民康医院医保自查总结111Word文档下载推荐.docx

1、形成责任到人，层层负责，上下联动，人人参与的整改机制。 （二）11月20日下午召开全院职工动员大会，全面传达贯彻威人社发201588号关于开展医保中存在的违规问题集中整治工作实施方案，11月26号下午再次召开全院职工大会，通报工作开展情况，并认真组织安排布署自查自纠整改工作，统一全院职工思想认识。 （三）制定了威远民康医院开展医保自查自纠及整改工作的实施方案，按三个阶段（动员部署阶段；监督检查阶段；总结汇报阶段），三个层面（医院、科室、个人），三个机制（医疗质量、检查督促、处罚措施）认真查找医院、科室、个人在贯彻执行医保政策和服务协议中存在的问题，并加以问题的整改落实。 （四）组织全院职工重温

2、内江市城镇职工、居民定点医疗机构管理规定、内江市定点医疗机构医疗服务协议、四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险用药目录等政策法规，我们采用集中学习和科室学习讨论的方式进行，其目的就是要将全院职工的思想统一到严格执行政策法规上来，统一到威人社发201588号关于开展医保中存在的违规问题集中整治工作实施方案文件精神上来。 医院要求全院职工认真学习威人社发201588号关于开展医保中存在的违规问题集中整治工作实施方案精神，自查自纠不走过场，不留死角，认真剖析，否则年终不评优，不评先进。 二、认真组织、制定措施，开展岗位环节自查 我院紧紧抓住这次自查自纠整改契机，认真对照威人社发201588号文件中

3、所列七条，要求医保办公室工作人员在加强自身学习的前提下，对医保基金的管理使用上进行自查自纠。对临床科室进行医保政策法规的学习，医技、护理重点从住院病人的入出院管理工作等方面进行认真细致的自查自纠。财务、后勤重点对医保基金的管理方面进行认真的自查，并以科室写出自查自纠整改报告。 （一）我院重点以群众信访，媒体关注的个案为突破口认真查找在执行医保政策、履行医保服务协议中存在的突出问题。如部分医务人员在思想上对医保政策不够重视，对医保政策了解不够，对医保患者的自费药品，使用率的监管力度有不足，在治疗过程中，缺乏医患沟通。 （二）落实院管理人员负责制，查找在执行医保政策，履行医保协议中存在的问题。 1

4、.刘永院长负责全院的全面自查自纠工作。 2.周小飞具体负责本院医技科室在报告的真实性、准确性、及时性以及服务态度、服务能力等方面进行自查自纠。 3.欧强、廖旭负责住院部医生自查自纠工作。对临床科室，着重在医疗过程中是否严格执行“四合理”，收治住院是否严格把关，并从住院病人的身份核实、诊断、医嘱、费用等医疗文书书写、用药是否规范、有无大剂量使用抗生素以及服务态度，医德医风等方面认真查找存在问题，并针对性的加强管理和学习 4.后勤主任叶维勇负责对行政后勤、收费室、医保办等科室着重在服务态度、服务能力、服务效率、财务管理、药事管理、保障供给等方面开展自查自纠。 5.医保办公室将1-10月医保次均费用

5、、住院天数、药品占比、住院率、抗菌药使用情况，进行认真统计，全面分析。 6.凡临床一线医生先自查自纠，然后分别写出书面报告，再由医院自查自纠小组抽查30份住院病历进行剖析，在诊疗过程中是否做到了“四合理”（合理检查，合理用药、合理治疗、合理收费）；“五统一”（收费、治疗、检查，网络、处方、发票、清单、医嘱统一）。7.医院设立医保意见箱、意见簿、举报电话（0832-862199）广泛收集社会意见，对收集、投诉的情况及时进行处理。 8.督导、检查各相关职能科室写出书面自查自纠报告。 三、查找问题，深入浅出，深刻剖析问题成因 通过一段时间以来的自查自纠，使我们深刻的认识到要从根本上规范职工的医疗行为

6、，切实保障医保基金在我院的安全使用，就必须从思想上认识问题，在这次自查自纠工作中，我们通过宣传教育，案例警示，座谈讲解，个别谈话从而融及了全院职工的灵魂。 （一）及时纠正完善了工资及绩效管理分配办法，医生的收入不与医疗业绩挂钩，切实规范医疗行为。 （二）医保办公室及本院医务人员对医保政策宣传尚不到位、少数参保人群不知晓本县报销比例和县外就医报销程序要求，二次补偿政策，特殊病种申请报销情况等等，这些都是我们相关人员重视不够，自身对政策也学习理解不够，怕麻烦。 （三）医院管理人员认为医保总控指标太少，均次费用报帐比例过低，对医保病人不重视，管理不到位，交流沟通不仔细，告之不耐心等错误思想。 四、对

7、照标准，列出问题，逐一自纠落实整改 虽然我院严格按照医保管理规定开展工作，但通过自查自纠仍发现还是存在着一些不足之处：（一）医保工作人员有时态度不好，解释不够仔细、明确、全面，出现这些情况是带有情绪上班造成的。 （二）个别医生因责任心不强造成身份核实、填写各种告知不及时。（三）住院指针把握不准、控制不严、一味满足病人的要求，及个别医生也存在利益趋势。（四）不合理用药。造成这个问题的成因主要是平时学习不够、不熟悉药物的适应证、从而下大包围（注：我院药品占比44.5%左右）。 （五）临床医生普遍存在的自我保护意识，怕承担医疗责任因此在开具辅助检查时针对性不强，导致有过度检查情况的发生。 （六）存在

8、不合理使用抗菌药。主要是医生对病情不是查找原因而是下大包围，不熟悉抗菌谱。怕感染控制不住，怕医院条件原因造成无菌手术感染。 （七）存在某项检查报告单不及时收集归入病历，主要是医生、辅检科人员责任心不强，也有分管领导疏于监管。 （八）存在上传数据错误，这也是工作人员不仔细，责任心不强造成。 （九）存在自付药品检查项目未告知患者本人及家属，都是责任心不强造成的。 针对以上问题，我院医保管理小组经过认真研究，并制定出整改措施，有针对性地进行了认真整改。 （一）入出院指征的问题。要求全体医务人员必须严格掌握，能住院的才能收治，严禁挂床行为的发生，切实对医保资金的安全使用负责，对病人负责并制定相关制度，

9、用制度管人，用制度约束人。 （二）过度检查的问题。医院结合医疗质量的持续改进提高，要求辅助检查阳性率必须达到70%以上，大型设备检查必须先报批，急诊先检查必须在24小时补办报批手续，并纳入了医疗质量管理范围，医疗质量管理评价活动，科室每月一次，医院每季度一次。 （三）抗生素类药物的临床使用。要结合抗菌药物合理使用的专项治理工作，对全体医务人员进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训考试，授予医师的处方权限并实行分级管理，坚持定期不定期进行合理用药评价和处方点评，科室每月一次，医院每季度一次，制定威远民康医院抗菌药物合理使用管理制度，切实按照四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录，规范药

10、品使用，不随意，不突破用药范围。 （四）认真执行医疗规章制度。严格执行医疗十七项核心制度，明确规定凡住院病人诊断不清楚，治疗效果不明显必须立即报告，凡新住院病人24小时内住院医师必须查房一次。 （五）病历书写。继续加强对医师病历、文书档案知识的培训、教育，加大对病历的检查力度，实行定期不定期抽查，发现问题及时改进，把病历质量做为三级医生查房内容，对不按规定时限完成病历的医师每份处以80元人民币的罚金，在当月绩效工资中扣除。 （六）继续医学教育。鼓励医护技人员在职继续学习，积极参加各类医学讲座和短期培训，选拔部分优秀医务人员到上级医院进修学习、轮训。 五、巩固效果，规范运作，加强管理建立机制（一

11、）自查自纠后取得的效果 医院以这次整改工作为契机，在认真查找自身问题的同时，修订完善了病人身份查对制度、住院流程、医保住院医药费用支付、报帐流程、关于违反医疗质量管理规定及“四合理、五统一”处理的办法等规章制度，通过制度的建立和完善，有效促进了医院管理的规范、合理和法制化。 为巩固这次清理自查效果，在今后的医疗服务中，医院将做好以下几个方面工作： 1.通过本次自查自纠工作，看到了我院在医保工作中存在的问题和不足并加以了认真整改。 2.进一步加大了我院医保工作的自查和审核力度，确保医保资金安全，促进我院医保的健康发展。 3.在今后工作中，必须严格按照有关文件要求审核住院报销费用。 4.加强了医保

12、住院病人的入院指针核实力度。 5.加强了医护人员和经办人员对医保政策及业务知识的了解力度。 6.加强二次补偿宣传使参保群众进一步了解医保对人民群众的益处。 7.医保办及医务人员加大了宣传力度，改善了服务态度，对不方便的病人帮助办理身份核实及复印相关资料，尽量不让患者跑上跑下，方便参合农民报账。 8.临床与医技科室加强了沟通协调，已不存在检查报告不及时入病历的现象了。9.医疗质量管理小组从2015年10月起由原来每季度一次，改为每月开展一次医疗质量和“四合理、五统一”的评价活动，对存在的问题及时提交院医务科研究处理。10.医院管委会将医保服务工作纳入议事日程，对其检查督促，持续改进作为制度化，常

13、规化管理。 （二）下一步工作思路和管理为巩固本次自查自纠工作成果，使我院医保服务管理走上规范化、制度化轨道，在今后的医疗服务中将做好以下几个方面工作： 1.临床科室与医院签订“威远民康医院医保规范服务承诺书”，制定下发威远民康医院规范医疗服务行为措施。 2.在以后工作中，严格依照医保有关文件要求审核报销。 3.加强住院病人的审核和查房力度。 4.加强管理人员和具体经办人员对医保政策及业务知识的宣传力度。 5.加强医保补偿宣传，使参保群众进一步了解医保对群众的好处。6.按照医保制度暂行规定和医保定点医疗机构管理办法的有关规定及四川省新农合经办机构工作人员行为守则，切实做好管理工作。7.坚持每月召

14、开一次职工大会，强化医务人员政策、法规、规章及行业规定的学习，认真查找医疗质量、四合理方面存在的问题，着力提高员工队伍素质，着力提高医疗服务水平。 8.我院将一如既往的积极配合县人社局及县医保局为医保工作作出自己应尽的义务。 9.切实加强管理，杜绝医托，杜绝靠给乡村医生回扣和免收、不收病人费用的方式进行不正当竞争获取利益的情况发生。我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人员的好评，收到了良好的社会效益和经济效益。这些成

15、绩的取得，离不开县人社局及医保局领导的大力支持，在今后工作中，我们将进一步落实各项规章制度，完善各项服务设施，使医保工作真正成为参保人员的可靠保障。 附： 1、威远民康医院查找出的问题及整改清单 2、威远民康医院承诺书 3、威远民康医院规范医疗服务行为的措施 4、威远民康医院严格遵守财经纪律的规定 威远民康医院 2015年12月5日威远民康医院查找出的问题及整改清单序号查出问题对应问题的整改完成时限责任人签字备注1 参保居民次均住院费用略偏高。 我们将加强科室业务力量，提高医疗水平，加强病人用药指征的监管。11月21日30日2入住病人的病历有个别医生未及时完成，病历文书不规范不及时。加强对医师

16、规范病历书写的培训，加大对病历的抽查力度，实行定期不定期抽查，发现问题及时改进，并制定相应的管理制度，对不按规定时限完成病历的医师每份处以80元人民币的罚金，在当月工资中扣除。11月21日11月30日3存在不合理用药行为，抗生素滥用现象。 确定医师的处方权限并实行分级管理和加强监管力度，杜绝这种现象发生。立即4未设置宣传栏。 及时完善，增大宣传力度。已经完成5少数病人出院后未及时报账。 切实督促医保办人员及时落实。6个别病历的病人信息，自费药品知情同意书、新农合入院须知、患者身份确认表等签字不够完善。 完善医保制度建设，加强监管力度，尤其是首诊医生和相关工作人员必须及时完善相关信息11月21日

17、28日7四合理、五统一。 加强医疗十七项核心制度的执行力度，特别是首诊负责制和报告制度，对新入院病人3天内诊断。11月21日11月28日8继续医学教育 分期分批选送医务人员到上级医院进修、培训。2015年11月2016年12月 院长签字： 分管院长签字： 2015 年12月5日遵守医保管理规定的承诺书 严格遵守威人社发201588号关于开展医保中存在的违规问题集中整治工作实施方案精神，切实搞好城镇医疗保险工作为参保人群提供优质医疗服务,我院郑重承诺：严格遵守医保政策的各项管理规定，认真履行医保定点医疗机构的所有义务，积极做好各项医疗服务。具体承诺如下： 一、严格按照医保要求，认真贯彻执行国家医

18、保的有关规定和我县医保管理办法及相关规定。 二、及时向参保群众公布医疗保险的相关政策和规定，定期收集参保病人的意见和建议，认真落实整改事项。 三、在对参保群众诊疗过程中，严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。 四、坚持“以病人为中心”，热心为参保人群服务。 五、积极为参保人群建立住院病历，并按有关规定妥善保管。 六、严格按照住院标准，对不符合住院条件的参保人群决不作为医保收住入院，对符合住院条件的参保人群决不无故拒收。 七、及时为出院病人办理出院和报销手续决不无故拖延时间。 八、严格按照医保要求的诊疗范围和四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品

19、目录规定进行诊疗和报销。 九、定期向县医保局汇报参保病人的救治、报销、转诊等工作。 十、配合县医保局做好与医保有关的其他工作。 坚决杜绝欺、骗、套等违规违纪行为，做到合法经营、守法竞争、依法服务、认真履行承诺，如有违反七条规定的将自觉接受上级的处理。.规范医疗行为的措施 为切实加强医保的管理，进一步强化质量管理，提高服务意识和服务水平，加强医德医风建设，真正做到“以病人为中心，以质量为核心”，进一步加强医务人员的教育训练，规范医疗行为，为大众提供优质的医疗服务，确保医疗质量的提高，为此，制定我院规范医疗行为措施： 一.制定医生基本知识、基本理论和基本技能培训考核体系。医学知识的更新周期越来越短

20、，只有不断地学习，方能不断地充实自己，做到对疾病的处理游刃有余。在医生的继续教育和培训中，加大考核力度，促使医生踏实地打好理论基础，加强基本功训练，不断地改进临床思维方法，提高疾病的诊断和治疗水平。 二.建立完善科学的工作流程。医生的工作对象是具有生命的个体，从事医疗工作必须具备严谨、科学的职业精神，尤其对初级技术职称的医生更要着重这种素质的培训。要从源头规范医务人员的行为，提高医疗质量，避免纠纷的发生。 三、规范医疗行为。诊疗过程中做到了“四合理”（合理检查，合理用药、合理治疗、合理收费）；无私收费、乱收费、无乱延长住院天数，无收治不符合住院病人、挂床和制造假病历现象。 四、掌握病人住院指针

21、基本用药目录，合理施治。要求医生熟练掌握病人住院指针及四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录。五、加强法制建设，规范医疗活动。规章制度是对医生医疗活动的督促和制约，严格执行医保的管理规定，继续实行网络化管理，做到数据准，报销及时，让群众满意，领导放心。城镇医疗保险财务管理制度 一、挂号核算室财务人员负责城镇医疗保险财务工作，以确保医保基金使用的安全性、连续性。 二、城镇医疗保险基金支付，设有专人专账专项管理做到专款专用，建立健全财务收支账目并严格执行财务管理制度。 三、财务账目要做到日清月结，各种凭证要装订成册、归档有序并严格执行会计法、现金管理条例。 四、财务人员要按规定做好预算、决算，定期向县医保局呈报各种报表并接受县人社局、医保局的监督检查，按规定向社会公示自觉接受群众的监督。 五、财务管理人员要熟练掌握有关城镇医疗保险工作方针、政策、要坚持原则、按章办事，遵守财经纪律并按规定严格审核，不徇私情，对不符合报销规定的一律不予支付。 六、医院要及时将当月发生的财务收支执行情况以报表形式向县医保局报告。