硬皮病皮痹诊疗方案Word格式文档下载.docx

1、1. 寒湿痹阻证皮肤紧张而肿，或略高于正常皮肤，遇寒变白变紫，皮肤不温，肢冷恶寒，遇寒加重，得温减轻；关节冷痛，屈伸不利，常伴有口淡不渴，周身困重，四肢倦怠，舌淡，苔白或白滑，脉沉或紧。2. 湿热痹阻皮肤肥厚肿胀，紧绷变硬，皮纹消失，全身或局部皮肤呈深褐色，指端可有坏疽，或伴有发热，咽痛，口渴，口黏，肢体困重，关节红肿热痛，小便黄浊，大便黏滞等，舌红，苔黄腻，脉滑数。3. 痰瘀痹阻证皮肤坚硬如革，板硬、麻痒刺痛，捏之不起，肤色黯滞，黑白斑驳，肌肉消瘦，或手足溃疡，痛痒难当，关节疼痛、强直或畸形，活动不利，或指、趾青紫，指端可有坏疽，雷诺现象频发，或胸背紧束，转侧仰卧不便，吞咽困难，咳嗽、气短、

2、胸痹心痛，妇女月经不调等，舌质暗，有瘀斑或瘀点，舌下脉络青紫，脉细或细涩。4.肺脾气虚证皮肤紧硬，局部毛发稀疏或全无，或皮肤萎缩而薄，皮硬贴骨，肌肉消瘦，肌肤麻木不仁，周身乏力，咳嗽、气短，劳累或活动后加重，头晕目眩，面色不华，爪甲不荣，唇白色淡，舌有齿痕，苔白，脉弱或沉细无力。5. 脾肾阳虚证皮肤坚硬，皮薄如纸，肌肉消瘦，精神倦怠，毛发脱落，形寒肢冷，面色晄白，面部肌肉僵呆如面具，腰膝酸软，腹痛腹泻或便秘，动则气喘，舌质淡，苔白，脉沉细无力。三、检 查（一）普通常规检查血、尿、便常规，肝功、肾功、血脂、电解质，乙肝六项（经济条件差者可只查HbsAg），心电图，胸部正侧位相，腹部B超等。（二）

3、免疫学检查血沉，C反应蛋白、补体C3C4、免疫球蛋白IgG、IgA、IgM，ANA+ENA七项等。（三）专项检查考虑肺部病变者行肺CT，胸闷者查肺功能、血气分析，消化道病变者行内镜检查等。四、中医治疗方案（一）辩证分型治疗-辩证选择口服中药汤剂、中成药（制剂）治 法：散寒除湿，通络止痛方 药：阳和汤加味熟地30g 肉桂3g 鹿角胶15g 炙麻黄9g白芥子10g姜炭9g 制附子9g 细辛3-6g羌活15g 威灵仙10g 僵蚕15g 甘草10g加减：加 减：下肢关节寒冷明显，可加独活15g；周身困重感明显、大便溏，可加苍术15g、白术15g；皮肤紧硬较著，可加蜈蚣3条。附：阳和汤法解寒凝，贴骨流注

4、鹤膝风；熟地鹿胶姜炭桂，麻黄白芥甘草从。中成药（制剂）：。2湿热痹阻证清热祛湿，化瘀通络四妙勇安汤加减银花30g 元参20g 当归15g 甘草10g川芎15g 赤芍15g 薏苡仁30g土茯苓20g鸡血藤15g丹皮15g后湿重，可加苍术15g、白术10g；热象明显，可公英10g、连翘10g。简易方歌：银元当草3痰瘀痹阻证化痰解毒，活血祛瘀四妙勇安汤合身痛逐瘀汤合加减银花15g 玄参10g 当归10g 秦艽10g桃仁10g红花15g 川芎10g赤芍15g陈皮10g半夏10g 雷公藤10g地龙15g穿山甲20g全蝎3g甘草10g皮肤硬甚者，加僵蚕15g、乌梢蛇10g；关节屈伸不利者，加用二活10g；

5、月经不调者，鸡血藤20g、益母草15g。身痛逐瘀膝地龙，香附羌秦草归芎；黄芪苍柏量加减，要紧五灵桃抹红。补肺健脾，益气养血黄芪桂枝五物汤合归脾汤加减人参10g黄芪20g桂枝10g炒白术15g炙甘草10g茯苓20g当归15g芍药15g川芎15g丹参20g鸡血藤15g贝母10g地龙15g红景天20g咳喘甚者，加旋覆花15g包煎、三子养亲汤；脾胃虚弱者加山药30g、陈皮10g。归脾汤用术参芪，归草茯神远志随；酸枣木香龙眼肉，煎加姜枣益心脾。5.脾肾阳虚证补益脾肾，温阳散寒右归饮、理中汤加减熟地黄20g山萸肉10g山药15g制附片6g肉桂6g 巴戟天10g淫羊藿10g干姜9g党参20g 白术15g白芥

6、子10g炙麻黄10g甘草10g 阿胶10g 枸杞1g（二）辨证选择静脉滴注中药注射液1.瘀血重者，可辨证使用注射用川穹嗪、血塞通、丹参注射液等。2.阳虚重者，可辨证使用参附注射液、生脉注射液等。（三）针灸疗法体针：上肢取穴曲池、手三里、外关、合谷等；下肢取穴风市、足三里、阳陵泉、丰隆、三阴交等；头面取穴阳白、地仓、颊车、迎香、百会等；胸背取穴膻中、中府、心俞、肺俞、肝俞、大肠俞等。针刺时根据寒热虚实不同配合针刺泻法、补法，属寒者可加灸法，属热者可加用火针刺法。每日1次，每次留针30分，或点刺放血。（四）中医外治疗法1.中药熏蒸号方（祛风散寒）：制川乌20克、川芎30克、鸡血藤30克、地鳖虫10

7、克、苍术15克、桂枝15克、红花15克、秦艽20克，防风20克、细辛6克；号方（清热利湿）：防己30克、连翘20克、苍术15克、黄柏20克、忍冬藤30克、赤芍15克、青风藤30克、秦艽20克，土茯苓30克，地龙20克。号方（补气养血）：黄芪30克、当归20克、白术20克、白芍15克、川芎20克、鸡血藤30克、夜交藤20-30克、防风15克、党参20克、熟地20克、桂枝15克。号方（健脾益肾）：熟地30克、山药25克、山萸肉25克、黄芪30克、白术25克、苍术25克、杜仲20克、淫羊藿20克、茯苓20克。（2）熏蒸方法：将药物放入中药薰蒸仪雾化器中，加入适量水，在加热器中加热出现汽雾时开始治疗，

8、窗口对准病人患病关节部位，调节加热温度。一般在40左右，以患者自觉舒适为度。每次30-40分钟，治疗结束时需休息2小时以上。每日一次，15天为一疗程.2.穴位药物敷贴（1）取穴：肾俞、三阴交、曲泉、足三里、关元、阿是穴；（2）药物选择：附子、公丁香、肉桂、吴茱萸、生川乌、生南星、细辛各20克，冰片5克，上药研细粉过120目筛，装瓶备用；（3）敷贴方法：取适量药粉加用少量白醋拌和制成一元硬币大小的薄饼敷贴上述穴位上，薄膜纸封盖,透气胶布固定；隔日或多日1次,每次敷药时间依皮肤反应而定,平均约4-10天。3.醋离子导入疗法 用100ml醋均匀洒在作用极布导子上，放置病患部位，接阴极，作用极接阳极，

9、对置法20分钟，每日或隔日1次，20次为1个疗程。4激光穴位照射疗法取穴与循经取穴相结合，据不同病变部位相应取穴。上肢: 曲池、手三里、外关、合谷等穴及局部皮肤肿胀紧绷严重部位；下肢: 风市、足三里、阳陵泉、丰隆、三阴交及局部皮肤肿胀紧绷严重部位。（2）照射方法：予激光治疗仪直接照射穴位。用北京三顿电子技术有限责任公司生产SUNDON- 300I 型半导体激光治疗仪，波长810nm， 先连续方式输出功率350- 400mW, 每靶穴位3 分钟; 然后, 再脉冲方式输出功率800mW,通断时间2- 6 秒, 点击靶穴以局部有烧灼反应为度。隔日1 次,15 次为一疗程。（五）UVA1照射治疗UVA

10、-1独具特性的光波具有穿透性强，可激活皮下组织中的巨噬细胞与浆细胞参与调节免疫应答，可促进真皮层纤维细胞上基质金属蛋白酶的表达，抑制胶原合成，减少炎症细胞浸润，从而达到治疗硬皮病、银屑病、白癜风、色素性荨麻疹、血管炎等风湿免疫性疾病的目的，具有高效率、高治愈率、安全可靠的特点。1.适应症诊断明确-符合皮痹的中西医疾病诊断标准；2.禁忌证（1）局部皮肤感染；（2）局部有皮疹、水疱或渗出者；（3）UVA-1辐射超敏性；（4）服用光敏感药物者；（5）孕妇或者哺乳期妇女。3. 注意事项（1）UVA-1治疗时间较长，短时间内不能达到理想治疗效果；（2）生活要有规律，避免经常处在紧张和焦虑的精神状态之中；

11、（3）如采用光疗法，请按照医生建议结合或不结合中西药综合治疗来稳固疗效；（4）治疗后注意防晒，避免暴晒；（5）避免皮肤外伤，以免发生同形反应；（6）不可用刺激性强的化妆品和外用药；（7）以良好的情绪，积极配合医生，持之以恒，坚持治疗。4.技术操作步骤（1）患者体位：患者取舒适体位，暴露病变皮肤部位；（2）患者在灯管距离皮损1cm高度以SS01型UVA1 治疗仪进行皮损局部治疗，每次接受30 J /cm2 的中剂量UVA1 局部照射患处，隔天治疗1 次，连续30 次，累积剂量900 J /cm2。所有患者在治疗前、治疗15 次后；（3）完毕后立即使用油膏或者湿润膏治疗间期要保持患处清洁和湿润，清

12、洁时动作要轻柔,如果是暴露部位，使用SPF15防晒霜。五、血液灌流治疗系统性硬化症（发表论文：血液灌流治疗系统性硬化症的疗效观察中国血液净化.2016年第15卷第2期）（一）技术背景血浆吸附疗法属于血液净化技术的一部分, 是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器吸附剂非特异性吸附毒物、药物、代谢产物、抗体等，达到清除这些物质的治疗方法。HA树脂灌流器吸附剂具有吸附容量大、吸附速率快、机械强度高的特点，而且与机体有很好的血液相容性，不易发生过敏反应。可清除各种细胞因子、可溶性免疫复合物及部分抗体等物质。（二）主要适应症：适用于系统性硬化症等病情进展期患者。（三）禁忌症.年龄65岁；.凝血

13、机制异常；.过敏体质；.合并感染，或严重心肺功能障碍。（四）治疗步骤：1.治疗前查血常规、凝血指标、乙肝五项、输血全项等。2.所有患者行锁骨下深静脉置管，以生理盐水溶液预冲，总量20005000ml，冲洗结束后，将动脉端血路与已经建立的灌流用血管通路正确牢固连接，然后开动血泵，以50100ml/min为宜，逐渐增加血泵速度。采用肝素抗凝，首剂0.40.8mg/kg，术中补充6.08.0 mg/h，血流量为100150ml/min。采用珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的HA型树脂灌流器进行血液灌流治疗，每次灌流时间为23 h，12次/周，共灌流4次。每次术后应用鱼精蛋白50mg预防出血。（五）

14、疗效评价.观察指标（）全程观察患者的临床症状，监测血压、心率等；（2）实验室指标变化：在治疗开始前和末次灌流治疗结束后次日晨，所有患者分别抽取空腹静脉血，测定血常规、肝肾功能、ESR、C反应蛋白（CRP）、RF、免疫球蛋白A IgG、IgA）、IgM、 补体（C3 、C4） 水平、全血粘度（BV）、血浆粘度（PV）、红细胞聚集指数（IEA）；和外周血CD3+、CD4+、CD8+ T 细胞百分比及CD4+/CD8+。以流式细胞仪测定T淋巴细胞总数及其亚群变化（单克隆抗体和流式细胞仪均购自美国BectonDickinson公司）。同时查尿便常规内容。操作由同一实验人员完成,严格按说明书进行。（3）

15、治疗前和治疗后，所有患者在治疗开始前和结束后评估皮肤损害、内脏损害程度，分别采用改良的Rodnan 皮肤厚度积分法、Fursts 内脏评分方法。.安全性评估：（1）发热反应；（2）过敏反应；（3）局部或全身感染等引起的疾病；（4）效果不明显或无效，甚病情加重；（5）其它难以预料的危及生命的意外情况。.疗效总体疗效评价标准显效:临床症状消失或基本消失,化验指标有50%以上恢复正常,恢复正常工作或生活能自理；有效:临床症状明显减轻,化验指标有20%30%恢复正常;无效:治疗后临床症状及化验指标均无改善。（六）护理1常规护理（1）情志调护：患病之后，患者容易产生紧张、恐惧、焦急等情绪，对治疗和康复十

16、分不利，甚至加重病情。因此，告知病人情绪对疾病的影响，使其了解自己疾病的发生发展规律，分析治疗中的有利因素，交流同种疾病治疗的有效信息，使其正确对待疾病，增强治疗信心，保持心情舒畅，有利于调动体内正气。鼓励患者多参加集体活动，发挥社会支持系统的作用，针对个体情况进行针对性心理护理。（2）生活调护：嘱患者注意防寒保暖，注意保护肢端和关节突出部位，并尽量选择向阳的居室居住，保持室内干燥、温暖、空气新鲜，温水洗手、洗脚，避免衣物潮湿，戒烟酒；工作家务要量力而行，不能过度劳累，预防感冒感染；适当进行自身或家人协助的功能锻炼，有条件者应配合按摩、理疗、药浴等辅助治疗措施；避免使用对病情不利或对脏器有损害

17、的药物。（3）饮食调护：选择高蛋白、高维生素、营养丰富、易消化的食品，冬天还可多进些温补性的食物，如牛羊肉、骨头汤等。进食宜少量多餐，进食后避免立即平躺，以免发生食管反流，避免吸入性肺炎发生。2辨证施护（1）寒湿痹阻证一般护理：治疗与护理均宜散寒除湿。汤药宜温服。病房要保暖、向阳。适时增减衣被，注意防潮，避免复感外邪。饮食护理：饮食宜用温热之品，汤菜中可加姜、胡椒等以温通经络、助热散寒止痛。忌食生冷瓜果。特色治疗护理：遵医嘱中药手足浴、全身中药熏洗，药液温度一般在40左右，以患者自觉舒适为度。每次30分钟，要注意观察患者反应，若感到不适，应立即停止。激光局部照射、红外线局部照射，照射时要注意观

18、察局部皮肤情况，温度不宜过高，时间不宜过长，避免皮肤损伤。（2）湿热痹阻证治疗与护理均宜清热祛湿。中药汤剂可冷服，服药后以热薏苡仁粥助药力，嘱患者应防湿，勿冒雨涉水或久着湿衣。夏季尽量少游泳，不宜用竹席、直接吹电扇与空调等，以免诱发关节炎。湿重，可加苍术15g、白术10g；避免选用温热性的食物, 如羊、牛骨头煮汤, 及姜、桂皮、木瓜等，可用木瓜、生薏米等熬汤，或双花、公英连翘等代茶饮。以中频，针灸治疗为主。（3）痰瘀痹阻证治疗与护理均宜活血化瘀、通经活络。嘱患者保持心情舒畅, 鼓励患者加强功能锻炼。可应用活血化瘀类药膳等食物，忌食油腻。手足溃疡者可遵医嘱局部消毒后外涂生肌膏，皮肤无破损者可遵医

19、嘱中药手足浴、中药全身熏洗。（4）肺脾气虚证治疗与护理宜补肺健脾，益气养血。病程较长或生活不能自理者，应做好情志护理。长期卧床者，保持床单位、皮肤清洁、干燥，定时翻身，以防褥疮的发生。可用黄精膏、地黄膏各100克，天冬膏10克，牛骨头熬取油60克，将三种膏药与牛髓油搅拌冷成膏，晨起空腹用温黄酒调1匙服。平时可进食甲鱼肉、猪肉、牛肉、羊骨髓、胡桃、桂圆、芝麻等一些补益食品等健脾益气。遵医嘱中药离子导入、艾灸治疗，可选择大椎、肺俞、命门、足三里、三阴交等穴位。（5）脾肾阳虚证中药汤剂宜温服。注意肢体保暖，可在疼痛处加用护套。阴雨寒冷季节勿外出活动，天晴时可多晒太阳，也可局部热敷。夜间痛剧者，可遵医

20、嘱予止痛剂。宜进食温热性食物，忌食生冷瓜果。可选用枸杞养身粥：枸杞叶500克或枸杞子30克、羊肉250克、羊肾2对、葱白少许、五味子佐料适量、粳米。先煮枸杞、羊肾、羊肉，下调料。汤煮好后，以汤下米熬粥，早晚各食一次。局部用温热疗法：炙法、蒸法、热敷等。针刺肾俞、大肠俞、腰阳关及局部穴位。3.康复指导（1）皮肤康复指导：应用海普林、喜辽妥或积雪苷软膏外涂病变皮肤，进行主动或被动按摩皮肤，促进药物吸收及皮肤血液循环。（2）关节肌肉康复指导：急性期：指导患者保持关节在功能位，行关节屈伸、内收、旋转、内收、外展等运动，以防关节畸形。缓解期：可适当进行功能锻炼，告知患者进行功能锻炼的重要性，指导患者每天

21、定时做全身与局部相结合的主动运动，如转颈、挺胸、攥拳、伸腰、摆腿，摇动关节等动作及打太极拳等医疗体育活动。也可以用健身球，脚踏自行车灯不同方法来锻炼手指关节、膝、踝等关节。避免肌肉萎缩及关节强直废用。注意劳逸结合，避免劳累。五、西医治疗方案（一）一般治疗 去除感染病灶，加强营养，注意保暖和避免精神刺激。（二）药物治疗1.结缔组织形成抑制剂 （1）青霉胺（D-penicillamine）能干扰胶原分子间连锁成复合物，抑制新胶原的生物合成。开始服250mg/d，逐渐增至1g/d，连服23年，对肿胀期的皮肤增厚疗效显著，对微循环和肺功能亦有改善，并能减少器官受累的发生和提高存活率。在服药过程中，本药

22、对肾可有刺激，并能抑制骨髓，可出现白细胞和血小板减少。若同时伴服左旋谷酰胺（L-glutamine）0.2g，每日3次，其疗效较单服青霉胺为佳。（2）秋水仙碱（colchicine） 能阻止原胶原转化为胶原，抑制胶原的积贮。每日0.51.5mg，连服3个月至数年，对皮肤硬化、雷诺现象及食管改变均有一定疗效。用药期间如有腹泻可减量或给予半乳糖甙酶（-galactosidase）制剂。（3）积雪甙（asiaticoside） 为中药积雪草中提取的一种有效成分，实验证明能抑制成纤维细胞的活性，软化结缔组织。片剂（每片含积雪甙10mg）每日服3次，每次34片；针剂（每支2ml含积雪甙20mg）肌肉注射

23、，每周23次，每次1支。对软化硬皮、消除组织浮肿、缓解关节疼痛、愈合溃疡等均有相当效果（有效率约80%），一般1个月左右开始见效。2.糖皮质激素：糖皮质激素对本症效果不显著。通常对于皮肤病变的早期（水肿期）、关节痛、肌肉病变、浆膜炎及问质性肺病的炎症期有一定疗效。剂量为泼尼松30-40 rrgd，连用数周，渐减至维持量510 mgd。3.免疫抑制剂：常用的有环磷酰胺、环孢素A、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等。有报道对皮肤、关节或肾脏病变可能有效，与糖皮质激素合用，常可提高疗效和减少糖皮质激素用量。甲氨蝶呤町能对改善早期皮肤的硬化有效，而对其他脏器受累无效。4.血管病变的治疗1. SSc相关的指端血管病变

24、（雷诺现象和指端溃疡）：应戒烟，手足避冷保暖。常用的药物为二氢吡啶类钙离子拮抗剂，如硝苯地平（1020 mg，每日3次），可以减少ssc相关的雷诺现象的发生和严重程度，常作为SSc相关的雷诺现的一线治疗药物。静脉注射伊洛前列素053 ng.kg.min连续使用3-5 d，或口服50150ug，每日2次，可用于治疗SSc相关的严重的雷诺现象和局部缺血。2.SSc相关的肺动脉高压：主要措施包括：氧疗：对低氧血症患者应给予吸氧。利尿剂和强心剂：地高辛用于治疗收缩功能不全的充血性心力衰竭；此外，右心室明显扩张，基础心率100次min，合并快速心房颤动等也是应用地高辛的指征。对于合并右心功能不全的肺动脉

25、高压患者，初始治疗应给予利尿剂。但应注意肺动脉高压患者有低钾倾向，补钾应积极且需密切监测血钾。肺动脉血管扩张剂：目前临床上应用的血管扩张剂有：钙离子拮抗剂、前列环素及其类似物、内皮素一l受体拮抗剂及5型磷酸二酯酶抑制剂等。钙离子拈抗剂：只有急性血管扩张药物试验结果阳性的患者才能应用钙离子拈抗剂治疗。对这类的患者应根据心率情况选择钙离子拮抗剂。基础心率较慢的患者选择二氢吡啶类，基础心率较快的患者则选择地尔硫革。开始应用从小剂量开始。在体循环血压没有明显变化的情况下，逐渐递增剂量，争取数周内增加到最大耐受剂镀，然后维持应用。应用1年以上者还应再次进行急性血管扩张药物试验重新评价患者是否持续敏感，只

26、有长期敏感者才能继续虚用。 前列环素类药物：目前国内只有吸入性伊洛前列素上市。该药可选择性作用于肺血管。对于大部分肺动脉高压患者，该药可以较明显降低肺血管阻力，提高心排血量。半衰期为2025min，起效迅速，但作用时间较短。每天吸入治疗次数为6-9次。每次剂量至少在5-20ug长期血用该药。可降低肺动脉压力和肺血管阻力，提高运动耐量，改善生活质量。内皮素一l受体拮抗剂：内皮素一1主要由内皮细胞分泌，是一种强的内源性血管收缩剂。临床试验研究表明内皮素，l受体拈抗剂可改善肺动脉高压患者的临床症状和血流动力学指标。提高运动耐量，改善生活质量和生存率。推荐用法是初始剂量62.5 mg，每日2次，连用4

27、周，后续剂量125 mg，每日2次，维持治疗。该药已经被欧洲和美阁指南认为是治疗心功能级肺动脉高压患者的首选治疗。其不良反应主要表现为肝损害，治疗期间应至少每月监测1次肝功能。5型磷酸二酯酶抑制剂：西地那非是一种强效、高选择性5型磷酸二酯酶抑制剂。两地那非在欧洲被推荐用于治疗SSc相关的肺动脉高压，推荐初始剂量20 mg，每日3次。常见不良反应包括头痛、面部潮红等，但一般日r耐受。一氧化氮：一氧化氮是血管内皮释放的血管舒张因子，具有调节血管张力、血流、炎症反应和神经传导等广泛的生物学作用。长期吸入一氧化氮可能对肺动脉高压有一定疗效，但仍需要进一步的随机对照试验以评估其安全性和有效性。5.SSc

28、相关肾危象肾危象是SSc的重症。应使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）控制高血压。即使肾功能不全透析的患者，仍应继续使用ACEI。激素与SSc肾危象风险增加相关，使用激素的患者应密切监测血压和肾功能。6. SSc的间质性肺病和肺纤维化环磷酰胺被推荐用于治疗SSc的间质性肺病，环磷酰胺冲击治疗对控制活动性肺泡炎有效。另实验显示抗胸腺细胞抗体和霉酚酸酯对早期弥漫性病变包括问质性肺病可能有一定疗效。另外，乙酰半胱氨酸对肺间质病变可能有一定的辅助治疗作用。7.其他脏器受累的治疗SSc的消化道受累很常见。质子泵抑制剂对胃食管反流性疾病、食管溃疡和食管狭窄有效。胃平滑肌萎缩可导致胃轻瘫和小肠运动减弱，促动力药物如甲氧氯普胺和多潘立酮可用于治疗SSc相关的功能性消化道动力失调，如吞咽困难、胃食管反流性疾病、饱腹感等。胃胀气和腹泻提示小肠细菌过度生长，治疗可使用抗生素，但需经常变换抗生素种类，以避免耐药。（二）手术治疗