鞘头部进入左房后,撤出穿刺针,固定内鞘送外鞘管进入左房,同时保持顺钟向得力量。10、影像下瞧到外鞘已经达到内鞘顶部时,撤出内鞘管。11、根据病人体重推肝素,若kg,为00IU,以此类推。穿刺成功。穿刺中得一些经验与教训:1、成功穿入左心房时,造影剂如线状喷出,左前斜位透视下造影剂喷向脊柱方向,压力（少用）。针穿刺失败后重新定位穿刺点:将穿刺针撤入鞘管内,在右前斜位450透视确保前段伸直前提下,适当旋转鞘管,适当调整穿刺点位置并再次穿刺,仍失败者需将鞘管送至上腔静脉重新按原方法定位3、从鞘管内撤换电生理导管时不宜速度过

19、快,以免负压进气4、经鞘管送入电生理导管导管时要尽早透视,以免穿破左心房,因经鞘管送导管时力量易传导至头端,尤其就是进入左心耳时更易穿出、注意事项:如果发现穿刺针进入了心包或主动脉时,切勿送鞘管（包括内外鞘管）,并应及时撤出穿刺针,重新寻找穿刺点。因为继续送鞘管将扩大心包或主动脉破口将造成严重得并发症如心包迅速填塞,甚至外科手术开胸。此时可以透视观察心包积液量得变化,半小时至1小时内无明显得积液量增多,仍可继续手术。如果有积液量得缓慢增加应及时放置心包引流管。在二尖瓣球扩时多数病人左心房显著增大时,穿刺点应下移至脊柱右缘（多在脊柱中点至右缘间）,左心房影下缘得上方,右方影得中下1/交界处（后前位）。在A45时,穿刺点应离脊柱距离较左房正常时远些（偏前）,穿刺针在此角度时完全伸直。在后前位下,穿刺点高低变化不大,但左右变化较大,最好借助RAO4。注意相对禁忌证:房间隔传刺困难、风险增大得情况,如:巨大右房、心脏大血管明显转位畸形、显著胸椎侧凸后凸、主动脉根部显著扩张等。瞧瞧这张图肯定就是穿入心包了,造影剂沉于心包周围,而且也放置了猪尾导管、