极超低出生体重儿的产前管理及出生时的复苏支持全文文档格式.docx

1、复苏胎龄32周的早产儿时，可不擦干，立即将其头部以下躯体和四肢放在清洁的塑料袋内，或以塑料薄膜包裹并置于辐射保暖台上；但应避免体温过高，以防止引发呼吸抑制。（4）持续性肺膨胀（sustain lung inflation，SLI）：2015年有研究回顾了3个随机对照试验和2个队列研究，证明SLI可减少早产儿对有创通气的需要；但未发现可减少死亡、支气管肺发育不良（bronchopulmonory dysplasia，BPD）或气漏的发生。目前应用SLI最适当的时间尚没有充分的资料，现有的证据支持给予肺膨胀压力的持续充气时间应5 s，确切证据需进一步进行高质量的研究。（5）呼气末正压（positi

2、ve end expiratory pressure，PEEP）/持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）：给予早产儿正压通气时建议应用5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）PEEP，如用自动充气式气囊应加装PEEP瓣；有自主呼吸的早产儿如伴有呼吸费力，可以先给CPAP而不是常规气管插管给正压通气。2. 2016年欧洲早产儿呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）管理指南对早产儿复苏的关注点2：（1）如果可能，胎儿娩出后应置于低于母亲的位置，并至少延迟60 s结扎脐带；如不能D

3、CC，可用UCM替代，以促进胎盘向胎儿间的血流灌注。（2）使用空氧混合仪控制复苏时的吸入氧浓度，胎龄28周的早产儿以30%氧开始复苏，胎龄2831周的患儿可以使用21%30%氧开始复苏，然后根据右手腕脉搏氧饱和度仪显示的心率及氧饱和度来调高吸入氧浓度。（3）有自主呼吸的早产儿可使用面罩或鼻塞CPAP复苏，压力至少6 cmH2O；对持续呼吸暂停或心动过缓的早产儿使用2025 cmH2O的吸气峰压进行轻柔的SLI。（4）气管插管仅限于对面罩正压通气无反应的患儿，需要气管插管来维持稳定的早产儿应给予肺表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）治疗。（5）胎龄28周的早产儿应在辐射

4、保暖台上使用塑料袋或密闭的包裹材料包裹，以减少低体温的发生；置于辐射保暖台的患儿应在10 min内实现伺服控制，以避免过度加热。二、VLBWI/ELBWI的产前管理VLBWI/ELBWI是一组特殊人群，其肺部发育还处于囊腺期，肺泡刚开始形成，此时离开母体，肺脏基本不能独立维持其功能需求。几乎所有胎龄28周的超早产儿出生时均需要呼吸或循环支持，以帮助其完成胎儿到新生儿的过渡。此时患儿各器官极其脆弱，极易因外部因素造成损伤，甚至最终死亡。因此，对这部分VLBWI/ELBWI的处理应格外细心，除了做好复苏的各项措施外，更应做好分娩前的各项准备工作，即进行积极的产前管理。1. 宫内转运：评估本医疗机构

5、对于VLBWI/ELBWI的救治能力，必要时应将存在早产高危因素的孕妇转运到有早产儿抢救经验的围产医学中心。2. 产前糖皮质激素的应用：孕2223周开始至34周前可能发生早产的孕妇，胎儿娩出后可能存活，故有早产迹象时应给予1个疗程的产前糖皮质激素治疗2，可以降低新生儿病死率（RR=0.55，95%CI：0.430.72；需治疗例数=9），以及早产儿RDS、IVH和NEC的发生风险3。2005年国内23家NICU新生儿RDS诊治现状调查结果显示，目前国内产前糖皮质激素使用率与国外相比尚有较大的差距；胎龄34周可能早产的孕妇仅25%接受产前糖皮质激素治疗，我国东南部地区这一比例为28.7%，中西部

6、仅为18.9%4。在国外，同期数据为80.3%82.3%5，至2011年国外调查显示孕2629周+6发生早产的孕妇，其产前糖皮质激素的使用率达98.6%98.7%6。2016年欧洲早产儿RDS管理指南也明确提出，从有存活可能的孕周到孕34周，有高危因素的孕妇应给予单疗程产前糖皮质激素治疗，第1疗程后12周，孕周仍33周，且仍具有早产高危因素时，可以考虑使用第2疗程产糖前皮质激素治疗2。3. 其他：对于未足月胎膜早破的孕妇，给予适当的抗生素治疗可以降低早产风险，且可能减少新生儿生后PS的使用。建议产前可使用红霉素类抗生素，但应避免使用含克拉维酸类的抗生素，因其可能增加早产儿NEC的发生风险7。对

7、可能早产的孕妇也可考虑短期使用药物延长孕周，以争取时间完成1个疗程产前糖皮质激素治疗和/或将孕妇安全转运到有足够医疗能力的围产医学中心。对有早产病史和宫颈管缩短的孕妇，孕酮的使用可以推迟早产的发生并降低围产期病死率，可能发生早产的孕妇适当使用硫酸镁可能降低早产儿生后脑性瘫痪的发生风险。三、VLBWI/ELBWI的产房管理几乎所有的VLBWI/ELBWI出生时均需帮助才能建立自主呼吸并维持正常的血氧交换，以度过生命的最初阶段。出生时的复苏支持更多的是“稳定”而非单纯的“复苏”，医护人员应始终牢记对其施救的同时，更需有高质量的预后保证，避免医源性损伤。每个分娩现场均需有经验的复苏人员在场，如胎龄2

8、8周，则至少需要有2名以上复苏人员参加，且尽可能进行“温柔”复苏。有研究认为，目前新生儿复苏指南所推荐的方法似乎尚不完全适合VLBWI/ELBWI的复苏。一项研究回顾分析73例超早产儿复苏现场录像，将超早产儿分成胎龄2224、2526和2728周3组，发现胎龄越小，需要复苏干预的措施越多，病死率（P0.05）和严重IVH发生率（P0.03）也越高。目前推荐的常规复苏方法对生存边缘的早产儿不能及时改善肺通气，而SLI和DCC可能是超早产儿复苏的有效措施8。1. DCC和UCM：由于VLBWI/ELBWI绝大部分需要在出生时给予复苏支持，传统的新生儿复苏方法是生后立即断脐，迅速将新生儿放置在辐射保

9、暖台上进行复苏处理。近年研究显示，胎儿到新生儿阶段的过渡，循环系统经历了重要的改变，包括肺部血流量的增加（肺血流量的增加是由于肺部开始通气，肺泡的气体交换增加了通气血流比），肺血管开放，肺循环替代了脐静脉/胎盘循环，肺静脉回流的血量作为左心前负荷的“源动力”，这些改变均由肺部通气激活9。故如在肺通气开始之前即钳夹脐带，导致肺循环尚未建立，而脐静脉/胎盘循环已中断，进而引起新生儿循环血量不足，并导致心血管不良结局。2010年以后颁布的新生儿复苏指南均指出，对于不需要立即复苏的足月儿和早产儿，DCC是合理的1。由于早产儿特别是出生时无自主呼吸的早产儿，如生后立即结扎脐带，约有30%50%的血容量留

10、在胎盘和脐带血管内，过早结扎脐带将使早产儿循环血量不足。因此，临床上常见这部分早产儿因低血压或器官低灌注而需要反复输血，使用血制品或血管活性药物。因此，恰恰是这部分出生时需“复苏”支持的VLBWI/ELBWI，更需要DCC或UCM，以使存留在胎盘或脐带中的血液进入血循环，增加血容量，从而减少生后循环系统的波动。但DCC又可能带来复苏的延迟，使缺氧时间延长。因此，2015年美国新生儿复苏指南指出，没有充分证据认为应对出生时需要复苏的新生儿施行DCC，是否需要DCC尚有争论，鼓励进行更多的随机对照试验以提供证据。2015年美国新生儿复苏指南发表后，有较多关于VLBWI/ELBWI接受DCC或UCM

11、的报道。国外一项研究将胎龄2227周的超早产儿随机分为DCC组（17例，延迟3045 s结扎脐带）和生后立即断脐组（20例，生后510 s内结扎脐带），结果显示DCC组超早产儿入NICU时体温较高（36.3 与35.7 ，P=0.04），入NICU后24 h内血压较高（P0.05），需要治疗的低血压发生率降低（12%与45%，P0.05），生后28 d内输血治疗次数较少（2.82.2）与（4.13.9）次，P=0.0410。回顾性研究也显示，DCC可减少早产儿对输血的需要，增加血红蛋白含量和红细胞压积，降低IVH和NEC的发生风险，且未增加其他母婴风险11。2015年国际复苏联络委员会的系统回

12、顾也确认，DCC可以减少早产儿对输血的需要，降低NEC以及任何级别IVH的发生风险。但目前尚缺乏DCC可以降低病死率或严重IVH（34级）发生率的证据。由于DCC可能导致出生时复苏开始时间的推迟，且在剖宫产的早产儿不易完成，因此有研究提出可用UCM作为DCC的替代。UCM可以在20 s内完成，方法是操作者在胎儿娩出后用一只手的拇指和食指在靠近胎盘端捏紧脐带，另一只手的拇指和食指顺着脐带将血液向婴儿方向挤压，时间约2 s；然后松开胎盘端手指12 s，让胎盘中的血液再次充盈脐带血管；重复1次挤压过程，反复34次，然后断脐。有研究显示，重复挤压4次，进入婴儿循环中的血量可达到DCC 30 s的同样效

13、果，且实施UCM的早产儿用氧和需要机械通气的时间缩短12。一项随机对照研究纳入154例剖宫产的平均胎龄28周+2的早产儿，分别给予UCM（脐带挤压4次）或DCC（延迟结扎4560 s），结果显示UCM较DCC的早产儿在生后12 h内有较高的上腔静脉回流和右心室输出量，生后15 h内血压升高较理想，24 h内尿量更多，且血红蛋白含量较高13。因此认为，UCM对剖宫产分娩的VLBWI/ELBWI较DCC能更好地改善血容量。另外，一项mata分析纳入了近年来的5项有关UCM的研究，结果显示UCM较DCC或常规结扎脐带可以显著减少纠正胎龄36周时的用氧需求（RR=0.42，95%CI：0.210.83

14、）及所有等级的IVH的发生风险（RR=0.62，95%CI：0.410.93），但对早产儿院内死亡的影响差异无统计学意义（RR=0.75，95%CI：0.351.64）14。故出生时UCM较DCC或常规结扎脐带对VLBWI/ELBWI有较好的效果和安全性。关于UCM与DCC对VLBWI/ELBWI远期神经发育结果的影响，一项随机对照试验纳入58例VLBWI/ELBWI，使用Bayley婴幼儿生长发育量表评估UCM与DCC对VLBWI/ELBWI在2和3.5岁时的认知、运动和语言发育情况的影响，结果显示2组总体评分差异无统计学意义，且均未显示任何神经发育的副作用；但UCM组中女孩在3.5岁时有较

15、高的语言和运动发育评分15。鉴于UCM实施耗时更短，操作更方便，对复苏影响较少，且生后对循环的改善作用较好，对神经发育的远期预后无不良影响，因此更倾向于推荐UCM15。2.产房复苏时的用氧管理：一般足月儿复苏时用空气比用氧气复苏可降低病死率，但早产儿用高浓度氧复苏可能增加氧自由基损害。2015年新生儿复苏指南指出，胎龄35周的早产儿开始复苏时，建议给予低浓度氧（21%30%），不推荐高浓度氧（65%或更高），尽量保证其血氧饱和度接近健康足月儿的正常值范围；即生后1 min时右上肢血氧饱和度维持在0.600.65，5 min时维持在0.800.85，10 min时维持在0.850.951。研究显

16、示，早产儿开始用30%或90%的氧气进行复苏，10 min时可同样达到脉搏血氧饱和度0.85的目标氧饱和度，但与最初使用90%的氧进行复苏相比，开始使用30%的氧进行复苏的早产儿住院期间吸氧天数、呼吸机及非侵入性通气时间减少，BPD发生风险降低，且血中氧化应激的标记物下降16。早产儿开始用21%30%的氧复苏是合适的，并根据血氧饱和度情况逐渐上调或下调复苏用氧浓度，比开始即用较高浓度氧然后下调吸氧浓度造成的氧损伤要少。与关注用氧浓度同样重要的是，在复苏过程或NICU的救治过程中，避免血氧饱和度的波动也同样重要，需要特别关注。复苏时如未达到目标氧饱和度，应以每分钟10%的速度提高吸氧浓度，直至达

17、到目标氧饱和度；不可快速增加吸氧浓度，以避免血氧饱和度波动。虽然2015年新生儿复苏指南推荐早产儿开始使用21%30%的氧进行复苏，但对于胎龄28周的VLBWI/ELBWI，10 min时达到目标氧饱和度常常需要30%40%的氧浓度1；且VLBWI/ELBWI使用空气复苏有增加死亡风险的趋势17。因此，2016年欧洲早产儿RDS管理指南建议使用空氧混合仪控制吸氧浓度；胎龄28周者以30%的氧开始复苏，胎龄2831周者使用21%30%的氧开始复苏，然后根据血氧饱和度监测结果调整氧浓度2。在我国，部分基层医院没有配备空氧混合仪，复苏时只能用新生儿复苏囊，因此中国新生儿复苏指南建议，早产儿开始给21

18、%40%的氧进行复苏。故对于VLBWI/ELBWI可以考虑使用30%40%的氧进行最初的复苏18。对于VLBWI/ELBWI的产房复苏，为了在复苏期间预防氧毒性的发生，建议在复苏期间使用脉搏氧饱和度仪，脉氧探头放置在右手腕；始终保持经皮血氧饱和度在目标氧饱和度范围内，开始使用30%40%的氧，然后根据氧饱和度适当调整，如果需要则以每分钟10%的速度提高吸氧浓度，避免血氧饱和度的波动。3.产房中的体温管理：复苏时或复苏后应特别注意环境温度的保持，在VLBWI/ELBWI复苏过程及转运过程中，应注意体温和体位的保持，避免可能造成的后续影响。世界卫生组织定义（1997年）新生儿体温36.036.4

19、为轻度低体温，32.035.9 为中度低体温，32为重度低体温。低体温不但可能引起代谢率增加、酸碱平衡紊乱、呼吸问题如RDS、喂养困难、水肿、低血糖及出血倾向等，在VLBWI/ELBWI还易引起肺出血及颅内出血等，且早产儿病死率显著增加。回顾性分析显示，校正已知的其他相关危险因素后，入院时低体温是胎龄26周的超早产儿死亡的一个独立危险因素19。低体温与死亡有独立关联，入院体温从36.5 每降低1 ，病死率增加28%（OR=1.28，95%CI：1.161.42），晚发型败血症的发生率增加11%（OR=1.11，95%CI：1.021.20），且中、重度低体温与34级IVH相关；胎龄2728周死

20、亡早产儿中有73%入院时体温36 ，而幸存者中仅59%入院时体温36 20。2015年美国新生儿复苏指南推荐，非窒息新生儿的体温应维持在36.537.5 ，且应避免高温，防止引发呼吸抑制1。出生时低体温是可防可控的，但由于早产儿产热不足，较易散热，且大部分早产儿出生时需要复苏等，低体温的发生率仍然较高。近年来医护人员已经逐渐重视早产儿低体温，并采取了很多措施。但对11个欧洲国家5 697例胎龄32周的早产儿的调查显示，低体温发生率仍高达53.4%，有12.9%的早产儿入NICU时的体温低于35.5 21。胎龄小、出生体重低以及出生时Apgar评分低常与早产儿低体温相关；孕母妊娠期高血压、剖宫产

21、也与新生儿低体温相关，而阴道分娩、胎膜早破和产前糖皮质激素的应用可以减少早产儿出生时低体温的发生。世界卫生组织推荐，产房、手术室的室温应维持在2528 ，不低于25 。产房、手术室中保温措施还包括早产儿娩出后即置于预热的辐射保暖台上，采用伺服模式加温，设置伺服肤温在36.537.5 ；对于VLBWI/ELBWI，还可加用热垫、预热的毛巾/毯子等。2016年欧洲早产儿RDS管理指南建议，胎龄28周的患儿应在辐射保暖台上使用塑料袋或密闭的包裹材料，以减少低体温的发生；早产儿生后无需擦干，应直接用塑料袋包裹或塑料薄膜覆盖包裹，包括戴棉绒帽子以减少头部散热；复苏完成后转运至NICU的过程中也需注意保温

22、，可使用转运暖箱或预热毯子包裹，尽可能减少转运途中体温下降；如需人工通气支持，注意气体的加温和加湿；注意监测体温变化，每10分钟测量体温1次，避免体温过低或过高（37.5 ）2。4. SLI：胎儿在宫内经胎盘获得氧气，生后需通过肺部进行气体交换以获得氧气，2者在生理机制上具有巨大差异。胎儿肺部和气管内充满肺液，肺泡表面张力较高；生后的第1次呼吸需克服很高的肺泡表面张力，且需清除气道和肺泡内液体。有研究显示，足月儿第1次呼吸需达到6080 cmH2O的吸气负压，才能克服气道阻力和肺泡表面张力，清除肺液并将肺泡打开，建立肺部的气体交换，晚期早产儿或足月儿表现为生后第1声啼哭22。而VLBWI/EL

23、BWI由于发育极不成熟，其呼吸的努力不足以产生第1次呼吸所需压力，因此无法扩张肺泡和清除肺液以完成有效的气体交换。因此，几乎所有的VLBWI/ELBWI在出生时均需给予呼吸支持以维持生后的气体交换。新生儿通过最初几次通气，肺液逐渐被吸入空气所代替，肺泡保持一定的开放，即使在呼气末仍保持了一定的肺泡气体，肺泡的功能残气量逐渐建立并保持稳定。给予早产儿SLI，即通过最初给予一个恒定的正压并持续较长时间（1520 s），使肺泡内液体更快地清除；部分表面张力较高的肺泡，由于持续给予的正压而由闭陷状态更快地打开，可能对维持功能残气量有较好的作用。动物实验也认为，SLI在生后肺泡由充满肺液向充气过渡期间建

24、立功能残气量是有益的23。一项随机对照试验纳入112例早产儿，生后分别给予SLI（30 cmH2O，持续15s）和新生儿复苏囊（最大压力40 cmH2O，频率4060 次/ min）进行通气，结果显示SLI组有较高的复苏成功率（75.4%与54.5%，P=0.017）和较低的产房插管率（5.3%与23.6%，P=0.005），而气漏发生率（7%与11%，P=0.3）和生存者中BPD发生率（2%与11%，P=0.09）尽管有下降，但差异无统计学意义24。另一项研究纳入了207例超早产儿进行随机对照试验，结果显示SLI减少了72 h内气管插管率，减少了1 剂的PS需求，缩短了机械通气时间，降低了纠

25、正胎龄36周时BPD的发生率25。一项随机对照试验纳入291例VLBWI/ELBWI，同样显示SLI可以显著降低生后72 h内需机械通气的风险（OR=0.57，95%CI：0.330.96），因此认为产房使用SLI可改善早产儿短期呼吸预后，且无明显的副作用26。早产儿生后进行SLI可使心率恢复较快，且脑组织氧饱和度上升较快27-28。动物实验显示，SLI不会对循环系统造成负面影响，反而可使脑氧的供应更稳定23。但对于早产儿使用SLI，目前仍处于临床研究阶段，需要更多的高质量研究支持1。目前应用SLI最适当的压力和时间尚没有充分资料。2016年欧洲早产儿RDS管理指南推荐，对持续呼吸暂停或心动过

26、缓的早产儿，可使用2025 cmH2O的吸气峰压进行轻柔肺膨胀（5 s）2。通过对不同胎龄早产兔的研究发现，不同成熟度的肺，SLI时需要的压力和时间不同，要达到一定的肺容积，越不成熟的早产兔越需要更高的SLI起始压力和较长的时间29。SLI可以由面罩非侵入性通气给予，适用于有自主呼吸的早产儿；也可经气管插管给予，适用于无自主呼吸的早产儿。有研究显示，当采用快速通气（方波通气）时，吸气峰压需升至30 cmH2O才能保持肺泡开放；而当慢速通气时，仅需17 cmH2O即可保持肺泡开放状态，并在随后的呼吸中同样能保持一定的功能残气量30。利用羊羔的动物实验显示，利用PEEP递增法，即开始通气时设定PE

27、EP为6 cmH2O，每10次通气后将PEEP上调2 cmH2O，逐渐递增直至达到20 cmH2O，然后逐渐下调至8 cmH2O，比直接用40 cmH2O、持续20 s的氧合效果更好，且肺泡损伤更小31。对于VLBWI/ELBWI复苏时进行SLI后，需常规应用一定的PEEP维持扩张的肺泡持续开放。5. 产房中PEEP/CPAP和PS的应用：虽然几乎所有超早产儿在出生时均需要呼吸支持，但并非均需常规气管插管给予正压通气，气管插管仅限于面罩正压通气无效的早产儿。给予早产儿正压通气时建议应用56 cmH2O PEEP，对于早产儿的复苏建议使用T组合复苏器；如使用自动充气式气囊/新生儿复苏囊应加装PE

28、EP装置。实施正压通气时，过高的潮气量或功能残气量不足均可导致肺损伤。动物实验显示，生后最初数次过大的通气（潮气量30 ml/kg）即可产生肺损伤甚至气胸；同样，低PEEP的通气也可能加重肺损伤，适当的PEEP对维持早产羊羔PS的功能有益。胎龄越小，在高容量易损区和低容量易损区之间的正常肺容量区越狭小，因此早产儿更容易因不当的人工通气而发生肺损伤32。对于有自主呼吸的VLBWI/ELBWI，早期使用鼻塞CPAP可以降低气管插管和使用PS的患儿数量；生后立即使用CPAP，比生后立即气管插管人工通气似乎更安全，其死亡或BPD发生风险有下降趋势2。早产儿尤其是VLBWI/ELBWI，肺发育极不成熟，

29、肺组织处于囊腺期，PS产生不足甚至缺乏，即使通过最初的呼吸支持将肺泡扩张，亦不能维持肺泡持续开放状态。因此，对于VLBWI/ELBWI生后是否立即插管并预防性应用PS，还是生后即给予鼻塞CPAP然后根据胎龄和用氧需求考虑插管和PS应用，近年来尚有争论。2013年欧洲早产儿RDS管理指南推荐早产儿生后气管插管给予PS然后拔管改用CPAP33。2016年改为对于胎龄30周的早产儿，如出生时无需插管，则给予鼻塞CPAP，然后选择性给予PS；如母亲产前未使用糖皮质激素或需要气管插管复苏的早产儿，考虑在产房内使用PS2。而2014年美国儿科学会则推荐，生后立即给予CPAP，然后选择性给予PS治疗34。6. 避免复苏过程中或复苏后的相关损伤：VLBWI/ELBWI虽然复苏成功，但随后可能出现IVH或脑室周围白质软化，并常导致严重不良预后；早产儿视网膜病和BPD的预防也应该从VLBWI/ELBWI的产房复苏开始。有报道显示，90%的IVH发生在生后最初72 h内，95%发生在最初5 d内，98