二级医院评审自评报告Word文档格式.docx

1、开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。1.4.3.2 编制各类应急预案。（ ）1.4.4.1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。1.4.4.2医院有停电事件的应急对策。1.4.5.1制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。1.5.1.1师资、设施符合承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养要求。1.5.2.1承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养。1.5.3.1开展继续医学教育工作。1.6.1.1 承担本县域内公立医疗卫生中心

2、的功能和任务。1.6.2.1承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。1.6.3.1学科专业设臵与诊疗技术能力在本县域内同级医院中具有优势明显。1.6.4.1政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。第二章 医院服务 （共 48款）2.1.1.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。2.1.2.1有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。2.1.3.1有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。2.1.4.

3、1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。2.2.1.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处臵的制度与程序。2.2.2.1公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。2.2.3.1根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。2.2.3.2有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。2.2.4.1根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策。2.3.1.1急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求。2.3.1.2急诊科

4、应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。2.3.1.3急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”。2.3.1.4急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。2.3.2.1落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。2.3.2.2医院管理部门对急诊实施管理与协调。2.3.3.1加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。2.3.3.2有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过 72

5、小时。2.3.4.1实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。2.3.4.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。2.3.5.1仪器设备及药品配臵符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本标准。2.3.5.2医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。2.3.6.1由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组

6、成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录有能够显示，医院与科室能定期评价，持续改进效果的记录。2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。2.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。2.4.2.2为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。2.4.3.1在国家基本医疗保障制度框架内，在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。2.4.4.1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。2.4.5.1加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后

7、医疗、护理及康复措施的知晓度。2.5.1.1有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，方便患者就医。2.5.2.1公开医疗价格收费标准和公示基本医疗保障支付项目。2.5.3.1保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意。2.6.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。2.6.2.1向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应有记录。2.6.3.1开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。2.6.

8、4.1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。2.6.5.1医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。2.7.1.1贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。2.7.1.2妥善处理医疗纠纷。2.7.2.1公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案。2.7.3.1根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。2.7.4.1对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录。2.8.1.1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。2.8.2.1急诊与门诊候诊区、

9、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。2.8.3.1就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。2.8.4.1有保护患者的隐私设施和管理措施。2.8.5.1执行无烟医疗机构标准（试行）及关于 2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。2.8.6.1落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。第三章 患者安全 （共 26款）3.1.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3.1.3.1完善关键流程

10、（急诊、病房、手术室、 ICU 、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。3.1.4.1使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方。3.2.2.1有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。3.2.3.1有危急值报告制度与处臵流程。3.3.1.1有手术患者术前准备的相关管理制度。3.3.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程。3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。3.4.1.1按照手卫生规范， 正确配臵有效、 便捷的手卫生设备

11、和设施， 为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。3.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。3.5.1.1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。3.5.1.2对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。3.5.2.1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。3.6.1.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。3.6.2.1严格执行“危急值”报告制

12、度与流程。3.7.1.1对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。3.7.2.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处臵预案与可执行的工作流程。3.8.1.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。3.8.2.1落实预防压疮的护理措施。3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。3.9.2.1有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。3.9.3.1定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。3.10.1.1针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者

13、对诊疗方案做出正确理解与选择。3.10.2.1主动邀请患者参与医疗安全活动。第四章 医疗质量安全管理与持续改进 （共 322款）4.1.1.1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。4.1.1.2科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。4.1.2.1有医院质量与安全管理委员会及各质量相关组织，人员构成合理，职责明确。4.1.2.2医院质量与安全管理各组织能在质量与安全管理中发挥各自作用。4.1.3.1医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实

14、整改，并建立多部门质量管理协调机制。4.2.1.1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。4.2.1.2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。4.2.2.1根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。4.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。4.2.2.3有临床技术操作规范和临床诊疗指南。4.2.3.1坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。4.2.4.1有医疗风险管理方案。4.2.4.2落实患者安全目标

15、。（详见第三章相关条款）4.2.4.3开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。4.2.5.1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育， 至少掌握 1 2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。4.2.5.2各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。4.2.6.1有全员质量与安全教育和培训。4.2.7.1建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。4.3.1.1依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应。4.3.1.2医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。的医院，则本项为“

16、必选”）（可选， 经省卫生厅批准特许开展“第三类医疗技术临床应用资格”4.3.2.1建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理。4.3.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处臵预案，并组织实施。4.3.3.2有新技术准入与风险管理。4.3.4.1有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序，充分尊重患者的知情权和选择权。4.3.5.1对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。4.3.5.2建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。4.4.1.1按照外科 10 个病种县 医院版临床路径要求开展临床路径、单病种质量管理，有工作组织

17、体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。4.4.2.1遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。4.4.3.1建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。4.4.4.1对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、 30 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。4.4.5.1对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查， 总结分析影响病种实施临床路径的因素 ,不断完善和改进路径标准。4.4.6.1有单病种质量指标信息台账。（可选，县医院

18、必选）4.4.6.2专人负责上报单病种质量信息。4.5.1.1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估 /诊断。4.5.2.1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。4.5.2.2根据病情，选择适宜的临床检查。4.5.2.3规范使用与管理抗菌药物。4.5.2.4规范使用与管理肠道外营养疗法。（可选）4.5.2.5遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。4.5.3.1加强住院诊疗活动质量管理。4.5.3.2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准。4.5.4.1有院内会诊管理制度与流程；有医师外出会诊管理制度与流程。（会诊时限与

19、 2.3.4.3 标准条款的要求相同）4.5.5.1医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。4.5.5.2出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。4.5.6.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。4.5.6.2医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。4.5.6.3根据病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控与评价。4.5.6.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。4.5.6.5对住院时间超过 30 天的患者进行管理与评价。4.5.7.1新生儿病室符合规范。4.5.7.2医护

20、人员配备符合要求，人员梯队结构合理。4.5.7.3新生儿室感染管理符合规范。4.5.8.1执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”。4.5.9.1医院现行的规章制度 , 有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。4.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。4.6.1.2有定期手术医师能力评价与再授权的机制。4.6.2.1有患者病情评估与术前讨论制度。4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。4.6.3.1在患者手术前履行知情同意。4.6.4.1有重大手术报告审批制度。4.6.4.2有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全

21、。4.6.5.1按照外科手术部位感染预防和控制技术指南 （试行） 要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。4.6.6.1按照病历书写基本规范完成手术记录与术后首次病程记录。4.6.6.2手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。4.6.7.1制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。4.6.7.2手术后并发症的风险评估和预防措施到位。4.6.8.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。4.6.8.2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。4.6.8.

22、3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。4.7.1.1实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。4.7.1.2对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。4.7.1.3麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。4.7.1.4手术麻醉人员配臵合理。4.7.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。4.7.2.2由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。4.7.3.1履行麻醉知情同意。4.7.4.1执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历 /麻醉上得到充分体现。4.7.4.2有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。4.7.4.3有麻醉效果评定。4.7.5

23、.1全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测。4.7.5.2全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。4.7.6.1建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。4.7.7.1建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。4.7.8.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。4.7.8.2开展质量与安全管理培训。4.7.8.3定期开展麻醉与镇痛质量评价。4.7.8.4建立麻醉与镇痛质量管理数据库。4.8.1.1重症医学科布局、设备设施符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。4.8.1.2重症医学

24、床位设臵与人力资源配臵符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。4.8.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。4.8.3.1医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理。4.8.3.2.实施重症患者联合查房制度，患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持与负责。4.8.3.3.设备、药品配臵达到重症医学科基本设备的要求，熟练掌握心肺复苏技能。4.8.4.1有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留臵导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。4.8.5.1由科主任、护士长与

25、具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理。4.8.5.2重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。4.9.1.1健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。4.9.2.1根据相关法规要求设臵感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施，人员应符合国家有关规定。4.9.2.2对感染性疾病科或传染病分诊点工作人员进行岗前培训。4.9.2.3落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制

26、传播措施。4.9.3.1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。4.9.3.2按照医疗废物管理条例要求，规范处理医疗废物。4.9.4.1有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。4.9.5.1定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处臵演练。4.9.5.2开展常见传染病预防知识的教育、咨询。4.10.1.1中医科设臵符合卫生部综合医院中医临床科室基本标准等法规基本要求。4.10.2.1有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范。4.10.2.2充分发挥中医特色，建立并完善中医与西医临床科室的协作机制，为患者提供适宜的诊疗服务。4.10.2.3开展辨证施护，提供具有中医特色的优质护理服务。4.10.3.1根据医院规模和临床需要，设臵规范的中药房与中药煎药室。4.10.4.1科主任、护士长及具备资质的人员组成的质量管理小组，根据中医特色，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。4.11.1.1按照综合医院康复医学科建设和管理指南和综合医院康复医学科基本标准要求设臵康复医学科，有