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1、度：深达肌腱及骨，有渗出液和感染，有坏死组织，如有神经损伤则伴有剧烈疼痛。3、压疮的分期与处理工作指引分期临床表现处理第I期血流受阻，皮肤完整，出现指压不会变白的红印。临床表现：皮肤完整但发红。避免再受压，可以不用敷料；透明敷料或薄的亲水性敷料；第II期表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层。疼痛、水疱、破皮或小浅坑。小水疱（直径5mm）：消毒后粘贴透气性薄膜敷料；大水疱（直径5mm）：注射器抽出液体，粘贴透气性薄膜敷料：如：康乐保透明帖；真皮层破损者：选择水胶体敷料（如康乐保溃疡粉）或藻酸盐敷料；第III期表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透真皮层。有不规则形状的深凹，伤口基部与伤口边缘连

2、接处可能有潜行凹洞，可有坏死组织及渗液，但伤口基部基本无痛感。原则：彻底清创，控制感染，促进愈合。焦痂：水凝胶进行自溶性清创：如康乐保清创胶；伤口有黄色腐肉、渗液多：高吸收敷料：如藻酸盐敷料、渗液吸收帖；合并感染：银离子敷料或使用含碘敷料，但不能长期使用，1-2次炎症控制后应停止；细菌培养及药敏试验；创面大且深的伤口：基底肉芽好，可外科植皮第IV期全皮层损害，涉及筋膜、肌肉、骨头。肌肉或骨头暴露，可有坏死组织，潜行深洞、瘘管、渗出液。平衡量表1、Fugl-Meyer平衡功能评定测试项目评 分 标 准得 分无支撑坐位0分：不能保持坐位1分：能坐，但少于5min2分：能坚持坐5min健侧“展翅”反

3、应肩部无外展或肘关节无伸展反应减弱反应正常患侧“展翅”反应支撑站位不能站立在他人的最大支撑下可站立由他人稍给支撑即能站立1min无支撑站立不能站立1min或身体摇晃能平衡站立1min以上健侧站立0分:不能维持12s1分:平衡站稳达49s2分:平衡站立超过10s患侧站立评价动作判定标准1长坐位不能独立完成，需辅助2能独立完成3端坐位能独立完成，但不稳定外力一推即倒4坐位平衡反应出现端坐位，外力破坏坐位姿势时出现调整反应5膝手卧位能够完成并且可以抬起一侧上肢，一侧下肢6跪位可以维持，但不稳定，一推即倒7跪位步行跪位稳定，并且可以利用跪位步行8站立位可以维持站立，但不稳定，重心移动时常不能维持站立9

4、单腿站立重心转移可以维持站立位10平衡板上站立站在平衡板上，PT摇动平衡板患者，出现平衡反应11站立平衡反应外力破坏患者的立位平衡，可出现立位平衡反应2、Berg平衡量表3、检查内容1.由坐位到站位指导：起立。尝试不用手支撑评分：选出分类的最低分数（4）能够站立，无需用手可维持平衡（3）能够站立，用手可以维持平衡（2）能够站立，用手可以维持平衡，但要尝试数次（1）站立或维持稳定需要少量的辅助（0）站立需要中等到很多的辅助2.无扶持站立无扶持站立2min如果受试者可安全站立2min，本项满分，直接进入站位到坐位（4）能够站立2min（3）能够站立2min,需要监护（2）能够站立30s,不需扶持（

5、1）能够站立30s,不需扶持，需要几次尝试（0）无辅助，不能站立30s3.无扶持坐位，双脚落地双臂抱于胸前坐位2min（4）能够坐2min（3）能够坐2min,监护下（2）能够坐30s（1）能够坐10s（0）能够坐10s,需扶持4.由站位到坐位坐下（4）维持平稳坐位，基本不用手扶持（3）需用手控制下滑（2）用腿的背侧抵住椅子以控制下滑（1）可独立坐位但不能控制下滑（0）坐位需要辅助5.位置移动从椅子移动到床上，再从床上移动到椅子上，可用手或不用手（4）位置移动较少用手（3）位置移动必须用手（2）位置移动需言语提示或监护（1）需要1人辅助（0）需要2人监护或辅助6.无扶持站立，闭眼闭眼，无扶持静

6、立10s（4）能够站立10s（3）能够站立10s,监护下（2）能够站立3s（1）闭眼不能坚持3s,但可站稳（0）需帮助防止跌倒7.双足并拢站立不需扶持双足并拢站立不需扶持（4）可双足并拢站立1min（3）双足并拢站立1min,需监护（2）双足并拢站立不能坚持30s（1）到站位需要帮助，但双足并拢可站立15s（0）到站位需要帮助，但双足并拢站立不足15s在无扶持站立时完成以下项目8.手臂前伸手臂上举90度，尽可能伸手取远处的物品。（检查者将直尺置于指尖处，臂前伸时勿触及直尺。测量身体尽量前伸时的距离）（4）可前伸10cm（3）可前伸5cm（2）可前伸超过2cm（1）前伸，需要监护（0）需帮助避免

7、跌倒9.自地面拾物拾起足前的鞋子（4）可轻松拾起（3）可拾起，需要监护（2）不能拾起，差2.54-5.08cm（1-2英寸）.可保持平衡（1）不能拾起，尝试时需监护（0）不能尝试/需要辅助避免跌倒10.躯干不动，转头左右后顾交替转头，左右后顾（4）左右后顾时重心移动平稳（3）只能一侧后顾，另一侧有少量重心移动（2）只能转到侧面，但可维持平衡（1）转头时需要监护（0）需要辅助避免跌倒11.转身360度转身360度，停顿，反向旋转360度（4）双侧都可在4s内完成（3）一侧可在4s内完成（2）能完成转身，但速度慢（1）转身时需密切监护或言语提示（0）转身时需要辅助无扶持站立时动态移动重心12.计数

8、脚底接触板凳的次数每只脚交替放于板凳上，直到每只脚能踏上板凳上4次（4）可独自站立，20s内踏8次（3）可独自站立，踏8次超过20s（2）监护下，无辅助可踏4次（1）最简单的辅助可踏2次（0）需要辅助才能避免跌倒，不能尝试踏凳13.无扶持站立，一只脚在前双脚前后位站立，如果困难，增加双足前后距离（4）双足可前后接触位站立30s（3）双足前后站立不能接触站立30s（2）可迈小步后独立坚持30s（1）迈步需要帮助，坚持15s（0）站立或迈步失衡14.单腿站立不需扶物，单腿站立选出分类的最低分数分（4）可抬腿，坚持超过10s（3）可抬腿5-10s（2）可抬腿超过3s（1）尝试抬腿，不能坚持3s,但可

9、独自站立36分及36分以下提示有100%的跌倒危险。简式Fugl-Meyer运动功能评定法1、上肢坐位或仰卧位1有无反射活动0分1分2分1肱二头肌不引起反射活动能引起反射活动2肱三头肌同上2屈肌协同运动3肩上提完全不能进行部分完成无停顿地充分完成4肩后缩5外展90度6肩外旋7肘屈曲8前臂旋后3伸肌协同运动9肩内收、内旋10肘伸展11前臂旋前4伴有协同运动的活动12手触腰椎没有明显活动手仅可向后越过髂前上棘能顺利进行13肩关节屈曲90度，肘关节伸直开始时手臂立即外展或肘关节屈曲在接近规定位置时肩关节外展或肘关节屈曲能顺利充分完成14肩0度，肘屈90度，前臂旋前、旋后不能屈肘或前臂不能旋前肩、肘位

10、正确，基本上能旋前、旋后顺利完成5脱离协同运动的活动15肩关节外展90度，肘伸直，前臂旋前开始时肘就屈曲，前臂偏离方向，不能旋前可部分完成此动作或在活动时肘关节屈曲或前臂不能旋前16肩关节前屈举臂过头，肘伸直，前臂中立位开始时肘关节屈曲或肩关节发生外展肩屈曲中途、肘关节屈曲、肩关节外展17肩屈曲30度90度，肘伸直，前臂旋前旋后前臂旋前旋后完全不能进行或肩肘位不正确肩、肘位置正确，基本上能完成旋前旋后6反射亢进18检查肱二头肌、肱三头肌和指屈肌三种反射至少23个反射明显亢进一个反射明显亢进或至少二个反射活跃活跃反射1个，且无反射亢进7腕稳定性19肩0度，肘屈90度时，腕背屈不能背屈腕关节达15

11、度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加轻微阻力仍可保持腕背屈20肩0度，肘屈90度，腕屈伸不能随意屈伸不能在全关节范围内主动活动腕关节能平滑地不停顿地进行8肘伸直，肩前屈30度时21腕背屈22腕屈伸23腕环形运动不能进行活动费力或不完全正常完成9手指24集团屈曲不能屈曲能屈曲但不充分能完全主动屈曲25集团伸展不能伸展能放松主动屈曲的手指能完全主动伸展26钩状抓握不能保持要求位置握力微弱能够抵抗相当大的阻力27侧捏能用拇指捏住一张纸，但不能抵抗拉力可牢牢捏住纸28对捏拇食指可挟住一根铅笔完全不能捏力微弱能抵抗相当的阻力29圆柱状抓握同2630球形抓握10协调能力与速度手指指鼻试验连续5次31震颤明显

12、震颤轻度震颤无震颤32辨距障碍明显的或不规则的辨距障碍轻度的或规则的辨距障碍无辨距障碍33速度较健侧长6秒较健侧长25秒两侧差别2秒2、下肢仰卧位1跟腱反射无反射活动有反射活动2膝腱反射3髋关节屈曲部分进行充分进行4膝关节屈曲5踝关节背屈6髋关节伸展没有运动微弱运动几乎与对侧相同7髋关节内收8膝关节伸展9踝关节跖屈坐位10膝关节屈曲无主动运动膝关节能从微伸位屈曲，但屈曲11踝关节背屈不能主动背屈主动背屈不完全正常背屈站位12膝关节屈曲在髋关节伸展位时不能屈膝髋关节0度时膝关节能屈曲，但90度，或进行时髋关节屈曲能自如运动13踝关节背屈不能主动活动能部分背屈能充分背屈仰卧14查跟腱、膝和膝屈肌三

13、种反射23个明显亢进1个反射亢进或至少2个反射活跃活跃的反射1个且无反射亢进7协调能力和速度跟-膝-胫试验，快速连续作5次15震颤16辨距障碍明显不规则的辨距障碍轻度规则的辨距障碍17速度比健侧长6秒比健侧长25秒比健侧长2秒功能独立性评定FIM量表1、FIM量表2、FIM功能水平和评分标准：独立：活动中不需他人帮助1. 完全独立7分- 构成活动的所有作业均能规范、完全地完成，不需修改和辅助设备或用品，并在合理的时间内完成2. 有条件的独立6分- 具有下列一项或几项：活动中需要辅助设备；活动需要比正常长的时间；或需要安全方面的考虑依赖：为了进行活动，患者需要另一个人予以监护或身体的接触性帮助，

14、或者不进行活动1. 有条件的依赖-患者付出50%或更多的努力，其所需的辅助水平如下：1 监护和准备5分- 患者所需的帮助只限于备用、提示或劝告，帮助者和患者之间没有身体的接触或帮助者仅需要帮助准备必需用品；或帮助带上矫形器。2少量身体接触的帮助4分- 患者所需的帮助只限于轻轻接触，自己能付出75%或以上的努力。3中度身体接触的帮助3分- 患者需要中度的帮助，自己能付出50%75%的努力。2. 完全依赖 - 患者需要一半以上的帮助或完全依赖他人，否则活动就不能进行。1大量身体接触的帮助2分- 患者付出的努力小于50%，但大于25%。2完全依赖1分- 患者付出的努力小于25%。FIM的最高分为12

15、6分运动功能评分91分，认知功能评分35分，最低分18分。126分=完全独立；108分125分=基本独立；90107分=有条件的独立或极轻度依赖；7289分轻度依赖；5471分中度依赖；3653分=重度依赖；1935分=极重度依赖；18分=完全依赖。昏迷量表GCS项目患者反应评分睁眼E对疼痛无反应捏患者时不睁眼对疼痛刺激可有反应捏患者时能睁眼对语言剌激可有反应大声向患者提问时患者睁眼自然睁眼言语反应V无反应不发声不可理解的反应发声不适当反应能理解，无意义含混反应言语错乱，定向障碍完全清醒，定向佳正确会话，人时地定向运动反应无反应捏痛患者毫无反应痛刺激有伸展反应捏痛时患者身体呈大脑强直：上肢伸直

16、、内收内旋，腕指屈曲，下肢与去皮质强直同痛刺激出现屈曲反应捏痛时患者身体呈去皮质强直：上肢屈曲、内收内旋；下肢伸直，内收内旋，踝跖屈痛刺激出现逃避反应捏痛时患者撤出被捏的部分痛刺激出现局部反应捏痛时患者拨开医生手正常反应能执行简单命令8有昏迷； 9示无昏迷； 8严重损伤； 911中度损伤； 12轻度损伤简明精神状态检查表MMSE题号检查内容记分1现在是那一年？ 2现在是什么季节？ 3现在是几月份？ 4今天是几号？5今天是星期几？ 6我们现在是在哪个国家？ 7我们现在是在哪个城市？0/7我们现在是在哪个城区或什么路、哪一个省？0/1这里是什么地方？这里是哪个医院？这里是第几层楼？你是哪一床？我告

17、述你三样东西，在我说完之后请你重复一遍它们的名字，“树”、“钟”、“汽车”。或者“皮球”“国旗”“树木”请你记住，过一会儿我还要你回忆出它们的名字来。0/312请你算算下面几组算术：1007=？ 937=？ 867=？ 797=？ 727=？0/513现在请您说出刚才我让你记住的那三种东西的名字？14出示手表这个东西叫什么？15出示铅笔这个东西叫什么？16请你跟我说“如果、并且、但是”17我给你一张纸，请你按我说的去做，现在开始：“用左/右手未受累侧拿着这张纸”；“用两只手将它对折起来”“把纸放在你的左腿上”18请你念念这句话，并按上面的意思去做。“闭上你的眼睛”19请你给我写一个完整的句子2

18、0出示图案请你按这个样子把它画下来。文盲小于17分、小学小于20分、中学以上小于24分为痴呆。20-26 轻度痴呆，1019 中度痴呆，10以下严重痴呆闭上你的眼睛抑郁自评量表（DSD）评测项目ABCD我觉得闷闷不乐，情绪低沉我觉得一天早晨最好我一阵阵地哭出来我晚上睡眠不好我吃得和平常一样多我与异性接触和以往一样愉快我感觉体重在下降我有便秘的苦恼我心跳比平常快我无缘无故感到累我的头脑与平常一样清楚我觉的经常做的事情没有困难我觉得不安而平静不下来我对将来有希望我比平常容易生气我觉得做出的决定是容易的我觉得自己是有用的人我的生活过得有意思我认为我死了别人好过些平常感兴趣的事情我仍然感兴趣焦虑自评量表（SAS）我觉得比平常容易紧张我无缘无故感到害怕我容易心里烦乱我觉得我可能快发疯我觉得一切都好我手脚发抖我因为头疼而苦恼我觉得容易累我觉得心平气和我觉得心跳很快我有晕倒发作我呼气吸气很容易我的手脚麻木刺痛我因为胃疼而烦恼我常常要小便我的手脚经常干燥温热我脸红发热我容易入睡并且一夜睡的很好我做噩梦日常生活活动ADL1、日常生活活动ADL评分标准月 日1. 大便0=失禁或昏迷5=偶尔失禁每周1次