医师执业变更申请审核表.docx

1、医师执业变更申请审核表 医师变更执业注册申请审核表 姓 名： 医 师 资 格 级别： 类别： 医师资格证书编码： 原医师执业证书编码： 新医师执业证书编码： 填表时间： 年 月 日 中华人民共和国卫生部监制 0 填 表 说 明 1、本表供变更医师执业注册事项使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表12由申请人填写，表35由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项是填写封面的新医师执业证书编码。 5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7

2、、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 10、申请变更地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。 11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 12、如填写内容较多，可另加附页。 1 表1 别 名 性 姓 族 民 出生年月所学系、 历学 专业 家庭地址及 邮政编码专业技术职务 任职资格 身份证号码原执机构名及登记

3、原执业机地原执原执类级获得执助理医师资的时获得执业医资格的时何时何地因种原因受过种处罚或处2表2 人 个 工 作 历经 时 间 单位 技术职务 身体和健 康状况 其他要说 明的问题 月年申请人签字： 日3 表 3 拟变更 注册事项 变更注册 理由 申请人签字： 年 日月 原执业 机构意见业机原执上构级主 章印 日 月 负责人： 年 管部门见审批意 章印 日月年负责人： 4 表 4 原注册卫生 行政部门 审批意见 拟执业 章 印 日 月 负责人： 年 别：级 机构意见 别：类 拟聘用科目： 章印 日 月 年负责人： 拟执业 机构上级 主管部门意见 别：级 别：类 拟聘用科目： 章印 日月年负责人

4、： 5 表 5 卫生行政 部门的审批意见 执业机构及登记号： 机关地址及邮编： 医师执业证 书编码 级别： 类别： 章聘用的科目： 印 日月 负责人： 年 执业医师 注备 执业助理医师 6 重庆市医疗、预防、保健机构医师聘用证明 姓 名 起聘时间 执业类别（请按医师资格证所属打）执业范围（请按专业选取）1. 临床类：内科（含老年医学、传染病专业、心电图）外科（含运动医学、麻醉、骨科） 妇产科（含妇女保健）皮肤病与性病职业病（含放射病专业）医学影像与放射治疗（含核医学、超声诊断、脑血流图）医学检验、病理 性 别 年 龄 照片 执业级执业医师 别（请打 执业助理医师 ）： 1. 临床 2. 口腔

5、3. 中医 4. 公共卫生 ： 儿科（含儿童保健） 眼耳鼻喉科 精神卫生（含精神病专业、心理卫生） 急救医学 康复医学 预防保健 计划生育技术服务2. 口腔 3. 现工作科室 负责人签字或盖章 公共卫生 4. 中医（含中医、中西医结合、民族医） 执业机构名称（加盖公章）备 注 7 重庆市医师执业注册健康体检表 姓 名 身份证号 性别 出生日期 近期二寸免冠正面半身彩色照片 工作单位 生出 地 民族（加盖体验医院公章） 婚否 既往病史 庭家 史 医师意见： 裸眼视力 右左 矫正视力 眼 疾 眼 签名： 觉色 医师意见： 力 听 左 右 耳 疾 耳 鼻及鼻窦 鼻 嗅 觉 喉 咽 签名： 喉 粘 膜

6、 口 牙及牙龈 医师意见： 腔 舌呼吸/次 分签名： / 医师意见： 血压 分/ 脉搏 次mmHg 发育及营养 内 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾科 腹部包块 签名： 其他 8 身 高 厘米 千克 重 体 医师意见： 外 淋巴结 皮 肤 甲状腺头、颈 肢 四 脊 柱 门 肛 生殖器 科 签名： 他其 辅 助 检 查 结透 胸 心电图 医师签名： 医师签名： 检验师签名： 检验师签名： 检验师签名： 肝功能 乙肝两对半 血常规 血型 果 体 尿常规 有慢性病 检验师签名： 结果：（请在以下项目号前打“”表示选定该项体检结果） 健康或正常 一般或较弱 传染病传染期 身体残疾精神病发病期 说明：一、如选择上述结果，请继续在下列符合的项目上用“”表示：1、心血管病、慢性呼吸系统病 3 2、脑血管病 检 结 4、慢性消化系统病7、神经或精神疾病、结核病 6 5、慢性肾炎 9、其他： 8、糖尿病 二、如选择上述结果之一者，请具体说明： 果 执业 机构 意见 体检医院盖章 日 月 日 月 日 月 医师签名： 年 体检日期： 年 填报日期： 执业机构盖章 负责人签名： 年 填报日期： 9 10