麻醉科工作制度Word格式.docx

1、全麻及危重病人，须待病情许可后由麻醉者或恢复室医师护送病人回病房，认真做好交接班。麻醉中使用过的药品空瓶，均应保留至病人送出手术室止。术毕按规定写好麻醉分析小结。麻醉科术前访视会诊讨论制度 麻醉前一天由专人或实施麻醉者到病房访视病人。详细了解病情，进行必要体检，如发现术前准备不足应向手术医师建议和补充实验室检查或特殊检查，并商讨最佳手术时机。估计病人对手术和麻醉的耐受力，进行ASA评级，选定麻醉方法和麻醉前用药，开麻醉前医嘱。向病人介绍麻醉方式及围手术期必须注意与配合的事项，解除病人思想顾虑，使之增强信心。向病人家属介绍病情和麻醉有关情况，填写麻醉知情同意书，并办理家属或患者本人签字手续。认真

2、填写术前会诊单。手术当天早会由会诊者向全科报告会诊情况，决定麻醉方法，遇有疑难危重病人，应重点进行讨论，制订合适的麻醉实施方案，对麻醉中可能发生的问题提出积极的防范对策。麻醉前讨论在科主任主持下认真进行，必要时向医务科汇报备案，并记载入病程录内和通知经治医师。 麻醉科术后访视制度一般应在术后24小时内对麻醉后病人进行首次随访，特殊病人特殊情况随时加强随访，以了解麻醉后医嘱执行情况和有关麻醉并发症等。将随访结果详细记录在麻醉术后访视单上，必要时在病程录上记述。遇与麻醉有关的并发症，应会同经治医师共同处理或提出处理意见，随访至情况好转。发现麻醉后严重并发症，必须在科内进行讨论，分析原因，提出措施，

3、吸取教训，并向医务科报告。如发现麻醉意外、事故、差错按医疗安全管理规定执行。 麻醉科手术安全核查制度手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。手术安全核查由麻醉医师主持并填写手术安全核查表。如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写表格。实施手术安全核查的内容及流程。麻醉实施前：由麻醉医师按手术安全核查表中内容依次核对

4、患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手

5、术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。三方核查人确认后分别签名。手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。医院医务部门、护理部门等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。手术安全核查表应归入病案中保管。手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行

6、逐项交接。手术室麻醉安全制度以病人为中心，经常开诊医疗安全教育，增强服务意识；以质量、效率、效益为目标，提高麻醉人员的工作积极性和责任感。严格执行消毒隔离制度，加强药品管理，保持设备的完好率。麻醉前必须访视病人，充分做好麻醉前药品、器械的准备工作。严格遵守各项操作规范，严格查对制度。用药后的安瓿（或瓶、袋）应保留之手术结束，以便查对。坚持执行住院医师培训制度和各级麻醉人员职责，努力提高麻醉成功率，降低意外和并发症发生率，避免差错事故的发生。手术结束后麻醉者应护送病人至病房或麻醉恢复室（PACU）。麻醉科质控制度建立健全麻醉质量标准化、规范化管理，坚持以病人为中心，以医疗质量为生命的质控制度；强

7、化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分析、评价或结合典型病例、差错事故等进行质量意识教育；提高思想政治素质；对进修医师、实习医师和新上岗医师，必须进行岗前教育和培训，重点是医德规范，规章制度和工作质量保证。并在实际工作中认真执行；按照麻醉质控要求，每月进行麻醉质量统计、分析，每季度进行一次全面的麻醉质量检查、评价，并通报全科；对麻醉质量存在的突出问题，要抓紧时间调查、处理、纠正，并提出整改意见，除在科室及时贯彻执行外，并向医务处报告。真正做到问题已调查清楚，当事人已接受教训，整改措施已完全落实，思想认识已得到提高；提高麻醉前小结和麻醉记录单的书写质量，保证麻醉记录单的准确性、及时

8、性、完整性、整洁性和一致性；科室成立室内质控小组，在科主任领导下，按照质控标准，完成质量监控任务，并将麻醉质量管理作为奖金分配的重要指标。麻醉科麻醉药品和精神药品的使用与管理制度专人负责管理，定期检查、领取。毒麻药品除有专人保管外，麻醉医师凭毒麻药处方领取。麻醉中消耗的药品，于麻醉结束当日，由麻醉科医师书写处方，专人领取或录入电脑统一管理。麻醉药品实行“六专”（专人、专柜、专锁、专册、专处方、专交班）管理，班班交接，定期清点。（专册：包括病人姓名、手术名称、麻醉方法、用量、残药处理等）。急救药品定点放置，并有明显标志，以利抢救急需。麻醉中特殊用药，需经负责麻醉的主治医师同意后才可应用。麻醉药品

9、（毒麻药）不得外借，特殊需要时需经科主任批准并按时如数还清。科室确定一定的毒麻药品基数，以供临床使用。麻醉药品管理员定期（每周）凭处方、使用登记本、安瓶与中心药房点验清楚，并按规定基数进行申领。 麻醉科消毒制度由专人负责麻醉用具的请领、保管。在每个病人进行麻醉操作前后，麻醉者均应用洗手液及流水洗手。入手术室前应按规定着装。麻醉机、回路、抽吸设备等处理：每个病人麻醉结束后，所有可废弃的物料如吸痰管、气管导管、牙垫、螺纹管等一次性用品，应按感染质控管理要求处理，不能废弃的物品应用流水冲洗后包装低温等离子或高温高压进行消毒。所有不废弃的金属器具应进行高压灭菌消毒。咽喉镜在每次使用后，用水及消毒液冲洗

10、，酒精擦净后包装消毒。检查电源处于备用状态。麻醉结束后用去污剂抹洗麻醉机、手推车、监护仪等。椎管内及局部阻滞设备处理：使用一次性穿刺包，使用前检查有效期，包装完整情况，及消毒标志，不合格者应更换。硬膜外导管、连接器、注射器等使用后应废弃不用。药物及液体：一般来说，麻醉科使用的药物大多是单剂量，如一病人未用完原则上应废弃不再使用。静脉输液的液体及输液管、针头输液完毕应按医院有关规定处理。二氧化碳吸收剂钠石灰，当不再有化学活性时，应废弃。容器在使用前用清洁剂浸泡后再用水冲洗，然后放在架子上晾干。清洁容器应放回麻醉机。隔离的结核病人、乙肝病人等按规定特殊处理，尽量选用一次性用品。物品定期作细菌培养，

11、并把报告单粘贴在执行记录本内，超标者应分析寻找原因及时纠正。麻醉科仪器设备保管制度贵重仪器应由专人负责保管，严格按规定操作，使用人员须经技术培训和考核合格后方可操作，违章操作如损坏机器，按医院规定赔偿，如造成病人痛苦并发生意外，按医疗缺陷有关规定处理。麻醉机、监护仪均根据手术间和PACU的床位按1：1的比例配备。麻醉机、监护仪要相对固定，禁止推、拉、拖。平时要做好仪器设备的保养和维修，发现故障后，应立即报告仪器保管负责人和科主任，向维修部门提出请修。建立贵重仪器管理档案，包括购置时间、价格、验收报告、启用时间、使用说明书、维修记录等。定期请设备科维修保养，包括内部清洁除尘、性能检测、仪表数据校

12、准，易损件定期更换，电器安全监测等。计量设备要定期鉴定，并将鉴定结论粘贴在设备上。麻醉科院内、外会诊制度麻醉科的急诊和常规会诊由主治医生安排。全院性会诊或病房会诊，由科主任或指派主治以上的医师参加。会诊医师应做好准备，疑难病例应主动征询上级医师意见。涉及围术期麻醉处理、生命复苏、呼吸管理和休克抢救及术后镇痛等方面的麻醉科院内会诊，由主治医师以上人员承担；院外会诊必须经科主任上报医务部同意后方能派出。参加会诊时要求具备会诊申请单，病历中必须填写会诊记录，回科室后在外出会诊记录本上记录。凡不按上述规定而私自到外院实施麻醉等医疗行为者均按严重违反麻醉科纪律处理：第一次违反规定者扣发一个月奖金；第二次

13、违反者扣发三个月奖金；第三次违反者扣发半年奖金。凡不按上述规定而擅自到外院实施医疗行为而引发医疗纠纷或刑事诉讼时，麻醉手术科不承担任何责任。外出会诊必须经过医务处及科室主任同意，特殊急症病例除外。 麻醉科疑难病例讨论制度遇有疑难危重病例，由科主任主持，组织全科进行认真讨论，订出麻醉方案和并发症或意外的防范措施。讨论前必须作好准备，由负责医师介绍病情，提出麻醉方案。对讨论情况要作好详细记录，并有资料上交医务科。参加手术科室组织的术前讨论会，应从麻醉学科角度积极发表自己的见解，详细记录，回科后作汇报。 危重病人（包括术中病情恶变者）应组织术后讨论，总结经验、吸取教训、提高理论和技术水平。麻醉科早交

14、班制度交班由主任（或副主任）主持；交班记录由主班护士记录在交班本上；值班医生交班应交明急症病人的科室、诊断、手术、麻醉方法及返回科室的状态，如遇危重病人或术中有手术、麻醉并发症者，应详细交明麻醉处理经过；当日参与麻醉的医生在交班时应交明病人所在的科室、性别、年龄、诊断、拟行手术、拟采取的麻醉方法、麻醉中可能出现的特殊情况及应对措施；特殊病人及危重病人应详细交明患者的病情、有无技术难度等，并进行讨论；周二晨为全院大交班时间。 麻醉科值班交接班制度每天早晨由本院的医生按交接班规定进行交接班。接班者清点物品，及时补充基础，并在登记本上记录。前一班的人员必须把急诊时所用耗材品、药物放归原处，若有外借，

15、告之当日值班医生物品的流向，外借的物品需有借条。早晨交班前值班的医生必须将值班室的床铺整理干净，无手术时同时参加晨会。急诊柜的钥匙要交到下一班的手上。所有值班大夫，必须严格按照值班表的顺序进行，做到随叫随到。未经科主任同意不得擅自调班或自找人替班。一线或二线班大夫遇到危重、疑难、复杂病人处理有困难或手术太多忙不开时，必须逐级请示二线或三线大夫。急诊插管抢救病人原则上有本院值班医师必须赶到现场。 麻醉科危重病人抢救制度危重病人的抢救工作应由总住院医师或主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困

16、难时，应及时请示上级医师或医院领导，迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。新入院或病情突变的危重病人，应及时电话通知医务办或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务办，另外一份贴在病历上。危重病人抢救结果，应电话报告医务办和科主任。 麻醉科死亡病例讨论制度凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例应及时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理

17、报告后进行，但一般不超过二周。死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，医务办派人参加。死亡病例讨论必须设专门记录本记录，并摘要记入病历。死亡病例讨论必须明确以下问题：死亡原因。诊断是否正确。治疗护理是否恰当及时。从中汲取哪些经验教训。今后的努力方向。临床输血管理制度临床输血技术规范是临床输血管理的重要依据。病人输血前应做血型、输血四项（又称输血前检查）：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同）、血型血清学检查。报告单贴在病历上，作为重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料备查。病人输血应由经治医师根据输血

18、适应症制定用血计划，报主治医师审批后，逐项填写好临床输血申请单，由主治医师核准签字。每张申请单只能预约一次的用血量，电话及口头申请预约不予受理。无家属签字的无自主意识的病人紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。AB型血、血小板、RH（D）阴性等其他稀有血型的血制品，需慎重考虑用血量，输血科不储血。原则上预定多少，用多少。若输血科按预约要求已备好上述血制品，申请者又取消用血计划，在血制品的有效期内未能调剂使用，造成血制品报废，血费从预订科室收入中扣除输血前由医师填写合血单，由医护人员或专门人员将输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血

19、者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查病人的RH（D）血型，准确无误时可进行交叉配血。每张合血单只能合一袋血。两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。取血与发血的双方必须共同核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。病人的陪人和家属、实习生不能取血。血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标

20、签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到病人床旁核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室号、病室门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有

21、无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。如遇输血反应，立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。输血科接到有关输血异常情况的通知时，输血科医技人员应及时赶到现场，同医护人员一起及时检查，治疗和抢救，并查找原因，做好记录；保存好输血反应回报单，每月统计上报医务办。麻醉科术中应急输血制度1.凡术中需输血者，主管医师应于术前备好血标本，填好输血申请单，注明手术输血日期和备血量送血库。如需血量大或有特殊要求（如成分输血等），主管医师均应提前与血库直接联系妥当。2.术中需输血时，应由手术配合人员携带病历及时联系取血。取

22、血人员每次只许取1名病人所需的血液，以免发生差错。3.输血前应仔细查对病人姓名、住院号、血型及输血申请单等3遍，取血人在血库查对1遍，麻醉医师与巡回护士查对1遍，输血或加血者查对1遍。4.按手术进行情况调整好输血速度，密切观察输血反应。有特殊反应者，应保留余血备检。凡输两个以上供血者的血液时，应在两者之间输以少量生理盐水，两者不可直接混合。5.输血毕，保留血袋，以备查对。6.输血起始、完毕时间及输血量，由麻醉医师记录于麻醉记录单上。危重病人进行麻醉操作的资格许可授权制度1. 麻醉医师为危重病人进行麻醉操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作

23、的风险性。2. 诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。3. 医院对需要资格许可授权的麻醉操作项目有明确的规定，应是那些操作危险性大、易于发生并发症的项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制定考评标准，全院各临床科室均应遵照执行。4. 由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权程序与机制。4.1 由医疗、护理管理职能部门与专业人员组成考评组织。4.2 提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。4.3 应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程

24、度进行认定。4.4 所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。5. 麻醉诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。5.1 达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。5.2 对麻醉操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过麻醉操作标准规定的范围者。5.3 在麻醉操作过程中明显或屡次违反麻醉操作规程。 手术麻醉病人麻醉前病情评估以ASA病情评估为标准，ASA 级及其以上者应当按要求适时向上级医师汇报；科主任根据汇报情况，经与相关专业科室科主任沟通协商，确定麻醉前病历讨论或呈报医务部。涉及公检法

25、、新技术项目、临床教学和特殊危重手术或诊疗病人病情评估结果应当由科主任审核，必要时上报医务部和主管院长审核。麻醉科围手术期管理制度围手术期即从病人决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期。术前期可能数分钟至数周不等术后期的长短可因不同疾病及术式而有所不同。围手术期处理的目的是为病人手术作好充分准备和促进术后康复。制定围手术期管理制度的目的是更好地落实术前准备内容及术后康复措施，是保障医疗安全的重要手段。一、术前管理 1 、各经治医生必须非常熟悉手术病人的病情，包括病人及家属对疾病的认识、心态、经济状态等等。2 、经治医生必须请科主任或上级医生查房，共同讨论决定病人是否手术及手术时机，总

26、住院要严格按照手术分级管理原则根据各级医生手术权限安排手术。3 、所有择期手术及部分病情严重的急诊手术均应经科主任审批，四类手术需填手术审批表，疑难重症大手术、高风险手术、多科联合手术，由主任医生或科主任审批并报医务科备案，致残手术、科研手术、新开展手术由科主任报医务科，由主管院长审批后进行。4 、主刀医师亲自与病人或家属术前谈话，谈话内容要真实、客观、通俗、易懂，并与病人及家属共同完成手术同意书签字。5、手术通知单应由总住院或科主任统一填写，各项目（包括参观人员）均需详细、准确填写到位，如手术室要求接台，科室需配合手术室，自行将接台顺序排好。6、择期手术，手术通知单需1230前送至手术室，急

27、诊需术前30分钟电话通知手术室，随后送手术通知单，并标明“急”字。7、麻醉医生须于手术前日亲临病房查看二、三、四类手术病人，了解病情：患者身体状况、手术部位、手术方式再决定麻醉方式，同时了解术前准备情况，如准备不充分有权暂停手术并在病历中写出麻醉评估意见。8、手术当日病人作好术前准备后，由手术室1030带病历将病人接往手术室，手术室护士查对病人姓名、性别、年龄、病历、手术安排表后方可推入手术间。二、术中管理 1、手术医师须1100前进入手术室，进手术室后必须遵循手术室管理规章制度并协同麻醉医师再次确认手术病人姓名、手术部位。2 、麻醉医生及手术间内所有医护人员应注意语言交流严肃性不得谈论与手术无关的话题，时刻注意尊重病人。3 、术中遇到困难且在自己能力范围内不能解决的，应暂停手术，拟请上级医生或医务科进行术中会诊。术中如需调整手术方式或扩大手术范围需由主刀医师与病人家属谈话，征得家属签字同意后方可施行。4 、术中急需用血，巡回护士负责催促各环节争分夺妙在