子宫内膜异位症的诊断与治疗Word文件下载.docx

1、近年的研究结果表明，孕激素拮抗雌激素、治疗内异症的作用主要是通过下列机制完成抗血管形成、抗炎性反应和免疫调节，对子宫内膜细胞增殖的降调节，以及增加细胞的凋亡。常用的药物为甲羟孕酮 ，剂量一般为 口服，连用个月。该药不良反应轻微，主要为突破性出血，体重增加等，发生率约为。 睾酮类衍生物主要是在卵巢的水平通过抑制雌激素生成，耗竭雌激素受体等机制发挥治疗作用。常用的药物有达那唑 ，剂量 口服；孕三烯酮 ，剂量 ，每周次口服，连用个月。主要不良反应为潮热、皮肤痤疮、体重增加等；发生率约为。 通过在下丘脑垂体水平抑制促性腺激素的释放，进而抑制卵巢雌激素的释放而达到治疗作用。常用药物为醋酸亮丙瑞林、曲普瑞

2、林等，剂量 肌注，连用个月。主要不良反应为潮热、睡眠不良，发生率；阴道干涩、关节疼痛、头痛、突破出血的发生率为。因此，目前主张与雌激素反向添加 合用的治疗方案。 内异症疼痛的药物治疗 现有药物治疗内异症引起的疼痛均有较好疗效。有研究显示，在与安慰剂的随机对照研究中，治疗组分别以 ，达那唑 ， 治疗个月后，病人疼痛缓解率均达。与雌激素反向添加治疗不影响疼痛的缓解率。显然，在治疗效果相等的前提下，选择不良反应轻，价格便宜的药物更加合理。孕激素当之无愧地成为首选药物。 上世纪年代使用大剂量口服避孕药（雌孕激素合剂）治疗内异症取得良好疗效。但因其副作用，至年代中期起，逐渐以单一孕激素治疗取代雌孕激素合

3、剂。上世纪末至本世纪初，小剂量单相口服避孕药 作为临床试验中的对照药物，其治疗内异症的作用重新引起广泛关注。这种小剂量单相复方孕激素中，每片孕激素的含量为 ，雌激素含量为 。唯一的一项前瞻性随机对照试验 ， 的结果表明，缓解痛经、非经期疼痛的效果与无明显差别；能明显缓解深部性交痛，但效果略逊于。的周期性应用是目前内异症治疗过程中仅有的能使月经每月来潮的药物。然而，在治疗中，病人痛经的症状可能得不到完全缓解。年至年，先后有篇研究论文报告了连续小剂量单相治疗内异症的结果。其中，年等报告例，病人在周期服用、痛经复发后，改为连续服用。在年随访期内，病人对于治疗的总满意率为，中重度不良反应的发生率为。由

4、此，小剂量单相以其使用方便、疗效肯定、不良反应轻微、且价格低廉的优点，被许多学者推选为治疗内异症的一线药物。 然而，在中发挥治疗作用的孕激素含量仅为 ，其治疗内异症的机制在于抑制子宫内膜增殖，这一特点必然使其的治疗作用表现得比较温和。临床上许多重度内异症病人，特别是盆腔器官重度黏连，引起输尿管梗阻、肠管狭窄者，应该选择具有强大抗炎作用的大剂量孕激素治疗为宜。国外一些学者建议，对于用治疗内异症个月无效者，应更换孕激素。此外，对于治疗中疼痛未能完全缓解的患者也可选用非类固醇类抗炎药 。国内目前临床使用的单相有妈富隆，每片孕激素的含量为 ，雌激素含量为 。 内异症不孕的药物治疗 临床试验结果表明，与

5、不治疗或安慰剂相比，达那唑、孕三烯酮或治疗均不能提高内异症不孕的妊娠率。也有随机试验分别比较了、孕三烯酮或与达那唑治疗内异症不孕的效果，未发现显著差别。因此，研究者一致认为，现有治疗内异症的药物对改善内异症的不孕，疗效很差。然而，对于准备接受体外受精（）的内异症患者，使用治疗后立即开始周期，能明显提高成功率。 内异症术前和术后的药物治疗 目前尚缺乏随机对照试验观察术前用药对内异症治疗的效果。现有的篇可评价疗效的研究报告，包括约例患者。病人虽有评分下降和疼痛缓解，但因无对照组或为回顾性对照研究，其结果值得质疑。 近年内，国外共有项随机对照研究（共纳入例内异症病人）观察了术后用药治疗内异症的效果。

6、手术治疗内异症后，约有的患者疼痛的症状在年内复发。术后辅助药物治疗旨在延缓症状复发的时间。项研究中的项通过个月的随访观察，病人疼痛复发的比值比（）为，提示术后药物治疗能延缓疼痛复发。项研究观察了术后治疗个月，项达那唑或治疗个月，项达那唑治疗个月，妊娠的为，提示术后药物治疗不能改善生育率。 内异症的手术治疗 内异症手术治疗的方式主要包括以下几种：（）微创手术，用于轻微内异症伴发不孕的患者，手术可操作病变很少。（）保守性手术，切除肉眼可见病变。（）半保守性手术，切除子宫，保留卵巢。（）根治性手术，切除全子宫、双侧附件。保守性手术一般可以通过腹腔镜来完成。需要切除子宫的患者，通常症状明显，盆腔黏连重

7、，以开腹手术比较安全。目前认为，手术治疗内异症的适应证主要为不孕和内异症囊肿。 腹腔镜和开腹手术治疗内异症的疗效和预后相近。 不孕的手术治疗 手术是治疗内异症引起不孕的标准化途径。腹腔内病灶被切除或烧灼后，输卵管周围的内环境包括激素及巨嗜细胞等免疫因素的改变均有利于受精卵的活动。手术同时可分离输卵管周围的黏连，加强受孕效果。有研究表明，手术干预后，较药物治疗或不干预者妊娠率高。大多数妊娠出现在术后的年内。一项准随机研究和项队列研究的结果表明，与不治疗和药物治疗比较，腹腔镜手术后妊娠的为，提示有益于妊娠。统计，腹腔镜激光手术后，总妊娠率为，月生育率为。尚无前瞻性随机研究比较腹腔镜和开腹手术对于妊

8、娠的影响。现有临床试验的荟萃分析表明，腹腔镜和开腹手术治疗内异症不孕的效果均优于药物和不治疗，但两种方法之间无显著差异。等报告，对于微、轻度内异症不孕病人手术治疗后，年内的累积受孕率，腹腔镜与开腹手术无显著差异。对于中重度内异症，腹腔镜手术组的妊娠率高于开腹手术组。 疼痛的手术治疗 如前所述，手术治疗后应辅助药物治疗以延缓疼痛的复发。对于腹腔镜术后疼痛持续存在、并有大块病变的患者，采用开腹手术有助于切除病灶，改善症状。 综上所述，对内膜异位症治疗方案的选择，首先必须认识到内异症是雌激素依赖性疾病。任何未将卵巢切除，只是使卵巢功能暂时抑制，或仅切除病灶而保留卵巢功能的患者，在治疗完成后的或长或短

9、的时间内，均有面临疾病再复发的可能。其次，治疗方案的选择还要根据患者的年龄、对生育的要求、病情（包括症状及体征）的轻重而有所不同。要辩证的分析及个体化的设计治疗方案。 对于已经有子女、症状与体征均不重者，可采用常规剂量的口服避孕药治疗 或是定期随诊的期待疗法。如果症状及体征很明显者，要求减轻疼痛，且内异症的诊断已经过手术证实，或临床诊断比较明确者，则需根据年龄等因素采取不同的方案：（1）年轻生育年龄的患者，处在卵巢功能旺盛时期，不考虑手术治疗。因为对年轻患者 如果手术 在切除病灶后 必将保留卵巢，则将来仍有病灶复发的可能。术后虽辅加药物 也只能暂时延缓复发，以后还可能要继续反复用药。既然手术治

10、疗不能起到根治的作用，为了避免反复手术的痛苦 可直接采用药物治疗个月，使症状缓解或疾病静止数年。以后若再复发 再重复用药。多疗程的反复 可延续到围绝经期，则罕有再复发的可能了。（2）围绝经期患者，先采用阶梯化药物治疗，对症状不能控制者，则在行病灶切除的同时 切除子宫及双附件是一种根治的方法，术后应用性激素补充疗法。 对于切盼生育的患者 则不论病情轻重 均行腹腔镜或剖腹手术治疗为宜。因为单纯药物治疗，对改进生育效果甚微。只有手术治疗 在切除或烧灼病灶后，紧接着进行医疗技术助孕 可获得较好的受孕效果。小心一种痛 如果你每个月都会流鼻血，如果每次“老朋友”来的时候，你都会疼痛难忍，你想过吗，很可能是

11、子宫内膜异位症正侵蚀着你的健康。它不仅会让你的生命如履薄冰，还有可能剥夺你做母亲的权利。涓平时身体很健康，每个月“老朋友”也总是按时造访，唯一和别人有点不同的是，每次和“老朋友”一起来的还有一次都不拉的鼻血。“没关系，只不过是上火而已。”一向随意的她并不十分在意。可是一次偶然的机会，一位经验丰富的老医生了解了她的情况后，非常诚恳地说：“你很可能是得了子宫内膜异位症。”不会吧，子宫内膜异位，听起来好像很严重啊！可是只是流一点鼻血而已，怎么会跟子宫内膜有关系呢？伟子是我大学的同学，平时活蹦乱跳的，是个“疯丫头”，可是每个月只要是“老朋友”一来，她就会乖乖地躺在床上不吃也不喝，疼的冷汗直流。我们都很

12、替她担心，可是她每次都把她母亲的话搬出来说服我们不要替她担心：“没关系，只是痛经而已，结了婚以后就会好的。”但是，她的疼痛一次比一次厉害，我们实在是看不下去了，送她到医院检查，医生说她并不是单纯的痛经，而是得了子宫内膜异位症，如果再治得晚一点，很可能她会丧失生于的能力。子宫内膜异位症真的这么可怕吗？疾病小档案：在正常情况下，女性的子宫腔内有一层内膜，当宝宝最初还是一个受精卵的时候，就是种植在这层子宫内膜上，才会生根、发芽，成长为一个小生命；如果女性排卵后没有怀孕，这层内膜会部分脱落、出血，就是我们平日所见的月经。这层与生命息息相关的内膜，就如同潮汐一样，生长、脱落，伴随着生命的延续。但是如果子

13、宫内膜生长在子宫腔以外的其他部位，无法让生命的种子正常的着床，就会导致不孕，称作子宫内膜异位症。这种情况最常见于卵巢和盆腔腹膜等处，当异位的子宫内膜长在卵巢上时，很容易随着月经周期而出血，便形成陈旧性积血性囊肿，因外观很象巧克力液，又俗称“巧克力囊肿”。目前子宫内膜异位症已成为仅次于子宫肌瘤的妇科第二位常见病，估计在生育年龄的女性有1520%的人有子宫内膜异位症，而此病使不孕症的可能性大大增加，因此异位症已受到世界范围内的许多医生和患者的高度重视。异位的子宫内膜成因假想子宫内膜为什么会到跑子宫外去呢？许多年以来，人们通过大量的研究，提出了好多种假说：异型说：有学者认为，异位的子宫内膜是其他组织

14、细胞转化而来的；漂移说：还有人认为，子宫内膜可以进入人的血液或淋巴液中，漂流到远处的器官并种植下来，比如可以在肺、鼻子等处发现子宫内膜异位症的病灶；移民说：另外，有一种学说认为，月经血可通过子宫两侧的输卵管流到盆腔中，而经血中有活性的子宫内膜就会播种到卵巢、腹膜等处，从而发生异位症。当然这些还只是一些假说，异位症的发病原因很复杂，也可能是多种因素共同作用的结果。有哪些不适就应该想到自己可能患了异位症？并不是所有子宫内膜异位症的患者都有症状的，但70%的患者都有不同程度的痛经，而且异位症的痛经有一个很大的特点，就是越来越厉害，开始时还只是月经第一天痛，不用服止痛药也能忍受，慢慢地发展为整个月经期

15、都痛，甚至月经前或月经干净后都在痛，而且疼痛越来越严重，最后不吃止痛药就无法正常工作、生活。许多患者就是因为痛经去看病的。 除了痛经以外，将近有1/3的患者会抱怨同房时下腹痛，甚至因此而惧怕同房。还有人有肛门坠痛、刺痛等，有时还可向大腿或外阴部放射。有些患者还有月经失调、经期发热等不适，还有些女性经期反复流鼻血，也有不少女性是在体检中发现盆腔包块后才被考虑有此病的。不孕是子宫内膜异位症的另一大症状，在患不孕症的女性中，将近有1/3-1/2的妇女患有子宫内膜异位症。这是因为内膜异位症可以造成盆腔广泛粘连，使输卵管僵硬或扭曲，拾卵、运送卵子的功能减弱或丧失，使无法怀孕。因此，如果努力了很久还是没有

16、受孕成功，身体又没有其他的症状，就应想到有可能是患子宫内膜异位症。 如何确诊？如果怀疑自己得了子宫内膜异位症，应该先了解哪些医院的妇科在这个专业上比较好，选择较大医院做详细的诊断，这样可以避免跑几家医院都不能确诊的问题。检查前不必空腹，也不用刻意地清洗外阴。但尽量避免在经期就诊，最好是选择月经周期后3-4天。一般需要做B超及血清肿瘤抗原（CA125）检测，但需要依靠腹腔镜检查确诊。得了异位症怎么办？治疗子宫内膜异位症要根据患者的年龄、病情的轻重和有无生育要求来综合考虑，随着人们对子宫内膜异位症认识的逐渐加深，越来越多的学者认为异位症应该早期发现、早期治疗。治疗方法主要有手术和药物两大类。手术是

17、主要的治疗方法，主要适合那些病情较重、盆腔粘连严重、疼痛严重而药物治疗无效者。根据不同情况，手术采用不同的方式，年龄较大、无生育要求者，可行根治性手术或同时切除子宫，手术后疼痛明显好转，而且较少复发。如需保留生育功能的患者，应在手术中保留卵巢和子宫，只切除异位症病灶。术后症状也能减轻，并能有50-60%的患者能够怀孕，但复发率较高。不过复发后并不一定会加重原来的病情。子宫内膜异位症的根治性手术难度并不是很高，手术后一般需休息2个月左右。手术后加用药物治疗或单纯药物治疗需要多少疗程，因人而易，一般为3-6个月。可采用孕三烯酮、丹那唑等治疗，肝功能异常者不建议采用这些药物治疗。药物治疗大大地补充了

18、手术治疗的局限性，两者联合治疗是目前子宫内膜异位症治疗的方向。异位症能否预防？子宫内膜异位症的病因目前尚不完全清楚，因此彻底预防有一定困难。但在生活中注意一些方面，可能会减少异位症的发生几率：注意月经期卫生，尽量避免经期同房或剧烈运动，一般不要在经期做妇科的盆腔检查。积极治疗原发性痛经，治疗宫颈狭窄、生殖道梗阻等疾病。长期服用避孕药也可在一定程度上预防子宫内膜异位症的发生。异位症的年轻女性在治疗后多久可以怀孕？因多数患有子宫内膜异位症的女性都会出现不孕的现象，在治疗后多久可以怀孕往往是她们心中最想知道的问题。一般说来，子宫内膜异位症的患者在手术后往往是怀孕的最佳时期，所以手术前就应做好怀孕的准

19、备工作。如果病情较为严重，需再加服药一段时间的话，在停药一定时间内也应积极怀孕。而且妊娠本身也对子宫内膜异位症有很好的治疗作用。如果得了子宫内膜异位症，不治疗的话，除了不孕，还有哪些危害？ 子宫内膜异位症本身属良性疾病，但却有着像恶性肿瘤一样的恶性行为，如不治疗，除了不孕之外，还可因其侵犯的不同部位而有不同的症状。痛经是最常见的症状，渐渐会发展为持续下腹痛、严重的性交痛，卵巢子宫内膜异位囊肿还可出现破裂而引起突发性剧烈腹痛，可伴恶心、呕吐和肛门坠胀。子宫内膜异位到肠管时，可出现腹痛、腹泻或便秘，甚至有周期性便血。严重者还可出现肠梗阻现象。子宫内膜异位症侵犯到膀胱后，可有尿频、尿痛等不适。还有一

20、些较少见的侵犯部位，均会出现不同程度的症状。因此，一旦诊断了子宫内膜异位症，应积极治疗。文/北京大学第一医院 刘朝晖 子宫内膜异位症 【概述】正常情况下，子宫内膜覆盖于子宫体腔面，如因某种因素，使子宫内膜在身体其他部位生长，即可成为子宫内膜异位症。这种异位的内膜在组织学上不但有内膜的腺体，且有内膜间质围绕；在功能上随雌激素水平而有明显变化，即随月经周期而变化，但仅有部分受孕激素影响，能产生少量“月经”而引起种种临床现象。患者如受孕，异位内膜可有蜕膜样改变。这种异位内膜虽在其他组织或器官内生长，但有别于恶性肿瘤的浸润。本病发生的高峰在3040岁。子宫内膜异位的实际发生率远较临床所见为多。如在因妇

21、科其他病行剖腹探查时及对切除的子宫附件标本仔细作病理检查，可发现约2025患者有异位的子宫内膜。【病因学】一、种植学说 最早（1921）有人认为，盆腔子宫内膜异位症的发生，系子宫内膜碎片随经血逆流，通过输卵管进入盆腔而种植于卵巢或盆腔其他部位所致。临床上在月经期行剖腹探查时可在盆腔中发现经血，且经血中查见子宫内膜。剖宫手术后所形成的腹壁疤痕子宫内膜异位症，是种植学说的好例证。二、浆膜学说 亦名化生学说，认为卵巢及盆腔子宫内膜异位症系由腹膜的间皮细胞层化生而来。副中肾管是由原始腹膜内陷发育而成，与卵巢的生发上皮、盆腔腹膜、闭锁的腹膜凹陷，如腹股沟部的腹膜鞘状突（努克管）、直肠阴道隔、脐等，都是由

22、体腔上皮分化而来。凡从体腔上皮发生之组织，均有潜在能力化生成几乎与子宫内膜不能区分的组织，因而腹膜间皮细胞可能在机械性（包括输卵管通气、子宫后位、宫颈阻塞）、炎性、异位妊娠等因素刺激下，易发生化生而成异位症的子宫内膜。卵巢表面的生发上皮因属原始体腔上皮，更具有分化的潜能。在激素、炎症的影响下就可分化成胚胎时所能形成的各种组织，包括子宫内膜。卵巢是外在性子宫内膜异位症中最易累及的部位，用化生学说很易解释。种植学说不能解释超越盆腔以外的子宫内膜异位症的发生原因。三、免疫学说 1980年eed等报道，异位内膜周围有淋巴细胞、浆细胞浸润，巨噬细胞内含有铁血黄素沉着及不同程度的纤维化。他们认为是由于异位

23、内膜病灶做为异物，激活了机体的免疫系统所致。此后，许多学者从细胞免疫、体液免疫等方面探讨内异症的病因及发病机理。（一）细胞免疫功能缺陷 1.T淋巴细胞功能缺陷；2.自然杀伤细胞（natural killer cell，NK）功能缺陷：NK细胞是一群异质性多功能的免疫细胞，其功能特征是不需抗体存在，不需经抗原致敏，即可杀伤某些肿瘤细胞或病毒感染细胞，在体内免疫监护中起重要作用。（二）体液免疫功能缺陷 有关子宫内膜异位组织发生的理论还有：淋巴播散学说。认为子宫内膜可经淋巴道播散，先后有人发现宫旁淋巴结及髂内淋巴结中含有子宫内膜组织。但这一学说的弱点在于区域性淋巴结中央很少见到内膜组织，常发部位也不

24、符合正常的淋巴引流；血流播散学说。根据文献报道，在静脉、胸膜、肝实质、肾脏、上臂、下肢等均曾发现过异位的子宫内膜。一些学者认为最大可能是内膜经过血流播散至上述组织、器官而致，且曾在兔肺内引起实验性子宫内膜异位症。但有人认为这些情况，虽可能是通过血行播散所致，但局部化生这一因素仍不能排除，因胸膜亦由体腔上皮分化而来。在胚胎期产生胚芽及中肾管时，有可能发生体腔上皮异位于其中，日后组织可化生而在各该部形成子宫内膜异位症。不论异位子宫内膜来源如何，其生长均与卵巢内分泌有关，临床资料可以说明，如此症多半发生在生育期妇女（3050岁占80%以上），且常并发有卵巢功能失调。切除卵巢后，则异位内膜萎缩。异位子

25、宫内膜的生长主要依靠雌激素，妊娠期孕激素分泌较多，异位内膜即受到抑制。长期口服合成孕激素如炔异诺酮，造成假孕，亦可使异位内膜萎缩。【病理改变】一、内在性子宫内膜异位症 内膜由基底部向肌层生长，局限于子宫，故又名子宫腺肌病。异位的子宫内膜常弥散于整个子宫肌壁，由于内膜侵入引起纤维组织及肌纤维的反应性增生，使子宫一致性胀大，但很少有超过足月胎儿头大者。不均匀或局灶型分布者一般以后壁多见，由于局限在子宫一部，往往使子宫不规则增大，酷似子宫肌瘤。切面可见增生的肌组织亦似肌瘤呈漩涡样结构，但无肌瘤所具有与周围正常肌纤维分开的包膜样组织。病灶中间有软化区，偶可见到散在的含有少量陈旧积血的小空腔。镜检所见的

26、内膜腺体与子宫内膜腺体相同，其周围由内膜间质所包绕。异位内膜随月经周期而改变，但分泌期改变不明显，表示异位的内膜腺体受孕激素影响较小。当受孕时，异位内膜的间质细胞可呈明显蜕膜样变，已如上述。二、间质性子宫内膜异位症 为内在性子宫内膜异位症的一种特殊类型，较少见，即异位的内膜仅有内膜间质组织，或子宫内膜侵入肌层后间质组织发展的范围及程度远远超过腺体成分。一般子宫一致性增大，异位细胞散布于肌层或集中在某一区域，色黄，常具有弹性橡皮样硬度，较肌瘤软，在切面往往可以看到索状小虫样突起，就可据以确立诊断。异位组织亦可向宫腔发展形成息肉状肿块，多发性，表面光滑，蒂宽与子宫肌壁有较大面积的直接连系，并可由宫

27、壁向宫腔或沿子宫血管向阔韧带内突出。向宫腔突出者致成月经过多甚或绝经后流血；向阔韧带突出者可经妇科双合诊查出。间质性子宫内膜异位症可有肺播散，甚至在切除子宫数年后还能发生。由于这种特点，有人认为间质性子宫内膜异位症是低底恶性的肉瘤。三、外在性子宫内膜异位症 内膜侵犯子宫以外的组织（包括由盆腔侵犯子宫浆膜层的异位内膜）或器官，常累及多个器官或组织。卵巢为外在性子宫内膜异位症最常发生的部位，占80，其次为子宫直肠窝之腹膜，包括子宫骶韧带，子宫直肠窝前壁相当于阴道后穹窿部位，子宫颈后壁相当于子宫颈内口处。有时异位内膜侵犯直肠前壁，使肠壁与子宫后壁及卵巢形成致密粘连，术中很难分离。外在性子宫内膜异位症

28、也可侵入直肠阴道隔而在阴道后穹窿粘膜上形成散在的黑紫色小点，甚至可形成菜花样突起，酷似癌瘤，经活检才能证实为子宫内膜异位症。此外如前所述输卵管、宫颈、外阴、阑尾、脐、腹壁切口、疝囊、膀胱、淋巴结，甚至胸膜及心包膜、上肢、大腿、皮肤皆可能有异位内膜生长。子宫直肠窝处异位子宫内膜，亦可在腹膜上形成紫黑色出血点或积血小囊，包埋在粘连严重的纤维组织中，镜检可见典型的子宫内膜。该处异位的内膜组织尚可向直肠阴道隔及子宫骶韧带扩展形成触痛性坚实结节。或穿透阴道后穹窿粘膜，形成蓝紫色乳头状肿块，经期可出现许多小出血点。如直肠前壁受累，则可发生经期大便疼痛，有时内膜病变围绕直肠扩展形成狭窄环，与癌瘤极为相似，肠道受侵约占内膜异位症10%左右。病变常位于浆膜及肌层，很少粘膜受侵而发生溃疡。偶有由于在肠壁形成肿块或造成纤维性狭窄或粘连引起肠管过度屈曲而发生肠梗阻，并可发生刺激症状，如间歇性腹泻，月经期更加重。【临床表现】子宫内膜异位症的症状与体征随异位内膜的部