论肺静脉隔离.docx

1、论肺静脉隔离前言肺静脉隔离（pulmonary vein isolation, PVI）指肺静脉和心房之间的电学传导阻滞，包括从心房至肺静脉（传入阻滞）和从肺静脉至心房（传出 阻滞）的双向传导阻滞。尽管有复杂碎裂电位（CFAE）以及其它不以 PVI 为终点的消融策略共存，PVI 已被广泛认为是房颤导管消融的基石。肺静脉内驱动尽管不是房颤的绝对机制，但是 PVI 至少证实所进行的环状消融的效率-即线性阻滞，线性阻滞提示每一消融点的有效性。因此 PVI 是房颤导管的关键技术， 决定着房颤导管消融术的过程和结果。 肺静脉隔离的位置PVI 消融策略包括节段性消融【1】和大环状消融两种【2-4】，前者分

2、别隔离每一个肺静脉，而后者通常同时隔离同侧上下 2 个肺静脉，也有学者同时隔离 4 个肺静脉【5】，目前国际上最多的是大环状消融同时隔离同侧肺静脉。（一）肺静脉口内/外双侧肺静脉前庭（antrum）大环状消融时多数消融部位在肺静脉口外，但是特殊部位或特殊情况下，也需要在肺静脉口内消融。右侧前庭消融可 100%位于肺静脉口外，但是右侧前壁消融线过度靠外会导致右侧前庭/右心房交叉部分比例增加，消融环内可能存在右心房-左心房电学连接，可能会增加 PVI 的难度。消融点位于肺静脉口内或是肺静脉口外有时并不是很容易判断，应该综合多个特征判断。1. 肺静脉口内外阻抗不同可通过动态移动导管判断，肺静脉内阻抗

3、一般会明显高于肺静脉口外。2. 局部心内电图特征肺静脉口内外局部电位不同，这种情况主要见于双侧肺静脉/前庭的前壁，而沿后壁自心房主腔至肺静脉内移行时局部电位形态变化不明显。肺静脉前壁肺静脉内外电位特征区别较大，无论在窦性心律或是在心房颤动时，可以根据电位特征辅助定位，肺静脉口部或口外的局部电位通常较为复杂，而肺静脉内通常为单纯高频电位。3. X 线影像是重要的定位参照之一对于多数术者 X 影像有较大的帮助。4.CARTO 等三维影像和 Merge 技术三维影像对于指导消融点定位和减少 X 线辐射具有重要意义，但是三维影像有误识别的可能，因此对于经验不是特别熟练者不应排除其他的定位技术。5. 动

4、态定位根据导管动态移动特征判断消融点位置是最可靠的技术，也是导管消融导管操作的基本功夫。因为消融电极是要在恒力作用下贴靠于消融点，仅仅根据固定影像定位还不够充分。（二）消融位置与消融环大小的关系通常用消融环的大小衡量消融部位是在肺静脉内或是肺静脉外，这是一个较大的误区，消融环越大有可能在肺静脉内越深，主要见于右上肺静脉前部、右下肺静脉后部及左上肺静脉前部。因为在这些部位对应的肺静脉内越深，越偏离肺静脉口，因而消融环也越大。（三）肺静脉与平行相邻心房腔之间的肌束传导右侧前庭前下部与右心房相邻，并且贴靠在一起，因此存在右心房后壁至右侧前庭前壁之间电学连接的可能性，突出特征是环状消融后消融环内侧临近

5、消融线的 PVP 延迟，而在右下肺静脉深部前壁记录的肺静脉电位最为提前，明显早于左心房电位，提示有右心房-肺静脉电学连接。在原消融环上补点不能实现 PVI，虽然在肺静脉内消融能够实现 PVI，但是有致肺静脉狭窄的风险，而在右心房消融可有效实现 PVI。右心房消融靶点定位方法有粗标法和精标法，前者是在右心房后壁与肺静脉内最早 PVP 的对应部位，后者可以通过起搏定位， 即用一个标测导管放于右下肺静脉内，之后在右心房后壁起搏，起搏信号至PVP 的最短间期起搏点既是消融靶点。左上肺静脉和左心耳之间在远离肺静脉开口部位可以有电学连接，通常情况下这种连接是不存在的，因左上肺静脉左侧走向，左心耳为前上走形

6、，两者呈“V”字形排列，但是有时平行贴靠在一起，存在潜在电学连接的基础。与右心房-肺静脉电学连接相似，仅仅在肺静脉口外缘消融不能实现 PVI，左上肺静脉内消融可以实现 PVI，但是同样有致肺静脉狭窄的风险，因此也需要在左心耳内消融实现 PVI，以最早 PVP 对应部位为消融靶点或者通过起搏标测确定电学连接在左心耳的入口并作为消融靶点。鉴于以上两种情况，仅仅在肺静脉口外缘消融是不能 100%实现 PVI 的，但是这种情况较为少见，也不能盲目扩大化。二 肺静脉隔离的标准（一）肺静脉隔离的判断方法虽然最早 PVI 的事实发生于 1987 年的 MAZE 手术【6】，但是 PVI 概念直到 2000

7、年才被法国 Haissagguerre 教授提出【1】。最早采用单环状标测导管判断和指导 PVI；之后有双环状标测导管指导 PVI 报道【4】，优点是标测更为直观和准确；我们中心自 2005 年开始探索无环状标测导管指导的单消融导管PVI 方法，在窦性心律下沿环状消融线内侧记录 PVP，最早 PVP 处即是残余传导缝隙，消融后 PVP 消失即为传入阻滞，肺静脉内机械刺激产生的 PVP 不影响整个心房激动规律则为肺静脉传出阻滞。事实上，环肺静脉消融后残余缝隙主要见于常见部位，并且 PVP 均有非常特征性的激动规律，采用单消融导管标测一般很容易快速定位【7】。（二）传入阻滞肺静脉传入阻滞较为容易判

8、断，窦性心律或房颤节律下 PVP 消失或逸搏PVP 则为肺静脉传入阻滞。但是，在窦性心律下对电位的判断更为可靠。（三）传出阻滞1. 单/双环状标测导管+消融导管这是最基本的评价肺静脉传出阻滞的方法，环状标测导管放置于肺静脉内，消融导管置于肺静脉内不同部位进行多部位起搏。环状标测导管最主要的作用是评价消融导管起搏是否夺获了肺静脉， 这样才能判断传出阻滞。如果起搏夺获了肺静脉，但是不影响整个心房的激动规律，则为肺静脉传出阻滞。即使肺静脉传出阻滞，在肺静脉内起搏时有时也可以夺获整个心房，应注意鉴别。这种情况主要见于左上肺静脉与左心耳平行并且贴靠一起时，当起搏点位于左上肺静脉前壁时，如果起搏电压较高可

9、夺获左心耳，从而影响整个心房激动规律，随着电压降低会只夺获肺静脉。多数情况下左上肺静脉与左心耳长轴呈“V”字形排列，即使采用较高的电压也不能夺获左心耳。2. 单消融导管起搏单消融导管肺静脉内起搏用于评价肺静脉传出阻滞并不是非常可靠，如果起搏明确改变整个心房的激动规律则认为未达到肺静脉传 出阻滞，但是如果不改变整个心房激动规律则不能 100%肯定肺静脉传出阻滞， 因为起搏可能未夺获肺静脉，仅仅根据起搏导管的记录不能明确判断是否夺获。3. 单消融导管机械刺激单消融导管机械刺激法是评价肺静脉传出阻滞最简单、最可靠的方法，将消融导管深置于上肺静脉内，远段与鞘管形成近 90 角，用力贴靠于上肺静脉下壁，

10、同步回撤鞘管和消融导管，并撤入下肺静脉内， 可见机械刺激产生肺静脉电位，如果这些肺静脉电位不影响整个心房的激动规 律则为肺静脉传出阻滞，反之为未实现传出阻滞。操作要点是要产生足够的机 械刺激强度，从上肺静脉撤至下肺静脉时不能撤至肺静脉外，以免机械刺激心 房造成假象。这种方法与单导管起搏相比最大的优点是机械刺激产生的 PVP 清晰可见，易于判断传出阻滞；与环状标测导管加消融导管刺激方法相比显著简 化。另外机械刺激方法可以避免起搏对左心耳的“误夺获”。4. 肺静脉内心动过速窦性心律下如果肺静脉内仍有心动过速则支持肺静脉传出阻滞，这种心动过速多不持续，PVI 后很快自行中止，如果不能自行中止，在环状

11、标测导管记录的最早 PVP 部位消融往往易于中止，但是应权衡受益/ 风险比，PVI 后是容易恢复传导的，如果肺静脉内有自律灶可能会增加复发率， 但是肺静脉内消融也有导致肺静脉狭窄的风险（四）远场电位的识别肺静脉隔离后有时还可以在肺静脉内记录到远场电位，与 PVP 的鉴别诊断有重要意义。如果将远场电位误诊为 PVP，则会导致过多的不必要的、甚至是有害的消融，因为远场电位不会因消融而消失或改变，因此往往会导致过度消 融。远场电位有非常特征的规律，常见的远场波是上腔静脉电位和左心耳电位。上腔静脉远场波主要在右侧前庭或右侧肺静脉前壁记录到，通常呈低振幅高频 形态，窦性心律下该电位位于 P 波起点，这是

12、鉴别诊断的主要特征。左心耳电位远场波通常在左上肺静脉记录到，尤其是左上肺静脉的前壁，有时远场电位 振幅较大，形态不像远场波。最可靠的鉴别诊断方法是将环状标测导管放置于肺静脉内，将消融导管放置于左心耳内肺静脉侧，如果窦性心律下肺静脉内记 录的电位和左心耳同时，并且左心耳起搏时肺静脉内记录的电位紧随起搏信号， 则可以认为肺静脉内记录的电位为左心耳远场波。当然如果起搏冠状静脉窦远 端时肺静脉内记录的电位形态没有显著变化，则也提示肺静脉内记录的电位为 左心耳远场波。左上肺静脉记录的左心耳远场波与左心耳及左上肺静脉空间走形有关，通 常情况下左上肺静脉向左侧走形，左心耳呈前上走形，两者呈“V”字形排列，

13、因此左心耳远场波通常仅仅在左上肺静脉前壁近端记录到，而左上肺静脉后壁、顶部和下壁记录不到。但是，当二者平行贴靠在一起时，尤其是左心耳较大， 并且覆盖大面积左上肺静脉时，左上肺静脉内较大范围可记录到左心耳远场电 位，并且电位形态不像远场电位那样低幅、低频，与 PVP 的鉴别诊断需要通过左心耳内起搏才较为可靠。事实上，肺静脉内记录的远场电位与 PVP 鉴别诊断最重要、最简单的方法是在消融过程中动态观察 PVP 的变化。消融过程中环状标测导管或消融导管记录的局部电图逐渐增宽、变成双电位、延迟，并且在消融过程中延迟电位或双电位的第二部分消失就是 PVI，PVI 后与原双电位的起始部分或前半部分形态相同

14、的电位为远场电位，需要长期训练才能培养出这种技能。三 肺静脉隔离的强化标准PVI 是房颤导管消融的基石， PVI 后左心房-肺静脉传导恢复是一种常见现象，与预后有密切的关系。因此 PVI 后需要时间等待观察、腺苷和异丙肾上腺素等发现潜在心房-肺静脉传导的措施一直被人们关注。有研究表明腺苷（包括三磷酸腺苷）可发现潜在的心房-肺静脉传导【8-10】，此外 PVI 后通过 30-60 分钟观察时间也可发现潜在心房-肺静脉传导【11，12】。并且这些研究结果表明术中发现潜在左心房-肺静脉传导并进一步消融有助于提高房颤导管消融的成功率。同时还有研究表明腺苷的作用和观察 30 分钟的作用仅仅部分交叉，二者

15、联合应用有助于进一步提高导管消融的成功率【13】。不过，虽然有较多研究支持这种强化标准，但是这种策略导致过度消融不能忽视，因 PVI 后左心房-肺静脉传导恢复比例较高，其所导致的补充消融也较多，而补充消融通常在原消融部位进行，这些部位已经水肿，补充消融实现阻滞有时难度更大，过度消融有增加风险的可能。四 残余传导缝隙定位技巧初始环状消融后是否实现了 PVI 取决于术者经验和患者的解剖特征，如果未实现 PVI 则应通过标测定位左心房肺静脉之间的残余传导缝隙，标测定位方法包括单环状标测导管指导法、双环状标测导管指导法【4】和无环状标测导管的单消融导管法【7】。前 2 种方法，尤其是双环状标测导管指导

16、法较为直观， 容易理解，但是主要缺陷是在左心房内需要放置较多的导管，更为重要的是环状标测导管的形状并不完全适合肺静脉及其前庭的解剖特征，因此其标测的最早 PVP 并不代表消融环上的残余传导缝隙的位置。自 2005 年我们探索了无环状标测导管指导的单消融导管定位残余缝隙即评价 PVI，目前已经形成了一套成熟的单导管肺静脉隔离技术。主要优点是沿消融环内记录的 PVP 激动顺序更为可靠，而且左房只需要 1 个导管，尤其是对以后磁导航操作更为有利。单消融导管残余传导缝隙定位有以下方法： 消融环内逐点取点，进行激动顺序标测，最早 PVP 处是残余传导缝隙部位，消融后原记录到的 PVP 消失即为 PVI，见图 1。快速定位法用消融导管在消融环内肺静脉前庭的前壁、后壁、顶部和