最新病历首页填写要求Word文件下载.docx

1、 产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写 “新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。注：注意重量单位克，3800克 3.8克6、出生地指患者出生时所在地点；7、籍贯指患者祖居地或原籍；8、现住地址指患者来院前近期的常住地址 ；9、户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写；10、工作单位指患者在就诊前的工作单位及地址；11、联系人“关系” 指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙

2、子、外孙女，5.父母， 6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。12、电话：患者本人和联系人的电话都应该如实填写。13、身份证 （1）按照患者有效证件或口述如实填写，注意与出生日期的核对； （2）若患者此次住院未携带有效证件，医师需口头询问，患者自身不能确定的填 “不祥”；除无身份证号或因其他特殊原因无法采集外，住院患者入院时要如实填写18位身份证 号，不能空项！14、职业 按照国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.0）要求填写，共13种职业： 1.国家公务员 2.

3、专业技术人员 3.职员 4.企业管理员 5.工人 6.农民 7.学生 8.现役军人 9.自由职业者 10.个体经营者 11.无业人 12.退（离）休人员 13. 其他15、婚姻 （1）指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。 应根据患者婚姻状态在“”内填写相应阿拉伯数字。 （2）儿童一律填1未婚，不能填写9其他。16、入院途径指患者收治入院治疗的来源 （1）本院急诊、门诊诊疗后入院; （2）其他医疗机构诊治后转诊入院; （3）其他途径入院当为从它院转入时要填3其他医疗机构转入，不能填9其他。17、转科科别 （1）有转科，用 “” 表示转接，写清楚转科

4、科别； （2）没有转科的情况下转科科别填无。18、实际住院 （1）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天， 例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天； （2）入院时间不能大于出院时间。三、诊断治疗情况出院诊断入院病情出院情况疾病编码主要诊断：对健康危害最大花费医疗资源最多住院时间最长1.有2.临床未确定3.情况不明4.无1. 治愈2. 好转3. 未愈4. 死亡5. 其他按国际疾病分类（ICD）全世界通用的是第10次修订本疾病和有关健康问题的国际统计分类统称ICD-10,我院目前没有进行编码对应，暂不填写其他诊断此次来院进行治疗,产生费用（本次未做治疗的可以不填

5、）1.治愈2.好转3.未愈4.死亡5、其他1、入院病情 （1）有： 对应本次出院诊断在入院时就已明确； （2）临床未确定：对应本次出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断； （3） 情况不明：对应本次出院诊断在入院时情况不明；（4）无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本次出院诊断的诊断条目。2、诊断符合情况 需要填写诊断符合的项目： 1.门诊与出院 2.入院与出院 3.术前与术后 4.临床与病理 5.放射与病理0.未做 1.符合 2.不符合 3.不肯定 4.未做3、“出院情况”是4.死亡的 （1）主要诊断填写导致死亡最根本的原因； 例：患者慢支-肺气肿-肺心病-心力衰竭-死亡

6、导致死亡最根本的原因应为：慢性支气管炎 （2）出院情况一律填写“4”死亡； （3）离院方式填写“5”死亡；四、手术情况手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者助助ICD-9-CM-3编码介于入院日期和出院日期之间按照手术分类级别正确填写要是产生费用的手术操作都应编入首页必填按实际情况填写准确的分类手术切口1、准确的分类手术切口 不同切口的感染率有显著不同：据统计清洁切口感染发生率为1，清洁-污染切口为7，污染切口为20，污秽-感染切口为40。因此，切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要依据。切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口有手术，

7、但体表无切口或腔镜手术切口类切口/甲无菌切口/切口愈合良好/乙无菌切口/切口愈合欠佳/丙无菌切口/切口化脓/其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定类切口/甲沾染切口/切口愈合良好/乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙沾染切口/切口化脓/其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定类切口/甲感染切口/切口愈合良好/乙感染切口/切口欠佳/丙感染切口/切口化脓/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定2、只要是产生费用的手术操作都应编入首页。 3、主要手术及操作的选择 主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。 一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。4

8、、手术编码的书写顺序患者因子宫颈鳞状上皮典型增生入院，先行手术为子宫颈锥形切除术，病理报告为子宫颈鳞状细胞癌，再进行根治性子宫切除术。 1、经腹根治性子宫切除术68.6， 2、子宫颈锥形切除术67.2。1、损伤、中毒（S T码） 在国际疾病分类中，作为损伤、中毒和其他有害效应的原因对环境时间和情况进行分类.适用于流行病学对影响人类健康的社会环境和性质等因素进行分析。重点强调：受伤者的境况、发生场所、进行的活动等。 它直接反映了患者损伤或者中毒的根本原因。根本原因包括一、意外二、故意自害三、加害四、意图不确定事件五、依法处置和作战行动六、医疗和手术并发症七、外因的后遗症导致的疾病和死亡要求首诊医

9、生在接诊时详细寻问患者受伤、中毒的原因、地点。（外科工伤和意外伤害患者要注意填写）2、病理诊断 （1）主要诊断是恶性肿瘤的（C/D码），病理诊断必填；编码一定为（M/）码；病理号必填； （2）做了病理检查的非恶性肿瘤患者，病理号必填； 注：病理号正确填写格式 2014-18181 病理号错误填写格式 18181 2014181813、药物过敏 按实际情况填写“有”或“无”；若是有药物过敏则要写清楚过敏的药物4、死亡者尸检 死亡患者，家属签署尸体解剖申请单，填写清楚是否同意尸检，同意并进行尸检此项填“1”；不同意则填“2”。5、血型、Rh 遵照对应原则，如实填写。6、签名 医师签名要能体现三级医

10、师负责制。首页上各级医师要及时签字。7、离院方式 （1）医嘱离院（代码为1）：指本次治疗结束后，按照医嘱要求出院。 （2）医嘱转院（代码为2）：指根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，若接收的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。 （3）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，若接收的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。 （4）非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院。（自动出院告知书要有患者签字） （5）死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。 （6）其他（代码

11、为9）：指除上述5种出院去向之外的其他 情况。病案首页填写中存在的问题 基本信息填写不完整： 常见的基本信息漏填项目有邮政编码、电话号码、住址不详细；未填写血型或输血品。 主次针对选择错误： 主要诊断选择原则：本次医疗过程中对身体健康危害最大、花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。疾病诊断填写应严格遵守以下原则 主要疾病放在前，次要诊断放在后 本科疾病放在前，他科疾病放在后 原发疾病放在前，继发疾病放在后 急性疾病放在前，慢性疾病放在后 损伤与中毒疾病放在前，非此类疾病放在后 传染疾病放在前，非传染疾病放在后 危及生命的疾病放在前，非严重疾病放在后 已治疗的疾病放在前，未治疗的疾病放在后 花费医疗费用、精力多的及时间长的放在前，少的短的放在后 症状、体征、术后状态、疾病终末情况均不能做主要诊断。 肿瘤患者第一次确诊，主要诊断是肿瘤；再次入院以并发症为主要诊断；死亡时仍以肿瘤为主要诊断出院转归填写不准确； 不能治愈的疾病，如：“糖尿病”、“高血压”等内科疾病出院疗效错填为“治愈”。