WHO癌症疼痛三阶梯止痛原则Word文档格式.docx

1、疼痛对病人生活的影响程度；目前用药情况（用药 时间表、药效、副作用）；以往用药情况（用药时间表、药效、副作用）。2.了解疼痛对患者生活质量的影响（1）对生理方面的影响：功能、体力、运动、食欲、睡眠。（2）对心理方面的影响：生活乐趣、娱乐、焦虑、抑郁、苦恼、恐惧、精力的集中、自 控能力。（3）对精神方面的影响：情绪、内心痛苦、思想转变、信仰改变。（4）对社会活动、交往的影响：人际关系、情感、性功能。3.肿瘤病史（1）既往史。（2）现病史：日期、分期、侵犯部位。（3）抗肿瘤治疗情况：时间、形式、剂量、药毒性、对每种方案的反应。（4）目前病情：稳定、好转、恶化。（5）患者的希望与目标。4.医疗史：可

2、能受疼痛治疗的影响。（1）同时存在的其他疾病。（2）药物及过敏史。（3）滥用药物史。（4）其他症状：即厌食、疲劳、镇静或其他精神改变，恶心、呕吐、吞咽困难，呼吸困难，便秘，泌尿及性功能情况，抑郁、口干、口服药物的能力，是否留置中心静脉导管。 5.个人史及社会情况（1）背景：年龄、受教育程度、职业、婚姻状况、居住地、宗教信仰、风俗习惯、种族。（2）现状：器官功能情况、护理人员的健康情况及护理水平、支持系统。6.体检。7.对其他信息的复查（1）医疗记录，影像学、实验室数据。（2）了解病人病情的家庭成员、家庭医生或护士的调研。8.鉴别诊断。9.对下一步诊疗的建议。10.再评估。（三）评估方法1.数字

3、分级法（NRS）：数字分级法用 010 的数字代表不同程度的疼痛，0 为无痛，10 为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛程度分级标准为：0：46：中度疼痛剧痛 13：轻度疼痛710：重度疼痛此方法在国际上较为通用。2.根据主诉疼痛的程度分级法（VRS 法）0 级：无疼痛。级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需服用止痛剂，睡眠受严重干扰，可伴植物神 经紊乱或被动体位。3.目测模拟法（VRS 划线法）目测模拟法划一长线（一般长为 1

4、0cm），一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在 线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。剧痛由评估者根据患者划的位置测算其疼痛程度，如将划线垂直既可向体温、脉搏一样放 在病人体温表上显示动态的半定量的疼痛程度。四、癌痛的三阶梯止痛临床注意事项（一）三阶梯止痛的含义根据患者疼痛的轻、中、重不等的程度分别选择第一、第二及第三阶梯的不同止痛药物。第一阶梯用药是阿司匹林为代表的非阿片类药物。第二阶梯用药是以可待因为代表的弱阿片类药物。第三阶梯用药是以吗啡为代表的强阿片类药物。非阿片类药物可增强阿片类药物的 效果，针对疼痛性质不同各阶梯均可加辅助用药。（二）三阶梯止痛治疗之间的关系1.第一阶梯：非阿

5、片类药物多指 NSAID 药物，该类药物为非处方药且对轻度疼痛有肯定疗效，并可增强第二阶梯及第三阶梯用药的效果，延长对阿片类剂量增加的需求，或减少其用量，从而减少中枢神经系统的副作用。但该类药物有“天花板”效应即“封顶效应”，当药物增加到一定剂量后，疼痛仍不能控制时再增加剂量也不会提高疗效而只能增加不良反 应。因此当使用一种 NSAID 药物，疼痛得不到缓解时，不宜再换用其他 NSAID 类药物（除 非是因为副作用而换药），而应直接升到第二阶梯用药。2.第二阶梯：第二阶梯弱阿片类药物处方方便，比吗啡更易被患者接受。首次使用弱阿片类药物加 NSAID 可产生良好的止痛效果，因而产生不少复方制剂。

6、弱阿片类药物的安全使用剂量往往被有封顶效应的复合剂中其他 NSAID 药物剂量所限。故当疼痛不再能控制时 应选用第三阶梯用药或用单一阿片制剂。3.第三阶梯：强效阿片类药物以吗啡为代表，该类药物种类多、可选剂型多，且无“天花板”效应。只要能正确选择药物，正确时间给药，正确地滴定剂量，合理地选择辅助用药， 预防及治疗不良反应，将使 90%以上的中、重度疼痛患者免除疼痛。五、止痛药物的临床应用（一）非甾体类抗炎药（NSAID 类药物为常用的非阿片类药物）1.作用机制：此类药物种类多，化学结构各异，但均通过抑制环氧化酶（cyclo-oxygenase, COX）阻断花生四烯酸转化为前列腺素和白三烯，也

7、作用于中枢神经系统，但不刺激阿片类受体。近年发现 COX 可分为 COX-1（结构酶或称固有酶）和 COX-2（诱导酶）两种同工酶。COX-1 作用于全身各处包括胃、小肠、肾、血小板。而 COX-2 为炎症或疼痛 部位所诱导，仅在肾及脑中有少量分布。2.药物特点及其不良反应：该药对轻度疼痛尤其对骨及软组织疼痛治疗效果肯定，并可作为合并用药增加阿片类药物作用。无耐药性及依赖性，但有剂量极限性（天花板效应）， COX-1 抑制剂还表现如下不良反应（COX-2 抑制剂在治疗剂量下无明显不良反应）。（1）血液系统：COX-1 抑制剂抑制了前列腺素也同样抑制了血栓素 A2的生成，从而引起抗血小板聚集及使

8、凝集的血小板解聚作用，临床可致出血。阿司匹林类药物比扑热息痛的 影响更大。（2）胃肠道反应：前列腺素能抑制胃黏膜组胺、五肽胃泌素诱导的胃酸分泌。而前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡。另外水杨酸类可破坏胃黏膜，使粘膜下血管受损，导致消 化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、腹泻，甚至胃出血。（3）对肾脏的影响：前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可 导致肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过下降。个别敏感个体造成急性肾衰。（4）肝功能的影响：长期使用水杨酸类药物可使血药浓度增加，超过其代谢能力可致肝 脏中毒性改变。（5）老年人体内代谢非甾体类抗炎药能力下降。消炎痛、扑热息痛半衰期延长，阿司

9、匹林达峰值时间长，曲线下面积增大，萘普生的血浆蛋白结合率下降，而致血药浓度上升。 药物的不良反应见第九章内容。3.临床常用 NSAID 类药物（表 3-1）表 3-1常用 NSAID 类止痛药药品半衰期（h）常用级联（mg/46h）用药途径主要不良反应最大剂量（mg/d）阿司匹林*23 2501000口服过敏、胃肠反应、血小板 功能障碍4000扑热息痛布洛芬23 50010002 200400肝肾毒性胃肠道反应、血小板减少1600消炎痛23 2550消化道反应、头痛、头晕200直肠粒细胞、血小板减少、过 敏100萘普生1214 250500（bid轻度胃肠反应）加合百服宁2 12 片8 片意施

10、丁2575/12h胃肠道反应萘丁美酮241000/24h（睡与阿司匹林交叉过敏，轻2000前）度胃肠道反应氯诺昔康35 8mg bidqid双氯芬酸钠（钾）12 50mg tid25mg qdbid胃肠反应头晕、头痛、过敏美洛昔康20 7.515mg/d15塞来昔布812 200mg/24h400代表药COX-2抑制剂抑制 COX-2COX-1COX-1 选择性抑制较高（二）阿片类药物疼痛刺激使感觉神经末梢兴奋并释放兴奋性递质（可能为 P 物质），该递质与接受神经元上受体结合将感觉传入脑内。阿片类药物与感觉神经元上的阿片受体结合， 抑制 P 物质的释放，从而防止痛觉传入脑内。2.阿片类药物的分

11、类（1）临床分类：强阿片类药物如吗啡、芬太尼、美沙酮、哌替啶、埃托菲、羟考酮。弱 阿片类药物如：可待因、二氢可待因、曲马多等。（2）按对受体的作用分类激动剂：与受体结合产生吗啡样作用，如芬太尼、吗啡、可待因、海洛因、哌替啶、埃 托菲。为临床常用的镇痛药物，但后三者不用于癌症慢性疼痛。部分激动剂：与受体结合后既表现激动又表现拮抗吗啡样作用，如烯丙吗啡、镇痛新、 丁丙诺啡、布托啡诺。临床基本不用，因可导致戒断症状。拮抗剂：与受体结合仅拮抗吗啡样作用，如纳洛酮临床用于治疗吗啡导致的呼吸抑制。 3.阿片类药物的临床应用（1）给药途径：无创为主，可以选择口服、透皮贴剂等。也可临时用皮下注射，必要时 PC

12、A 给药。（2）初始剂量滴定1）即释吗啡滴定方案：第一天固定量：盐酸吗啡 510mg q4h，疼痛不缓解或很少缓解，于两次用药之间给予解救量盐酸吗啡 2.55mg q4h，次日总固定量=前日总固定量+前日总解救量。将总固定量分 6 次口服（即为 q4h）。次日解救量为当日总固定量的 10%。依法逐日调整，直到疼痛消失或稳定在 2 级以下即可继续服用或将稳定的每日口服总量分两次量 改服控释吗啡。如疼痛仍有波动继续前法用即释吗啡滴定剂量。2）控释吗啡滴定方案：第一天，控释吗啡 1030mg q12h，次日疼痛若无缓解或很少 缓解，则依首次总量的 30%50%逐渐增加剂量。直到疼痛消失或降到 2 级

13、以下。3）芬太尼透皮贴（多瑞吉）： 吗啡转换成多瑞吉：滴定吗啡达稳定日剂量后，将其日剂量1/2 即为多瑞吉贴剂用 量（即 ug/h q72h）。 多瑞吉透皮贴剂的初始剂量滴定：多瑞吉 25ug/h 用透皮贴剂，同时口服即释吗啡 10mg q4h2 次。用多瑞吉若次日疼痛无缓解或很少缓解，仍以即释吗啡常规解救。72 小时后计算吗啡 24 小时内总量，用该总量1/2，加到首次多瑞吉用量上即得出第二贴应用的剂量。弱阿片类药物见表 3-3，强阿片类药物见表 3-2.表 3-2强阿片类药物简表药物常用有效剂量给药途径作用持续主要副作用时间盐酸吗啡2.5 530mg/q4hq6h45便秘、呕吐、恶心、嗜睡

14、、排尿困难、呼吸抑硫酸吗啡控释片 盐酸吗啡控释片 芬太尼透皮贴剂10mg/q4hq6h1030mg q12h2575ug/h肌注、皮下 口服口服 透皮给药，81272制同上与吗啡相似，但程度轻贴剂美沙酮盐酸羟考酮控释片7.548 1020mg/次4.55.1 10mg q12h12与吗啡相似表 3-3弱阿片类止痛药物简表常用剂量可待因氨酚待因（扑热息痛 500mg+可待因8.4mg）氨酚待因号（扑热 息痛 300mg+可待因（mg q4hq6h）2.54 30 起3012 片4肌注轻度恶心、呕吐、便秘、 头晕轻度胃肠反应、肝功异 常15mg）*双氢可待因34 3060 45偶见恶心呕吐、便秘、

15、头晕路盖克（扑热息痛 500mg+双氢可待因轻度胃肠反应、肝功能 异常10mg）强痛定曲马多泰勒宁（扑热息痛 500mg+羟考酮 5mg）30605010050100 451 片偶有恶心眩晕，困倦头晕，恶心，呕吐，出 汗，嗜睡，排尿困难少见皮疹，血压下降*亦可用于重度疼痛（3）阿片类药物之间的剂量换算（见表 3-4）表 3-4 阿片类药物剂量换算表非胃肠给药等效剂量吗啡羟考酮芬太尼透皮贴剂10mg 30mg130mg 200mg10mg25ug/h（透皮）非胃肠道：口服=1：31.2吗啡（口服）：可待因（口服）=1：6.5羟考酮（口服）=1：0.5 芬太尼透皮贴剂 ug/h q72h 剂量=1

16、/2口服吗啡 mg/d 剂量（4）戒断症状的预防：戒断症状多为医源性。当患者突然停用阿片类药物或从口服吗啡换用多瑞吉治疗时，患者出现寒战、出汗、恶心、呕吐、腹部绞痛和腹泻等症状称戒断症状。预防方法：如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，即先减量 30%。两天后再 减少 25%，直到每天剂量相当于口服 30mg 吗啡的药量，继续服用两天后即可停药。如从吗啡换用多瑞吉治疗，则需在使用多瑞吉时以吗啡原用剂量同时使用 612h，方可 停用吗啡。（5）阿片类药物副作用的预防：见第九章。（6）阿片类药物引起呼吸抑制的处理：纳洛酮 0.4mg 溶于生理盐水 10ml 中，每两分钟静脉推注 0.5ml。

17、或将纳洛酮 0.8mg 加入生理盐水 250ml 中静脉点滴。一旦呼吸状态稳定， 则减少或停用纳洛酮，以防纳洛酮对抗药物止痛作用而致突发疼痛危象。（7）阿片类药物临床应用注意事项1）出现中度以上疼痛应早期应用，用足剂量，经常根据病情调整剂量。2）应用阿片类药物同时应重视对药物副作用的预防。3）疼痛加剧时要增加单次药物剂量，而不要增加给药次数。4）接受即释吗啡治疗者可于睡前将剂量加倍，以防痛醒。5）控释片不可碾碎应用。6）应用阿片类药物治疗时应有疼痛强度及剂量滴定的记录。（三）辅助用药辅助用药可用于癌痛三阶梯治疗的任何一个阶段。另外它还可针对特殊疼痛产生独特 的效果。但该类药物除皮质醇类外起效均

18、晚，一般约 2 周后生效。一旦用药勿轻易放弃。辅助用药见表 3-5.表 3-5 辅助用药简表适应证（mg）皮质醇类地塞米松1636/d静注脑转移，脊髓压迫，体重增加，胃溃疡，高血压，脉管阻塞性疼痛水肿，易感染，兴奋，情绪不 稳定24/d改善食欲和心情抗惊厥药卡马西平300600/d神经损伤撕裂痛，放头晕，困倦，视力模糊，复视，电样痛，烧灼痛，化 疗药外漏或外渗所致 疼痛平衡障碍，脊髓抑制，肝损害， 皮疹抗抑郁药阿米替林多虑平百忧解25 bidqid 可增至 150250/d150300/d2040 qd增强阿片类药效，改 善心情口干，便秘，视物不清，排尿 困难，心动过速少见偶见纳差、不安、失眠

19、NMDA 受体拮抗剂右美沙芬1020 tidqid止咳，神经痛，增强偶有头晕，头痛，困倦，纳差，吗啡药效便秘1.皮质类固醇：改善心情，抗炎活性，镇痛，增加食欲，减轻脑、脊髓水肿，对臂丛、腰骶丛疼痛与阿片类合用效果良好。对肝转移及内脏转移的牵拉痛，头颈、腹部、盆腔肿瘤的浸润性酸痛及脉管阻塞的胀痛亦有效。与非甾体类抗炎药合用要注意副作用的叠加问题。 2.抗惊厥药：对神经损伤致撕裂痛及灼烧痛有效，如臂丛、骶丛、带状疱疹引起的疼痛，化疗药外溢所致疼痛。3.抗抑郁药：增加阿片类药物的镇痛效果，或有直接镇痛作用，对神经痛特别是持续的 灼痛更有效。改善心情对神经源性疼痛效佳。4.NMDA 受体拮抗剂：NMD

20、A 受体同疼痛的传递与调节有密切关系。长时间的持续刺激使脊髓背角细胞敏化（中枢敏化），对所有传入的刺激有较大的应答，并产生持续性疼痛， 降低了对吗啡止痛药的敏感性。NMDA 受体拮抗剂阻断过程从而抑制中枢敏化，而提高吗啡的疗效。对难治性神经性痛也有效。疼痛类型与止痛药的选择见表 3-6.表 3-6 疼痛类型与治疗的选择疼痛类型伤害感受性疼痛骨、软组织痛内脏痛神经性疼痛神经压迫传入神经阻滞痛交感神经型疼痛 其他颅内压增高肌肉痉挛疼痛程度轻、中度重度轻度中、重度药物治疗非阿片类（需要时也可用阿片类）阿片类+非阿片类阿片类+皮质类固醇三环类抗抑郁药或抗惊厥药+阿片类或非阿片类用药 交感神经阻滞皮质类固醇肌肉松弛剂