1、申报资料名称12医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书(复印件)3放射诊疗工作人员一览表及其任职资格证书或相关专业培训(进修)证明(复印件)4卫生行政部门认定机构出具的放射防护检测报告5放射防护与质控设备清单6建设项目竣工卫生验收认可书或合格证明文件7放射防护规章制度和放射事件应急预案8卫生行政部门依法要求提供的其它有关资料医疗机构名称负责人地 址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数申请许可项目放射治疗(请在所提供资料后的内打)立体定向(刀、X刀)治疗医用加速器治疗质子等重粒子治疗钴-60机治疗后装治疗深部X射线机治疗敷贴治疗其他放射治疗项目核医学PET影像诊断SPECT影像诊断相机影像
2、诊断骨密度测量籽粒插植治疗放射性药物治疗其他核医学诊疗项目介入放射学DSA介入放射诊疗其他影像设备介入放射诊疗X射线影像诊断X射线CT影像诊断CR、DR影像诊断牙科X射线影像诊断乳腺X射线影像诊断普通X射线机影像诊断其它X射线影像诊断提交资料医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书 放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书 放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单 放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件 射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素核素用途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作工作场所级别(个数)甲级 ( )乙级 丙级 密封型放射性同位素
3、活度(Bq)活度测量日期含密封源装置放 射 源核素名称活度(Bq)活度测量日期审核机构意见 经办人(签章) 审核机关(盖章) 年 月 日卫生行政部门审查意见 经办人(签章) 卫生行政部门(盖章)发放许可证日期及编号日期: 年 月 日 编号: 证字( )第 号放射工作人员一览表姓名出生年月学历专业职称工作类别本专业进修培训情况体检日期结果防护知识培训时间考核个人剂量设备名称规格及型号台件数生产厂家设备状况放射诊疗相关规章制度目录序 号名 称项 目放射诊疗安全制度所有放射事件应急预案放射诊疗设备安全操作规程放射诊疗质量保证方案放射诊疗工作人员职责放射治疗与核医学质量保证检测规范放射治疗与核医学放射
4、性同位素保管制度作用放射性同位素 注:根据各单位开展的放射项目制定相应的规章制度放射防护与质控器材目录门机联锁放射治疗工作状态指示灯电离辐射警告标志影像监控对讲装置剂量检测仪加速器治疗计划系统加速器与刀个人剂量报警仪刀、钴机和后装机9活度计核医学10放射性表面污染仪11工作人员防护用品介入与X射线诊断12受检者防护用品根据各单位开展的放射项目设立相应的防护与质控器材放射诊疗许可申报资料要求一、申办放射诊疗许可证医疗卫生机构,应向省卫生行政部门提交以下申报资料: 1、放射诊疗许可申报资料目录 2、放射诊疗许可申请表 3、医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书(复印件)4、放射诊疗工作人员一览表及
5、其任职资格证书或相关专业培训(进修)证明(复印件)5、卫生行政部门认定机构出具的放射防护检测报告 6、放射防护与质控设备清单 7、建设项目竣工卫生验收认可书或合格证明文件8、放射防护规章制度和放射事件应急预案9、卫生行政部门依法要求提供的其它有关资料二、申报资料均应使用 A4规格纸打印(建议中文使用宋体小 4号,英文使用 12号字)。申报的各项内容应完整、准确、清楚,不得涂改。三、申报资料中同一项目的填写应当一致,不得前后矛盾。四、申报资料中除申请表和检验机构出具的检验报告外,所有资料应逐页加盖申报单位公章。五、各项申报资料具体要求: 1、放射诊疗许可申请表; 申请项目:指放射治疗、核医学、介
6、入放射学和X射线影像诊断。 申请单位:应为在卫生行政主管部门依法登记的医疗卫生机构全称,并与单位公章的名称相一致,不得简写。负责人 :法人单位是法定代表人,应与在卫生行政主管部门依法登记的医疗机构执业许可证一致;若非法人单位,请填写申请单位的主要负责人。地址:放射诊疗工作场所所在地的详细地址,应注明其所在市、县(市)、区(镇)、路(村)及门牌号码;如无门牌号码,应注明其所在地易辩认的位置,如电视台东侧等。联系人:XXX射诊疗负责人或安全防护负责人。传真:单位办公室传真号(含区号)。机构总人数:在职的工作人员总数。放射工作人员数:从事各项放射诊疗工作的人员总数。射线装置“主要参数”:指X射线机的管电流(mA)和管电压(kV)、加速器射束的能量和输出量。非密封型放射性同位素的最大等效年操作量、最大等效日操作量按照GB18871-2002电离辐射防护与辐射源安全基本标准要求填写。 2、放射诊疗工作人员一览表: 本专业进修培训情况:非放射诊疗专业医疗卫生人员的本专业进修培训的时间和单位,并附相关专业培训(进修)证明(复印件)。 3、放射防护与质控设备清单: 设备名称:按“放射防护与质控器材目录”内容,根据开展放射诊疗项目填写。 4、按“放射诊疗相关规章制度目录”内容,根据开展放射诊疗项目提供相关规章制度。
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